新生兒常頻機械通氣

新生兒常頻機械通氣第1頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒常頻機械通氣呼吸機的結(jié)構(gòu)、性能及其作用新生兒呼吸生理特點機械通氣的適應證、禁忌證與應用時機新生兒呼吸機臨床應用技巧新生兒機械通氣的監(jiān)護與管理新生兒機械通氣的撤離新生兒機械通氣的并發(fā)癥及其防治第2頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的結(jié)構(gòu)氣源和動力部分呼吸管路導向閥門加溫濕化裝置氧濃度調(diào)節(jié)同步裝置監(jiān)測裝置第3頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的結(jié)構(gòu)一、氣源和動力部分

氣源：大多以壓縮空氣和氧氣為氣源，有的呼吸機只需氧氣，空氣直接取自大氣。動力和調(diào)控方式：

電控氣動：由壓縮氣體提供正壓，以電路調(diào)控，系目前多數(shù)呼吸機采用的工作方式；

電控電動：由電控活塞泵或空氣壓縮機提供正壓并調(diào)控；

氣控氣動：動力和機械控制均由壓縮氣體完成。第4頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的結(jié)構(gòu)二、呼吸管路是呼吸機主體與病人聯(lián)接的部分。為便于活動，管路要易于彎曲，但又不能曲折阻礙氣流；管路可壓縮容積要小，否則部分潮氣量將在吸氣時消耗在膨脹的管腔內(nèi)；嬰兒用的管路直徑要小于成人；吸、呼管道多以三通接頭與病人氣管插管聯(lián)接，注意聯(lián)接處切忌用細小口徑的管，以免增加阻力。第5頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的結(jié)構(gòu)三、導向閥門導向閥門的作用：在呼吸過程中，保證氣體能按規(guī)定方向流動；閥門種類：機械閥門或電磁閥門，以保證吸氣時呼氣口不漏氣，呼氣時氣體不受阻而自由排出；由于呼吸機連續(xù)使用，每天呼吸閥門動作數(shù)萬次，因此閥門的質(zhì)量要求很高，是呼吸機關鍵部件之一。第6頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的結(jié)構(gòu)四、加溫濕化裝置濕化裝置的作用：提供合乎生理需要的溫暖而潮濕的吸入氣，其溫度近于體溫，相對濕度近于100％。最常用的是加溫濕化器，使氣體通過加溫的水罐而濕化，罐內(nèi)溫度稍高于體溫，吸入氣在氣管入口的溫度受室溫、氣體流速、罐內(nèi)外溫差和管道長度的影響?，F(xiàn)代的濕化器在吸氣口有溫度監(jiān)控裝置，能自動調(diào)節(jié)。第7頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)模式

37°C,44mg/L37°C,44mg/L+3°C-3°C40°C,44mg/L第8頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的結(jié)構(gòu)五、氧濃度調(diào)節(jié)器氧濃度可在21％～100％之間任意調(diào)節(jié)，為此需要氧氣和壓縮空氣為氣源。有些電動呼吸機通過流量表將氧氣定量地加入吸氣氣囊與空氣相混，可根據(jù)每分鐘通氣量和氧流量估算氧濃度。第9頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的結(jié)構(gòu)六、同步裝置呼吸微弱或呼吸停止的患兒應用呼吸機不需要同步裝置，只要保證合適的通氣量即可滿足要求。但在多數(shù)有一定呼吸能力的患兒進行輔助呼吸時，常需要同步裝置。同步裝置的調(diào)控：

通過壓力傳感器通過流量傳感器第10頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的結(jié)構(gòu)七、監(jiān)測裝置

