急性白血病定義與分型

急性白血病定義與分型第1頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義急性白血病(acuteleukemiaAL)是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤各種器官和組織，抑制正常造血。臨床表現(xiàn)主要為貧血、出血、感染、肝、脾和淋巴結(jié)腫大等。第2頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、分型

1976年，F(xiàn)AB分型。

1986年，MIC分型。2001年，WHO分型。第3頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月FAB分型（…≥30%，而WHO≥20%）M0急性髓細(xì)胞性白血病微分化型；M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型；M2分兩型，M2a原始粒細(xì)胞白血病部分分化型、

M2b以異常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主；M3顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病，

又分為兩型，即M3a(粗顆粒型)、M3b(細(xì)顆粒型）；M4粒-單核細(xì)胞白血病，此型白血病骨髓中及外周血中有粒系及單核細(xì)胞系兩種細(xì)胞均增生；M4E0M5單核細(xì)胞白血??；根據(jù)分化程度，又分為M5a(未分化型)、

M5b(部分分化型)M6紅白血病M7急性巨核細(xì)胞白血病

L1、L2、L3第4頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

ALL共3型分型特點L1原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主。POX-，PAS塊狀+L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑＞12μm）為主。組化同上。L3原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。組化同上。第5頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月MIC分型1986：M：Morphology（形態(tài)學(xué)）FAB為基礎(chǔ)I：Immunology（免疫學(xué)）流式細(xì)胞術(shù)C：Cytogenetics（細(xì)胞遺傳學(xué)）染色體分析第6頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月系列相關(guān)分化抗原

T細(xì)胞：CD2、CD3、CD7B細(xì)胞：CD10、CD19、CD22

粒細(xì)胞：CD13、CD33

單核細(xì)胞：CD14

造血干/祖細(xì)胞CD34

紅細(xì)胞：抗血型糖蛋白巨核細(xì)胞：CD41、CD42、CD61第7頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月ANLL免疫標(biāo)記

亞型免疫標(biāo)記M0CD34M1CD34,33,13M2CD33，15，13M3CD33,13(HLA-Dr-）M4CD33,15,14,13M5CD33,15,14,13M6CD33,血型糖蛋白M7CD33,41,42,61第8頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月ALL免疫表型

亞型免疫標(biāo)記早期B型CD19+，

CD10-普通型CD19+，

CD10+前B細(xì)胞型CD19+，CD10+，CyIg+B細(xì)胞型CD19+，CD10+/-，CyIg+，SmIg+前T細(xì)胞型CD7+，

CD2-T細(xì)胞型CD7+，

CD2+第9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL，1998）分值B系T系髓系2CD79aCD3MPOCyCD22TCR-αβCyIgMTCR-γδ1CD19CD2CD117CD20CD5CD13CD10CD8CD33CD10CD650.5CD14CD24CD7CD15CD1aCD64第10頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)積分系統(tǒng)，AL又分為：⑴急性未分化型白血病AUL；⑵急性混合細(xì)胞白血??；⑶伴髓系抗原表達(dá)的ALL，和伴淋巴系抗原表達(dá)的ANLL，第11頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO分型2001年基礎(chǔ)：MICM分型形態(tài)學(xué)（morphology）免疫學(xué)(immunology)細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)分子生物學(xué)（molecularbiology）第12頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月WHOALL分類1B祖細(xì)胞ALL：L1L21.1t(9;22)(q34;q11)BCR/ABL1.2t(4;11)(q21;q23)AF4/MLL1.3t(1;19)(q23;p13)E2A/PBX11.4t(12;21)(p12;q22)ETV/CBF-α第15頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2T祖細(xì)胞ALL:L1L2t(11;14)(p13;q11)RBTN1/TCRA/Dt(10;14)(q22;q11)HOX11/TCRA/Dt(8;14)(q24;q11)MYC/TCRA/D

WHOALL分類第16頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月3伯基特細(xì)胞白血病:B，L3為主

t(8;14)(q24;q32)MYC/IGHL3t(2;8)(p12;q24)IGK/MYCt(8;22)(q24;q11)MYC/IGL

WHOALL分類第17頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月三、急性白血病臨床表現(xiàn)

起病急緩不一。一、正常造血受抑表現(xiàn)：㈠貧血（RBC減少）乏力、蒼白、頭痛、耳鳴等。㈡發(fā)熱（正常WBC減少免疫力下降）感染性；白血病本身發(fā)熱：腫瘤性。㈢出血：（PLT減少、凝血異常、感染、淤滯、浸潤）

