2023胃食管癌精準治療ASCO指南解讀(全文)

2023胃食管癌精準治療ASCO指南解讀（全文）胃食管癌，是全球最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，包括胃癌、食管癌以及胃食管交界處(GEJ)癌。據(jù)統(tǒng)計，2020年新增胃癌病例超過100萬，并有約76.9萬人死于胃癌。與世界其他地區(qū)相比，東亞人的胃癌發(fā)病率更高，增長更快。其中，中國是食管癌多發(fā)的國家，患者數(shù)量和因食管癌去世的人數(shù)均接近全球總數(shù)的一半。近年來，免疫、靶向治療為晚期胃食管癌患者敞開大門，治療效果明顯提升。但目前尚未有明確的指南推薦免疫療法或靶向療法聯(lián)合化療可作為晚2023胃食管癌精準治療ASCO指南解讀（全文）胃食管癌，是全球最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，包括胃癌、食管癌以及胃食管交界處(GEJ)癌。據(jù)統(tǒng)計，2020年新增胃癌病例超過100萬，并有約76.9萬人死于胃癌。與世界其他地區(qū)相比，東亞人的胃癌發(fā)病率更高，增長更快。其中，中國是食管癌多發(fā)的國家，患者數(shù)量和因食管癌去世的人數(shù)均接近全球總數(shù)的一半。近年來，免疫、靶向治療為晚期胃食管癌患者敞開大門，治療效果明顯提升。但目前尚未有明確的指南推薦免疫療法或靶向療法聯(lián)合化療可作為晚期胃食管的一線治療，明確免疫療法或靶向療法，在晚期胃食管的二線或三線治療中扮演的角色。近日，美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南委員專家小組，檢索2010年1月日至2023年3月4日期間進行的II期或III期多中心隨機對照試驗并進行了系列綜述，并對其中最新的研究進行了系統(tǒng)回顧，最終分析18項2014-2022年發(fā)表的隨機對照試驗。將結論整理成晚期胃食管癌的免疫療法和靶向療法指南在JournalofClinicalOncology期刊在線發(fā)表。該指南為晚期胃食管癌患者制定了免疫及靶向治療的建議。一線治療，5個精準治療方案供參考許多食管癌患者在確診時已是局部晚期或存在遠處轉移。但隨著醫(yī)學技術的不斷進步，食管癌的5年生存率近年來已經(jīng)有了極大的提升，這都得益于免疫及靶向治療藥物的臨床使用。不過免疫療法和靶向療法藥物眾多，在臨床上如何選用，成了臨床醫(yī)生面臨的難題。在本指南中，ASCO推薦5條一線治療方案，分別應用于各種分類分級的期胃食管癌患者。推薦1.1：HER2陰性且PD-L1CPS≥5的胃腺癌患者推薦一線治療應用納武利尤單抗聯(lián)合氟嘧啶類和鉑類為基礎的化療（類型：一線治療，5個精準治療方案供參考許多食管癌患者在確診時已是局部晚期或存在遠處轉移。但隨著醫(yī)學技術的不斷進步，食管癌的5年生存率近年來已經(jīng)有了極大的提升，這都得益于免疫及靶向治療藥物的臨床使用。不過免疫療法和靶向療法藥物眾多，在臨床上如何選用，成了臨床醫(yī)生面臨的難題。在本指南中，ASCO推薦5條一線治療方案，分別應用于各種分類分級的期胃食管癌患者。推薦1.1：HER2陰性且PD-L1CPS≥5的胃腺癌患者推薦一線治療應用納武利尤單抗聯(lián)合氟嘧啶類和鉑類為基礎的化療（類型：基于證據(jù)；利大于弊；證據(jù)質量：中等；推薦強度：強）。但如果是HER2陰性且PD-L1CPS1-5的胃腺癌患者，可視情況而定，考慮應用納武利尤單抗聯(lián)合氟嘧啶類和鉑類為基礎的化療作為一線治療；HER2陰性且PD-L1CPS0的胃腺癌患者，推薦氟嘧啶類和鉑類為基礎的化療作為一線治療，無需加用納武利尤單抗。推薦1.2：HER2陰性的食管或胃食管交界處腺癌患者推薦一線治療應用納武利尤單抗（PD-L1CPS≥5）或者帕博利珠單抗（對于PD-L1CPS≥10）聯(lián)合氟嘧啶類和鉑類為基礎的化療（類型：基于證據(jù)；利大于弊；證據(jù)質量：低；推薦強度：強）。但如果HER2陰性的食管或胃食管交界處腺癌患者，可視情況而定，或可推薦應用納武利尤單抗（對于PD-L1CPS1-5者）或者帕博利珠單抗（對于PD-L1CPS1-10者）聯(lián)合氟嘧啶類和鉑類為基礎的化療作為一線治療。對于HER2陰性且PD-L1CPS0或PD-L1TPS0%的胃腺癌患者，推薦氟嘧啶類和鉑類為基礎的化療作為一線治療，無需加用PD-1抑制劑。推薦但如果HER2陰性的食管或胃食管交界處腺癌患者，可視情況而定，或可推薦應用納武利尤單抗（對于PD-L1CPS1-5者）或者帕博利珠單抗（對于PD-L1CPS1-10者）聯(lián)合氟嘧啶類和鉑類為基礎的化療作為一線治療。