監(jiān)測呼吸機的工作：如壓力(吸氣峰壓、平均氣道壓、呼氣末正壓)、呼吸頻率、氣流量、吸入氧濃度和吸入氣溫度等；監(jiān)測患兒呼吸功能及呼吸力學：如潮氣量、每分鐘通氣量、順應性、氣道阻力等。根據(jù)臨床需要設定各項指標可允許的上、下限；超限報警，大大增加應用呼吸機的安全性。第11頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月工作原理肺泡通氣動力：肺泡和氣道口的壓力差。正常呼吸：吸氣時胸廓擴展，胸腔內(nèi)形成負壓，產(chǎn)生大氣-肺泡壓力差使氣體進入肺泡。呼氣時胸廓復位，因彈性回縮使肺內(nèi)壓超過大氣壓時，肺內(nèi)氣體即被排出。呼吸機：在呼吸道開口以氣體直接施加正壓，超過肺泡壓力產(chǎn)生一個壓力差，氣體便進入肺泡而產(chǎn)生吸氣；釋去壓力，肺泡壓力高于大氣壓，肺泡氣排出體外。第12頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月SLE2000嬰兒呼吸機活瓣系統(tǒng)工作原理圖第14頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸機的作用呼吸機的治療作用呼吸機對機體的影響機械通氣與肺損傷第15頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的治療作用改善通氣：為呼吸機最基本的作用。改善換氣：改善V/Q比值，減少肺內(nèi)分流。減少呼吸功：減少呼吸肌作功，機體氧消耗減少；通過減輕呼吸負擔，使循環(huán)負擔減輕。保持呼吸道通暢：便于呼吸道的濕化和痰液引流；吸氣時正壓可增大潮氣量，有利于肺泡擴張，可預防肺不張。第16頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的治療作用V/Q比值

是指每分鐘肺泡通氣量（V）和每分鐘肺血流量（Q）之間的比值。正常成年人安靜時約為0.84

新生兒初生時為1，24小時后為0.7～0.8第17頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸機對機體的影響對呼吸的影響潮氣量增大：是造成肺損傷的主要原因。呼吸死腔增加：吸氣正壓使氣管、支氣管內(nèi)徑擴大，增加解剖死腔；壓力過大、吸氣流速過高使大部分氣體進入阻力較小的肺泡，阻力大的肺泡進氣減少，加重氣體分布不均，增加生理死腔。影響氣體交換：壓力過高使肺血流減少，加重V/Q比值失調(diào)和肺內(nèi)分流。第19頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機對機體的影響呼吸功增加、呼吸肌易疲勞：呼吸機應用不當，人機對抗，增加呼吸功。長時間上機，脫機時呼吸肌易疲勞。呼吸中樞抑制：應用呼吸機后肺內(nèi)壓力感受器傳入沖動，使吸氣神經(jīng)元抑制，自主呼吸減弱或停止。內(nèi)生性呼氣末正壓（內(nèi)生性PEEP）：肺泡過度充氣，氣體滯留使肺泡內(nèi)壓在整個呼吸過程保持正壓。第20頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機對機體的影響對循環(huán)的影響吸氣時胸內(nèi)壓增加，影響靜脈回流；吸氣時對心臟的壓迫作用，影響心臟充盈；吸氣時肺泡內(nèi)壓力增加，肺循環(huán)血量減少，右心負擔加重。上述作用可引起B(yǎng)P降低、心輸出量減少第21頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機對機體的影響對其他系統(tǒng)的影響肝功能腹腔臟器液體平衡神經(jīng)系統(tǒng)第22頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣與肺損傷呼吸機所致肺損傷（Ventilatorinducedlunginjury，VILI）：指機械通氣的高壓力、高容量肺過度牽張或氧中毒引起的肺部急性或慢性損傷。種類：氣壓傷、容積傷、氧毒性傷、肺不張傷和生物傷

第23頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒呼吸機的選擇第24頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒呼吸機基本要求能提供各種通氣方式；機身及其管道孔腔小、順應性低；潮氣量變動范圍較大（5ml～200ml）；RR能在5～150次/分的范圍內(nèi)變動；具有精確的壓力限制裝置，能在較大范圍內(nèi)提供壓力；第25頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒呼吸機基本要求IT/ET可在較小范圍內(nèi)精確調(diào)節(jié)，IT在

0.2～1.5秒范圍內(nèi)，起碼在0.05秒級可調(diào)，最好是在0.01秒級可調(diào)；具有空氣氧氣混合裝置，能精確地調(diào)節(jié)