皮膚、粘膜出血，月經(jīng)過多，顱內(nèi)出血，DIC等。第18頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月二、增殖浸潤的表現(xiàn)㈠淋巴結(jié)和肝脾腫大：

50%ALL有淋巴結(jié)腫大；多數(shù)T-ALL有縱隔淋巴結(jié)腫大。

【臨床表現(xiàn)】第19頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端壓痛是最主要的臨床體征。關(guān)節(jié)及骨骼疼痛，兒童多見。㈢眼部突眼，綠色瘤，見于急粒。㈣口腔和皮膚：齒齦腫脹，多見于ANLL-M4和M5。皮膚斑丘疹、結(jié)節(jié)。

第20頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月㈤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)：（血腦屏障）腦膜浸潤或腦實質(zhì)局部浸潤或顱神經(jīng)直接浸潤的表現(xiàn)，如頭痛、頭暈，嘔吐、頸強直、昏迷。ALL多見。㈥睪丸：白血病細(xì)胞浸潤，單側(cè)無痛性腫大，多見于ALL。其他器官，如肺、心、消化道、泌尿系統(tǒng)等，并不一定有表現(xiàn)。第21頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）、血象：大多白細(xì)胞增多，＞10×109/L。白細(xì)胞不增多白血病WBC<1.0X109/L。

血涂片可見原、幼細(xì)胞。不同程度正細(xì)胞性貧血，血小板減少。

四、急性白血病實驗室和其它檢查結(jié)果情況第23頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）、骨髓象

1、骨髓增生多呈活躍到極度活躍，少數(shù)增生低下稱為低增生性急性白血病。

2、白血病性原始細(xì)胞占NEC的30%以上，中間階段細(xì)胞缺如，成熟細(xì)胞減少呈裂孔現(xiàn)象。

3、正常骨髓成分受抑制。

4、ANLL可見Auer小體。

ANC：全部骨髓有核細(xì)胞計數(shù)；NEC：非幼紅細(xì)胞計數(shù)。

第24頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1：1

1：10增生極度活躍

增生明顯活躍第25頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞

1：20

1：50增生活躍增生減低

第26頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞

1：300

增生極度減低

第27頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月正常骨髓象

AML骨髓象

正常和白血病骨髓涂片所見第28頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）、細(xì)胞化學(xué)

急淋白血病急粒白血病急性單核白血病POX(-)差(-)~(+)好(+)~(+++)(-)~(+)PAS(+)成塊或顆粒狀(-)或(+)，彌漫性淡紅色(-)或(+)，彌漫性淡紅色或顆粒狀NSE(-)(-)~(+)，NaF抑制不敏感(+)能被NaF抑制NAP增加減少或(-)正?；蛟黾拥?9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月正常骨髓（四）、免疫學(xué)檢查（流式細(xì)胞儀）第30頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月AML-M3第31頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）、染色體和基因檢測第32頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月白血病常見的染色體和基因特異改變類型染色體改變基因改變M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)t(11;17)(q23;q21)PML/RARα,PLZF/RARα.M4Eoinv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)CBFβ/MYH11CBFβ/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)MYC與IgH并存ALL(5-20%)t(9;22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/abl第33頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月一、根據(jù)急性白血病的臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象的改變，大部分病例可作出AL診斷。

二、確定白血病類型以便選擇適當(dāng)治療方案。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)或免疫學(xué)、染色體等技術(shù)，對AL作出分型診斷。對少數(shù)難以識別者，須采用分子生物學(xué)或電鏡檢查綜合分析。四、急性白血病診斷

第34頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診斷：⑴有白血病細(xì)胞浸潤和顱內(nèi)壓升高之癥狀和體征者。⑵腦脊液改變：①壓力＞0.02Kpa(200mm水柱)或＞60滴／分；②白細(xì)胞＞0.01×109／L；③涂片見到白血病細(xì)胞；④蛋白＞450mg/L。⑶排除其他原因造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液的類似改變。第35頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月一、MDS-RAEB和MDS-RAEB-T：

病態(tài)造血，骨髓原始細(xì)胞＜30％，活檢見ALIP等。二、某些感染引起的白細(xì)胞異常：

傳單，病毒感染等，血中可出現(xiàn)異淋，但骨髓骨髓原始幼稚細(xì)胞不增多。三、粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期：

有明確病因，短期內(nèi)骨髓恢復(fù)正常。四、巨幼細(xì)胞性貧血：

原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS-。五、急性白血病鑒別診斷第36頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月一、一般治療二、抗白血病治療原則、策略

