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重病醫(yī)療申請(qǐng)書_第2頁(yè)
重病醫(yī)療申請(qǐng)書_第3頁(yè)
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重病醫(yī)療申請(qǐng)書患者個(gè)人信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：家庭住址：聯(lián)系電話：病情描述我患有以下疾?。翰∶涸\斷時(shí)間：病情描述：治療方案：醫(yī)療費(fèi)用計(jì)劃及預(yù)算我需要進(jìn)行以下醫(yī)療治療并估算出費(fèi)用：治療項(xiàng)目：療程：預(yù)估費(fèi)用：家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭收入：家庭支出：家庭成員情況：其他家庭情況說明：承諾本人保證所填寫的資料和所提供的證明材料真實(shí)有效。如有隱瞞或虛假，愿承擔(dān)一切后果。相關(guān)資料出具醫(yī)學(xué)證明的醫(yī)院或醫(yī)生：與此次病情有關(guān)的其他醫(yī)學(xué)資料或證明：申請(qǐng)?jiān)蛴捎诒救嘶加屑膊?，需要進(jìn)行上述醫(yī)療治療以延續(xù)生命或緩解病痛，但由于家庭經(jīng)濟(jì)困難，難以承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用，特向有關(guān)部門申請(qǐng)救助。聯(lián)系方式負(fù)責(zé)人姓名：負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話：負(fù)責(zé)人聯(lián)系地址：以上是我的重病醫(yī)療申請(qǐng)書，希望能夠得到相關(guān)部門的支持與救助，謝謝！

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