FiO2，可調(diào)范圍為21%～100%；第26頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒呼吸機基本要求PEEP裝置，可調(diào)范圍為0～15cmH2O；加溫和濕化氣體裝置；報警裝置，能對低壓高壓、低氧高氧和時限等進行報警提示。第27頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒呼吸機基本要求能監(jiān)測VT，包括吸入VT、呼出VT和MV，以及PIP、吸氣末壓、PEEP、MAP、氣道阻力、胸肺順應性等呼吸動力學指標，并從顯示屏上監(jiān)測壓力-時間、流速-時間曲線及壓力-容量環(huán)、流速-容量環(huán)等呼吸功能則更佳。目前用于新生兒的呼吸機大多為定時、限壓、持續(xù)氣流型呼吸機第28頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒呼吸生理特點潮氣量(tidalvolume，VT)：每次呼吸時吸入或呼出的氣體量足月兒VT一般為5～8ml/kg

早產(chǎn)兒VT

：俯臥位為5.4±0.2ml/kg

仰臥位為4.7±0.2ml/kg,第29頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒呼吸生理特點補吸氣量或吸氣儲備量：足月新生兒一般為20～25ml/kg補呼氣量或呼氣儲備量：

足月新生兒一般為5～10ml/kg殘氣量：最大呼氣末尚存留于肺中不能呼出的氣量足月新生兒殘氣量一般為20ml/kg第30頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒呼吸生理特點深吸氣量：

平靜呼氣末作最大吸氣時所能吸入的氣量深吸氣量=VT+補吸氣量足月兒一般為30ml/kg第31頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒呼吸生理特點功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）：

FRC=殘氣量+補呼氣量足月兒一般為25～35ml/kg

生理意義：緩沖呼吸過程中肺泡氣中氧和二氧化碳分壓第32頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒呼吸生理特點肺活量(vitalcapacity,VC)：一次最大吸氣后從肺內(nèi)所能呼出的最大氣體量

VC=VT+補吸氣量+補呼氣量足月新生兒肺活量一般為35～40ml/kg

意義：反映了肺一次通氣的最大能力，可作為肺通氣功能的指標第33頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒呼吸生理特點每分通氣量(MV)

指每分鐘進或出肺的氣體總量

MV=

VT×呼吸頻率足月新生兒一般為200～300ml/kg

第34頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒呼吸生理特點死腔(deadspace,VD)和肺泡通氣量新生兒解剖VD

：1.5～2.5ml/kg

新生兒肺泡VD

：0～0.5ml/kg

生理VD=解剖VD+肺泡VD通常

>2mL/kg

肺泡通氣量=（VT-VD）×呼吸頻率深慢呼吸增加肺泡通氣量淺快呼吸減少肺泡通氣量第35頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣的適應證、

禁忌證與應用時機第37頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月適應證嚴重通氣不足由肺內(nèi)、肺外原因引起嚴重通氣不足而產(chǎn)生中樞性呼吸衰竭和周圍性呼吸衰竭，均可應用機械通氣治療。肺內(nèi)原因常見的有肺部感染、氣道梗阻等；肺外原因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、嚴重腦水腫或顱內(nèi)出血等，以及呼吸肌麻痹引起的通氣不足。第38頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月適應證嚴重換氣障礙單純換氣功能障礙可通過提高吸入氧濃度來解決，若效果不佳或合并通氣功能障礙，需用機械通氣治療。如呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺水腫等引起的嚴重換氣功能障礙，必須應用機械通氣治療。第39頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月適應證神經(jīng)肌肉麻痹各種原因引起的神經(jīng)肌肉麻痹，如重癥肌無力、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、膈神經(jīng)麻痹、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量抑制呼吸等，可使呼吸運動明顯減弱，肺活量減少，導致明顯缺氧，需要機械通氣支持呼吸。第40頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月適應證胸部和心臟手術后為預防呼吸衰竭發(fā)生和加重，保護心臟功能，減輕呼吸和循環(huán)負擔，可應用機械通氣支持呼吸。第41頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月適應證反復呼吸暫停新生兒，尤其早產(chǎn)兒反復呼吸暫停，經(jīng)藥物治療無效，應給予機械通氣治療。第42頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月適應證心肺復蘇各種原因?qū)е滦奶粑E停，如窒息、心室顫動或撲動等，經(jīng)心肺復蘇處理后，應盡早給予機械通氣。第43頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證無絕對禁忌證相對禁忌證：肺大泡、氣胸、皮下氣腫、大量胸腔積液在穿刺引流前不宜進行機械通氣對于已存在或預測易發(fā)生氣壓傷者可選用高頻通氣第44頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月應用指征治療性通氣指征：在FiO2為0.6時，PaO2<6.67kPa或TcSO2<85%，CPAP治療無效，有紫紺型心臟病除外；PaCO2>9.33kPa(70mmHg)伴pH<7.25；反復發(fā)作的呼吸暫停；確診為RDS。第45頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月應用指征