對于HER2陰性且PD-L1CPS0或PD-L1TPS0%的胃腺癌患者，推薦氟嘧啶類和鉑類為基礎的化療作為一線治療，無需加用PD-1抑制劑。推薦1.3：HER2陰性且PD-L1CPS≥10的食管鱗狀細胞癌（ESCC）患者推薦帕博利珠單抗聯(lián)合氟嘧啶類和鉑類為基礎的化療（類型：基于證據(jù)；利大于弊；證據(jù)質量：高；推薦強度：強）。推薦1.4：對于HER2陰性且PD-L1TPS≥1的ESCC患者推薦納武利尤單抗聯(lián)合氟嘧啶類和鉑類為基礎的化療，或者納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗（類型：基于證據(jù)；利大于弊；證據(jù)質量：中等；推薦強度：強）。?需要注意的是，在以上推薦中，PD-L1界值是基于所納入研究中提出的亞組分析。所有可能的界值都沒有被評估；因此，最佳的PD-L1界值是未知的。其他幾項研究也顯示了使用PD-1抑制劑的免疫治療聯(lián)合化療相比于安慰劑聯(lián)合化療的療效，但這些治療方案還未獲得FDA批準。推薦1.5：既往未經(jīng)治療的、不可切除或轉移性的HER2陽性胃或胃食管交界處腺癌患者推薦曲妥珠單抗聯(lián)合帕博利珠單抗以及氟嘧啶和奧沙利鉑為基礎的化療（類型：基于證據(jù)；利大于弊；證據(jù)質量：低；推薦強度：強）。二線或三線治療，免疫、靶向藥選擇依據(jù)盡管免疫治療、靶向治療藥物為食管癌患者延長了生存獲益，但在治療一定時間后，多數(shù)患者會產(chǎn)生耐藥，影響療效，二線或三線治療手段則更需更考慮患者治療的安全性與耐藥性。推薦2.1：一線治療后疾病進展的晚期胃食管或胃食管交界處腺癌患者推薦應用雷莫西尤單抗聯(lián)合紫杉醇（類型：基于證據(jù)；利大于弊；證據(jù)質量：中等；推薦強度：強）。雖然不屬于本綜述的范圍，但對于胃或胃食管交界處腺癌患者，二線治療進展后可提供曲氟尿苷替匹嘧啶（Trifluridine/tipiracil）。推薦2.2：對于一線治療后疾病進展的HER2陽性胃或胃食管交界處腺癌患者推薦應用推薦曲妥珠單抗聯(lián)合帕博利珠單抗以及氟嘧啶和奧沙利鉑為基礎的化療（類型：基于證據(jù)；利大于弊；證據(jù)質量：低；推薦強度：強）。二線或三線治療，免疫、靶向藥選擇依據(jù)盡管免疫治療、靶向治療藥物為食管癌患者延長了生存獲益，但在治療一定時間后，多數(shù)患者會產(chǎn)生耐藥，影響療效，二線或三線治療手段則更需更考慮患者治療的安全性與耐藥性。推薦2.1：一線治療后疾病進展的晚期胃食管或胃食管交界處腺癌患者推薦應用雷莫西尤單抗聯(lián)合紫杉醇（類型：基于證據(jù)；利大于弊；證據(jù)質量：中等；推薦強度：強）。雖然不屬于本綜述的范圍，但對于胃或胃食管交界處腺癌患者，二線治療進展后可提供曲氟尿苷替匹嘧啶（Trifluridine/tipiracil）。推薦2.2：對于一線治療后疾病進展的HER2陽性胃或胃食管交界處腺癌患者推薦應用trastuzumabderuxtecan（T-DXd）（類型：基于證據(jù)；利大于弊；證據(jù)質量：中等；推薦強度：強）。注意，盡管支持這一推薦的關鍵證據(jù)納入了三線治療環(huán)境下接受治療的患者，但這一選擇是美國FDA批準的二線和后線治療選擇?？偨Y近半個世紀以來，胃食管癌標準治療方案都是手術、放療、化療等傳統(tǒng)治療手段，療效有限，晚期生存率僅15%～20%，生存期往往不到1年。不過近年來，免疫治療的問世為食管癌患者帶來了新的治療希望。這使得一二三線治療方案，增加多個選擇。該指南結合了晚期胃食管癌患者免疫治療和靶向治療，隨機對照試驗的最新證據(jù)。這些新研究將有助于滿足不同人群對治療方案的需求。最后，免疫治療和靶向治療在晚期胃食管癌中已經(jīng)看到了療效，但是單藥的療效還是有限的。聯(lián)合可以提高生存率，但是我們應該如何富集患者？總結近半個世紀以來，胃食管癌標準治療方案都是手術、放療、化療等傳統(tǒng)治療手段，療效有限，晚期生存率僅15%～20%，生存期往往不到1年。不過近年來，免疫治療的問世為食管癌患者帶來了新的治療希望。這使得一二三線治療方案，增加多個選擇。該指南結合了晚期胃食管癌患者免疫治療和靶向治療，隨機對照試驗的最新證據(jù)。這些新研究將有助于滿足不同人群對治療方案的需求。最后，免疫治療和靶向治療在晚期胃食管癌中已經(jīng)看到了療效，但是單藥的療效還是有限的。聯(lián)合可以提高生存率，但是我們應該如何富集患者？如何選擇正確的聯(lián)合藥物？何種治療順序更加合理？還需要進一步探索。參考來源：1.ManishA.Shah,etal.ImmunotherapyandTargetedTherapyforAdvancedGastroesophagealCancer:參考來