抗生素分類與運(yùn)用李金虎

抗生素分類與運(yùn)用李金虎第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義抗生素（antibiotics）是由生物體合成的天然小分子物質(zhì)及其衍生物組成的一大類具有能抑制或殺滅微生物能力的化合物，與人工合成抗菌化合物共同組成抗菌藥物（antimicrobial）習(xí)慣稱謂：抗生素=抗菌藥物

第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月二、抗生素分類

按功能和作用范圍：

抗細(xì)菌藥物抗結(jié)核菌藥物抗病毒藥物抗真菌藥物抗寄生蟲藥物第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

鏈霉素類

四環(huán)素類

苯基丙醇類

利福霉素類

惡唑烷酮類

磷霉素

甘氨酰環(huán)素

脂肽類

按化學(xué)結(jié)構(gòu)分

β-內(nèi)酰胺類喹諾酮類磺胺類氨基糖苷類糖肽類林可胺類大環(huán)內(nèi)酯類

第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月主要作用于細(xì)菌細(xì)胞壁β-內(nèi)酰胺類第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月β-內(nèi)酰胺類及常用代表藥青霉素類頭孢菌素類頭霉菌素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑類單環(huán)類碳青霉烯類第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月β-內(nèi)酰胺類作用原理：與青霉素結(jié)合蛋白PBPs結(jié)合，干擾轉(zhuǎn)肽作用，阻斷肽聚糖交鏈的形成，破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性，使細(xì)菌在胞內(nèi)強(qiáng)大的滲透壓下發(fā)生破裂，菌體死亡。第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類青霉素：青霉素G，青霉素V氨基青霉素：阿莫西林，氨芐西林羧基青霉素：羧芐西林，替卡西林脲基青霉素：阿洛西林，美洛西林，哌拉西林耐青霉素酶青霉素：苯唑西林第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素類一代頭孢：頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢匹林二代頭孢：頭孢孟多，頭孢西尼，頭孢呋辛三代頭孢：頭孢哌酮，頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢唑肟四代頭孢：頭孢匹羅，頭孢吡肟第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月作用對于G+菌一代>二代>三代對于G-菌一代<二代<三代四代頭孢對G+、G-菌均有高效第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月其他β-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、厄他培南頭霉菌素類：頭孢西丁單環(huán)類：氨曲南第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑類酶抑制劑：主要針對細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶而發(fā)揮作用，臨床上常用以下三種克拉維酸舒巴坦他唑巴坦第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑類特點(diǎn)：1本身沒有或只有較弱的抗菌活性，與β-內(nèi)酰胺酶不可逆的結(jié)合，抑制β-內(nèi)酰胺酶，增強(qiáng)與其聯(lián)合使用的抗生素的藥效。2對不產(chǎn)酶的細(xì)菌無增強(qiáng)效果第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月常見β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑類廣譜青霉素/酶抑制劑：氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素/酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦、提卡西林/克拉維酸三代頭孢/酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖肽類

原理：與細(xì)胞壁肽聚糖前體甘氨酸五肽結(jié)合形成復(fù)合物，使肽聚糖無法形成側(cè)鏈，從而阻礙細(xì)胞壁合成。代表藥物：萬古霉素，替考拉寧

第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖肽類強(qiáng)大的G+殺菌作用可以用于MRSA毒性大第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類四環(huán)素類氯霉素類第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類

代表藥物：慶大霉素、阿米卡星作用于各種需氧G-桿菌，可用于MRSA

對鏈球菌作用微弱，對腸球菌和厭氧菌不敏感。對于嚴(yán)重感染單獨(dú)使用效果不佳，需聯(lián)合用藥。不良反應(yīng)：耳毒性、腎毒性（兒童，老人）第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內(nèi)酯類

代表藥物：阿奇霉素，羅紅霉素，克拉霉素主要用于G+菌G-球菌和厭氧菌感染不良反應(yīng)較小，輕、中度肝、腎功能不浪者可用應(yīng)用第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月林可霉素類

代表藥物：林可霉素，克林霉素對厭氧菌作用強(qiáng)大，對需氧G+菌也有顯著活性

不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月四環(huán)素類、氯霉素類代表藥物四環(huán)素：四環(huán)素，多西環(huán)素，米洛環(huán)素氯霉素：氯霉素兩類藥物對G+、G-菌具有快速抑菌作用對立克次體、支原體和衣原體也有抑制作用不良反應(yīng)：局部刺激作用，影響骨骼發(fā)育牙齒黃染。第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月作用于細(xì)菌染色體

氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星人工合成廣譜抗菌藥，對G-菌有良好的殺菌作用，對于銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星的作用強(qiáng)不良反應(yīng)大，不常規(guī)用于兒童，不宜用于精神病或癲癇病史者，糖尿病患者慎用。

第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月作用于葉酸途徑

磺胺類：磺胺嘧啶，磺胺甲噁唑

人工合成廣譜抗菌藥，但由于不良反應(yīng)在臨床運(yùn)用中受限。對于流行性腦膜炎、鼠疫等感染疾病療效顯著。

第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月三、運(yùn)用藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)抗生素分為：時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月時(shí)間依賴型抗生素：

β–內(nèi)酰胺類、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類。血清濃度>最低抑菌濃度（T>MIC）持續(xù)時(shí)間超過給藥間期的40%（青霉素）至50%（頭孢菌素類）。通常劑量>MIC4-5倍，增加劑量并不改善療效。第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

濃度依賴型抗生素：氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、甲硝唑。環(huán)丙沙星治療重癥感染可增大劑量0.8–1.2g/d。第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月四、選用抗生素的基本原則1、病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不宜使用抗生素，因此除肯定為細(xì)菌引起或有細(xì)菌繼發(fā)感染外，一般不采用抗生素。2、對病情嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，有條件時(shí)應(yīng)盡早分離出病原菌，并測定藥敏，再根據(jù)藥敏結(jié)果選擇和調(diào)整抗生素。第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月選用抗生素的基本原則3、發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素，除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，盡可能做出病原學(xué)診斷，再根據(jù)疾病情況考慮在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)完成再使用抗生素。

第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月選用抗生素的基本原則4、皮膚、粘膜局部盡量避免應(yīng)用抗生素，因用后易發(fā)生過敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應(yīng)用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時(shí)應(yīng)用抗生素要選擇適合的時(shí)期和合適的劑量。第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月5、嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預(yù)防治療：

（1）風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。

（2）風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素G或其它適當(dāng)?shù)目股?，以防止亞急性?xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）感染灶切除時(shí)，依治病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

（4）戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。(5)結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準(zhǔn)備。

第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

(6)嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染。或按創(chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。

(7)慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限門診）

(8)顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，可預(yù)防感染。

第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月五、聯(lián)合用藥的指征病因未明且病情險(xiǎn)惡的嚴(yán)重感染。如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和敗血癥；單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、產(chǎn)后感染、異物性肺炎及手術(shù)后引起的感染；長期用藥或單用一種抗生素，細(xì)菌易產(chǎn)生抗藥性者，如布氏桿菌病、結(jié)核病、沙門氏菌病、慢性尿路感染等；一般抗生素不易滲入部位的感染，如腦膜炎、骨髓炎等。臨床應(yīng)用時(shí)，一般以二聯(lián)為宜第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月六、抗生素使用時(shí)間一般感染時(shí)，抗生素使用至體溫正常、癥狀消失后72—96小時(shí)，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的療程為6—8周，且易用殺菌劑。治療敗血癥宜用至癥狀消退后2-3周，若為金黃色葡萄球菌引起者，時(shí)間宜更長。溶血性鏈球菌咽喉炎的療程不宜少于10日。傷寒病用抗生素一般為2周。第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防性使用原則抗菌藥物預(yù)防性使用原則.非手術(shù)感染的預(yù)防用藥外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項(xiàng)第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術(shù)感染的預(yù)防用藥1．是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物；應(yīng)有相當(dāng)或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。

2．抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。

3．已明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。

第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術(shù)感染的預(yù)防用藥

4．通常針對一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。

5．一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開始經(jīng)驗(yàn)性治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月外科圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

1．適應(yīng)證：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染(SSl)作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：

(1)Ⅱ類(清潔一污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)；

第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；

(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；

第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

(4)病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。

此外，經(jīng)檢測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種病原菌所致SSI發(fā)病率異常增高時(shí)，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類(污染)切口及Ⅳ類(污穢一感染)切口手術(shù)(如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。第40頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染(SSl)的病原菌、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理使用抗菌藥物。

第41頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

(1)給藥方法：術(shù)前半小時(shí)(通常在麻醉誘導(dǎo)期)使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注(20-30min內(nèi)滴完)，以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度(>MIC90)，如手術(shù)超過4小時(shí)，術(shù)中追加一次(長半衰期抗生素頭孢曲松