支持性通氣指征：動脈血氣分析結(jié)果尚屬正常，但循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，短時間內(nèi)不能改善；機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡較嚴重，短時間內(nèi)不可能糾正；存在腦細胞水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加；嚴重的SIRS使機體外周循環(huán)灌注不足，并處于MODS早期。第46頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月常用機械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）輔助/控制通氣（A/C）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）第47頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新的機械通氣模式壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)比例輔助通氣（PAV）適應性支持通氣（ASV）第48頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(1)PRVCV：將PCV和VCV的優(yōu)點結(jié)合起來的智能通氣模式；以壓力切換方式通氣，先以10cmH2O的壓力送氣以監(jiān)測和計算患兒胸肺順應性，根據(jù)壓力-容積關系，計算下一次通氣要達到的預設潮氣量所需的吸氣壓力，自動調(diào)整預設吸氣壓力水平（通常調(diào)至計算值的75%）。通過每次呼吸的連續(xù)測算和調(diào)整，最終使實際潮氣量與預設潮氣量相符。第49頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(2)吸氣壓力水平可在PEEP值及預設吸氣壓力水平以下5cmH2O的范圍內(nèi)自動調(diào)整，但每次調(diào)整幅度小于3cmH2O。設計特點：通過自動調(diào)節(jié)吸氣相的供氣流速來維持通氣壓力和容量相對恒定，是目前呼吸機中較科學和較理想的控制通氣模式。在治療肺順應性低和氣道阻力高的疾病時特別有效，降低了機械通氣造成的肺損傷的危險性。第50頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(3)Siemen’s300/300A：有微電腦控制的PRVCV或稱“調(diào)壓定容”功能；Dr?gerBabylog8000plus：稱為容量保證（VG）；GALILEO：稱為適應性壓力通氣模式（APV）；VIPBirdGold：稱為容量保障壓力支持（VAPS）。第51頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月比例輔助通氣(1)PAV：也稱肺機械減負或負性呼吸機阻抗，是加拿大學者Younes在1992年提出的一種同步部分支持通氣模式；自主呼吸決定通氣的各個過程，呼吸機對自主呼吸壓力成比例地放大，起到減輕呼吸肌負荷的作用。在這種輔助通氣方式下，潮氣量、吸氣和呼氣時間、氣流波型完全由病人控制。第52頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月比例輔助通氣(2)目的：讓病人舒適地獲得由自己支配的呼吸形式和通氣水平，降低氣道壓力所需峰值，減少對鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，降低發(fā)生過度通氣的可能性，使自主呼吸得到保護和加強。還可減少胸腹運動不協(xié)調(diào)和胸壁變形。目前，國內(nèi)僅見少數(shù)呼吸機有PAV模式，如Dr?gerEvita-4呼吸機上的PPS（proportionalpressuresupport）模式；用于兒科的僅見Stephanie呼吸機。第53頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月適應性支持通氣（ASV）ASV是近年新出現(xiàn)的通氣模式，計算機自動控制從上機到撤機全過程，只需輸入病人體重、MV量的百分比數(shù)和氣道壓報警上限等，呼吸機通過連續(xù)5次測定C、TC，根據(jù)Otis公式自動計算最佳通氣方式的VT和RR，以SIMV（PC）＋PS的方式進行通氣。第54頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月適應性支持通氣（ASV）當病人自主呼吸停止，呼吸機自動進入指令通氣，而當病人自主呼吸恢復時，呼吸機自動進入支持通氣階段，以最低壓力，最佳頻率通氣。理論上可自動從指令通氣→支持通氣→脫機。此模式尚不能用于10公斤以下嬰幼兒。第55頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)及其調(diào)節(jié)第56頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸機參數(shù)及其預調(diào)：PIPPIP是決定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡擴張，PaO2上升；可增加MV，進而使PaCO2下降；過高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。第57頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸機參數(shù)及其預調(diào)：PIPPIP設置水平高低取決于Raw和Crs。正常情況下，Raw和Crs良好：10～15cmH2O；呼吸功能不全，肺炎：15～20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20～25cmH2O；嚴重肺實變：25～35cmH2O；極其嚴重肺實變：>35cmH2O，可以結(jié)合高PEEP進行肺復張開放式通氣法。第58頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸機參數(shù)及其預調(diào)：PEEP機械通氣時PEEP與自主呼吸時應用的CPAP意義相同，目的是在呼氣末產(chǎn)生一定的正壓，以增加功能殘氣量，穩(wěn)定肺容量，改善肺順應性，改善V/Q比例。一般分類：2～3cmH2O的PEEP稱為低PEEP；