ALLANLLM3七、急性白血病治療第37頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）、一般治療㈠緊急處理高白細(xì)胞血癥：白細(xì)胞單采、化療藥物（ALL用地塞米松、AML用羥基脲）、同時水化、堿化尿液等。㈡防治感染：層流病床，病原學(xué)培養(yǎng)，抗感染藥，粒（單）細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF、G-CSF)。㈢成分輸血支持：紅細(xì)胞、單采血小板；濾器、照射。第38頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月㈣防治高尿酸血癥：高白多見，別嘌醇，水化（每小時尿量＞150ml/m2），堿化尿液。㈤維持營養(yǎng)：飲食宣教，水、電解質(zhì)平衡，必要時靜脈營養(yǎng)。第39頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）、抗白血病治療基本原則：

早期、聯(lián)合、足量、間歇、個體化、注意髓外白血病。第40頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合化療藥物組合條件：作用細(xì)胞周期不同階段藥物有協(xié)同作用毒性作用不重疊第41頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月治療策略分兩個階段：

1、誘導(dǎo)緩解治療

2、緩解后治療(鞏固、強化、維持治療和造血干細(xì)胞移植)。第42頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月1、誘導(dǎo)緩解治療的目的：通過化療，盡快獲得完全緩解(CR）。

CR標(biāo)準(zhǔn):白血病癥狀、體征消失；血常規(guī)中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，分類無白血病細(xì)胞；骨髓原始細(xì)胞<5%。達(dá)到CR的時間對生存長短至關(guān)重要。第43頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2、緩解后治療的目的：根除殘留白血病細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)，爭取長期無病生存和治愈。

當(dāng)體內(nèi)白血病數(shù)量：

1012108～9104～5102↓臨床表現(xiàn)CR鞏固、強化帶瘤生存第44頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月1.誘導(dǎo)緩解治療：

VP、VDP、VLDP、大劑量甲胺喋呤（HDMTX）、HyperCVAD等方案。

VDLP：長春新堿VCR、柔紅霉素DNR、

L-門冬酰胺酶L-ASP、強的松Pred。

CR率75%~92%。ALL化療第45頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月主要藥物不良反應(yīng)：VCR：末梢神經(jīng)炎、便秘；DNR：心臟毒性；L-ASP：肝損、胰腺炎、凝血因子減少、過敏；Pred：高血壓、高血糖、柯興、骨質(zhì)疏松、潰瘍、抵抗力下降；HDMTX：粘膜炎、肝腎損害；處理：水化堿化、亞葉酸鈣解救；CTX：出血性膀胱炎。ALL化療第46頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月ALL化療

對預(yù)后差的年輕患者，選擇較強烈的化療方案，CR后行造血干細(xì)胞移植。對預(yù)后較佳的或高齡患者，降低化療強度。

成人ALL的不良預(yù)后因素年齡大于35歲發(fā)病時WBC數(shù):B＞30×109/L，T＞100×109/L細(xì)胞遺傳學(xué)：t（9；22），t（4；11）,8三體髓外病灶CR時間大于4～6周第47頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2.緩解后治療：3年。

鞏固／早期強化治療：6～8療程，可用原誘導(dǎo)方案、EA、AA、MA方案、中或HDMTX、中或HDAra-C交替。

維持治療：6-MP和MTX交替使用。

ALL化療第48頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CNSL防治：大劑量阿糖胞苷（HDAra-C）或HDMTX、鞘內(nèi)給藥、頭顱照射。造血干細(xì)胞移植（HSCT）。適應(yīng)證：⑴復(fù)發(fā)難治性ALL；⑵ALL-CR2；⑶高危ALL-CR1。ALL化療第49頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月鞘內(nèi)注射Intrathecalchemotherapy頭顱照射Cranialirradiation第50頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月ANLL化療

30%~50%的患者可望治愈。AML-M3治愈率70%。

ANLL危險分層低危：t(15;17)，t(8;21)，inv16；中危：正常核型，除外低、高危的其他單個核型異常；高危：5q-/del5，7q-/del7，9or11號染色體異常，3個或更多核型異常。

第51頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月ANLL化療1.誘導(dǎo)緩解治療：

DA方案:DNR45mg／(m2．d)，dl—3Ara-C100mg／(m2．d)，dl—7

其CR率可達(dá)50％～75％。該方案基礎(chǔ)上：

IA、MA、EA、HA（Ara-C的劑量可標(biāo)準(zhǔn)劑量或大劑量）。第52頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月ANLL化療2.緩解后治