4～7cmH2O為中PEEP；＞8cmH2O為高PEEP。第59頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸機參數(shù)及其預調(diào)：PEEP初調(diào)值：無肺部病變者2～3cmH2O；有肺不張型病變、功能殘氣量減少者為4～6cmH2O；有阻塞性病變、功能殘氣量增加者為0～3cmH2O。第60頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸機參數(shù)及其預調(diào)：RR為決定MV的重要因素，低RR可改善氧合；增加RR便能增加通氣量，使PaCO2降低，同時也有利于PaO2的提高。一般將RR≤40次/分稱為慢RR，40～60次/分為中RR，≥60次/分稱為快RR。無肺部病變者為20～30次/分；有肺部病變時，生理死腔增加或PaCO2超過70mmHg，RR可增至30～60次/分。第61頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)及其預調(diào)：FiO2呼吸器的可調(diào)氧濃度為0.21～1.0。選用氧濃度的原則：用最低的FiO2，使PaO2維持在60～80mmHg。毋須使用高FiO2來達到高PaO2，以避免氧中毒（如早產(chǎn)兒BPD和ROP）發(fā)生。常用的FiO2初調(diào)值在無呼吸道病變者為＜0.4，在有肺部病變時為0.4～0.8。第62頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月時間常數(shù)（timeconstant，TC）TC指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力達到平衡的時間，或潮氣量的63%進出肺泡所需的時間TC與肺順應性和阻力有關(Kt=CLRaw)一般經(jīng)3個TC的時間，95%的潮氣量能排出；經(jīng)5個TC，99％的潮氣量能排出第63頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月時間常數(shù)（timeconstant，TC）TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常較長。計算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L/sec）第64頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月時間常數(shù)（timeconstant，TC）正常足月兒：

CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：

CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/secTC=0.001×30=0.03secMAS：

CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/sec

TC=0.003×120=0.36sec第65頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第66頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)及其預調(diào)：Ti和I:ETi一般設定在0.3～0.5秒，TE至少維持0.5～0.6秒或以上，同時應用較低RR（≤40次/分）。正常新生兒自主呼吸時，I:E為1:1.5～2.0，肺不張型病變宜為1:1～1.2，阻塞型病變宜為1:1.2～1:1.5。調(diào)節(jié)I:E時，應注意是否超過最低Ti或最低TE。適當延長吸氣時間（尤其反I:E時），可提高PaO2。第67頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸機參數(shù)及其預調(diào)：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留的最重要因素。FR達到MV的2.5倍（4～10L/min）足以清除CO2，并補充氣管導管周圍及管道接頭的漏氣和產(chǎn)生足夠的PIP。病情嚴重時需較高PIP或較快RR，可通過較大的FR（8～10L/min）達到，此時形成方形壓力波形，利于肺泡擴張，但易產(chǎn)生肺氣壓傷和靜脈回流受阻；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIP或RR下降，F(xiàn)R也可隨之降至（4～8L/min）。第68頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月初調(diào)參數(shù)是否合適？初調(diào)參數(shù)應因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的重要指標第69頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月不同疾病的初調(diào)參數(shù)：RDS呼吸機初調(diào)參數(shù)快RR：>60次/分中等PEEP：4～5低PIP：10～20Ti：0.3～0.4VT：4～6ml/kg血氣目標pH：7.25～7.35PaO2：50～70PaCO2：45～55第70頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月不同疾病的初調(diào)參數(shù)：BPD呼吸機初調(diào)參數(shù)低RR：20～40中等PEEP：5～6低PIP：20～30Ti：0.4～0.7VT

：5～8ml/kg血氣目標pH：7.25～7.30PaO2：50～70PaCO2：55+第71頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月不同疾病的初調(diào)參數(shù)：

MAS(無PPHN）呼吸機初調(diào)參數(shù)相對快頻率：40-60低-中PEEP：4-5呼氣時間：0.5-0.7如有氣體滯留：呼氣時間增至0.7-1，PEEP降至3-4血氣目標pH：7.3-7.4PaO2：60-80PaCO2：40-50第72頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月不同疾病的初調(diào)參數(shù)：PPHN呼吸機初調(diào)參數(shù)相對高RR：50-70PIP：15-25PEEP：3-4Ti：0.3-0.4FiO2：80-100%血氣目標pH：7.4-7.6PaO2：70-100PaCO2：30-40第73頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月不同疾病的初調(diào)參數(shù)：呼吸暫停呼吸機初調(diào)參數(shù)RR：10-15PIP：7-15PEEP：3FiO2：<25%血氣目標pH：7.25-7.3PaO2：50-70PaCO2：50+第74頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)密切觀察患兒的臨床反應：觀察胸廓運動及肺呼吸音以了解肺內(nèi)進氣情況；觀察皮膚及面色以了解血氧情況；觀察心率、血壓以了解心臟功能等。血氣分析是判定呼吸機參數(shù)設定是否適宜的唯一指標。第75頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)機械通氣原則：以盡可能低的FiO2和PIP維持血氣在適當范圍內(nèi)。適當?shù)难獨夥秶簆H7.35-7.45，PaO260-80mmHg，PaCO240-50mmHg。一般應用呼吸機后30min至1h首次測定血氣，以指導呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)。以后q4h復查，病情好轉(zhuǎn)后可延長至q6-8h。第76頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒PaO2與低氧血癥正常新生兒PaO2：10.66～13.33kpa(80～100mmHg)低氧血癥：PaO2<10.66kpa(80mmHg)稱為低氧血癥輕度：8.0～10.53kpa(60～79mmHg)中毒：5.33～7.86kpa(40～59mmHg)重度：<5.33kpa(40mmHg)第77頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的調(diào)整范圍：一般每次調(diào)整1-2個參數(shù)。提高參數(shù)值時，可先調(diào)參數(shù)條件偏低者；反之，降低參數(shù)值時，則先調(diào)條件偏高者。FiO2：PaO2正?？山?％；PaO2>100mmH可降10％；

RR：每次可調(diào)2-10次/分；

PIP：每次可調(diào)2-3cmH2O；

PEEP：每次調(diào)1-2cmH2O；

Ti或TE：每次調(diào)0.1-0.2秒。第78頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：提高PaO2：動脈氧合決定于MAP和FiO2①增加FiO2；②提高PIP；③增加RR；④提高PEEP；⑤延長Ti及吸氣平臺。第79頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：降低PaCO2：增加潮氣量或RR均可增加每分肺泡通氣量，促進CO2排出①提高PIP；②增加RR；③降低PEEP。第80頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP是在一個呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù)?？勺鳛榫C合評定呼吸機參數(shù)功能的指標，MAP的增高，提示氧合功能增強。通過提高PIP、PEEP或延長Ti可使MAP增高。無肺部病變：MAP一般維持5cmH2O；有肺部病變：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP＞12cmH2O為高MAP，多用于肺不張，如嚴重RDS，MAP可高達20cmH2O。第81頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)：潮氣量新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg傳統(tǒng)機械通氣時，要求呼吸機潮氣量在10-15ml/kg左右，常是生理潮氣量的1.5-2倍。其原因為：呼吸器管道順應性的存在管道死腔量的增加第82頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣的監(jiān)護與管理第83頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

機械通氣時肺功能監(jiān)測三種波型

流速-時間曲線壓力-時間曲線容量-時間曲線二個圖形

壓力-容量環(huán)流速-容量環(huán)第84頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月肺功能圖形監(jiān)測的意義監(jiān)測機械通氣的參數(shù)是否合適動態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài)觀察患兒自主呼吸運動的程度評價某些藥物的治療效果第85頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力-時間曲線InspirationPaw(cmH2O)時間(sec)Expiration}TIPIPPEEPTE第86頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月流量與時間加速波波型減速波波型正弦波波型方波波型第87頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月不適當?shù)奈鼩饬髁縁low

(L/min)Time(sec)NormalAbnormal吸氣不同步Patient’seffort第88頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月對支氣管擴張劑的反應BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE第89頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月AUTO-PEEPThetransitionfromexpiratorytoinspiratoryoccurswithouttheexpiratoryflowreturning

tozero123456SEC120120V.LPM第90頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月適宜的吸氣時間500cc450ccLostVT123456SEC123456VT600cc120120SEC.V

LPM0第91頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力-容量環(huán)(P-V環(huán))

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT

Counterclockwise第92頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月肺順應性變化與P-V環(huán)Volume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)肺順應性IncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation第93頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月肺過度擴張BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT第94頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月肺過度擴張Volume(ml)Pressure(cmH2O)

VT變化很小PawrisesNormalAbnormal第95頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月第96頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月氣漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak第97頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸功（WOB）

A:ResistiveWork

B:ElasticWorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BA第98頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月阻力（Raw

）增加Pressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlope第99頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月CMV的壓力/容量環(huán)

constantflow-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?IncreasedRex第100頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月PCV的壓力/容量環(huán)-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?Crs,Raw,PEEPibyLSF第101頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力-容量環(huán)

Ventilatorworkofbreathing-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]VentPatientWOBimp第102頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力-容量環(huán)

Spontaneous,PSV-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]PatientWOBimp第103頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月機控和自控的壓力/容量環(huán)變化第104頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月流量-容量環(huán)（F-V環(huán)）Volume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVT第105頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月AirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormal第106頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月AirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal第107頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道阻力增加InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”pattern第108頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

機械通氣時患兒的監(jiān)護臨床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)測：面色、膚色、自主呼吸、胸廓運動、呼吸音、肺部羅音、心臟雜音及節(jié)律及肝大、水腫等情況。每2小時記錄1次T、RR、BP及HR。維持BP、HR在正常范圍，必要時做ECG監(jiān)護。出入液體量監(jiān)測：精確計算24h出入量并測體重。第109頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

機械通氣時患兒的監(jiān)護床邊胸片：上機前后各攝胸片1張，如有病情變化，隨時攝片。血氣分析：上機前后1/2-1h各查1次血氣，以后每隔4-6h或8h監(jiān)測1次，有變化隨時測定?？捎媒?jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測儀或經(jīng)皮脈搏/血氧飽和度儀進行監(jiān)控，以減少抽血查血氣的次數(shù)。第110頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月

機械通氣時患兒的監(jiān)護人工排痰：定時更換體位和吸痰，一般每2-4h一次。負壓不宜過大，早產(chǎn)兒＜100mmHg,足月兒＜150mmHg，以免導致氣道損傷和出血。吸痰時還應注意氣道濕化情況及痰液的量、性狀和顏色，并定期進行細菌培養(yǎng)。第111頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月意外情況及其處理堵管：多為不完全堵塞，多由粘痰或凝血塊引起，常發(fā)生在氣管插管頂端前1－2cm處。患兒可出現(xiàn)明顯吸氣性呼吸困難和青紫，需加大FiO2才有所緩解；用氣囊加壓給氧時出現(xiàn)阻力；PIP往往升高，血氣分析見PaCO2明顯上升而PaO2降低。疑有堵管，應及早拔出氣管導管重插。第112頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月意外情況及其處理插管過深：多由氣管內(nèi)導管固定不牢、吸痰過程中或搬動患兒時氣管內(nèi)導管移位造成。若插管過深，易導致單側(cè)肺通氣。機械通氣時，如兩側(cè)肺的呼吸音或胸廓運動不等，應高度懷疑插