玻璃體及視網(wǎng)膜脫離手術(shù)所致青光眼

玻璃體及視網(wǎng)膜脫離手術(shù)所致青光眼第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月英文名稱glaucomaassociatedwithvitreousandretinalsurgery第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月類別眼科/青光眼/繼發(fā)性青光眼/眼部手術(shù)相關(guān)性青光眼第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月ICD號H40.8第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月概述玻璃體及視網(wǎng)膜脫離手術(shù)所致青光眼(glaucomaassoiatedwithvitreousandretinalsurgery)在術(shù)后第1天即可發(fā)生，多為急性眼壓升高，也可發(fā)生在術(shù)后半年以上，表現(xiàn)為隱匿性或慢性的眼壓升高。發(fā)生的青光眼可以是閉角型、開角型，或2種因素均有。隨著視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)的廣泛開展和復(fù)雜性手術(shù)的日趨增多，這一類的繼發(fā)性青光眼越來越引起臨床上的重視。因為一旦發(fā)生，不僅更加重了視網(wǎng)膜神經(jīng)功能的損害，而且治療處理也常常較為棘手。第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)玻璃體手術(shù)后的眼壓升高是其常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，甚至有報道在玻璃體注氣術(shù)中達(dá)100%。單純的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)術(shù)后青光眼發(fā)生率報道在0.57%～16%不等。第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月病因與玻璃體及視網(wǎng)膜的手術(shù)方式和操作技巧相關(guān)。第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制玻璃體和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后青光眼的發(fā)生主要原因是房水流出受阻，可分為2個方面：房水循環(huán)路徑的擾亂和手術(shù)應(yīng)用的輔助材料的影響。

1.閉角型青光眼手術(shù)導(dǎo)致的眼內(nèi)炎癥和靜脈回流障礙可使睫狀體充血、腫脹和(或)脫離，以鞏膜突為支點向前旋轉(zhuǎn)，頂推周邊虹膜向前關(guān)閉房角；脈絡(luò)膜的水腫、滲出和出血以及脈絡(luò)膜脫離均累及睫狀體，促使睫狀體的水腫前旋，使前房變淺，導(dǎo)致完全或部分房角關(guān)閉。常見于視網(wǎng)膜脫離鞏膜環(huán)扎術(shù)、鞏膜外加壓術(shù)或2種以上聯(lián)合術(shù)式，以及全視網(wǎng)膜光凝術(shù)等，尤其鞏膜外加壓范圍較大且位于深部并壓迫或損傷渦靜脈者。第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制組織病理學(xué)方面發(fā)現(xiàn)所有的鞏膜外加壓術(shù)后引起的急性閉角型青光眼，其脈絡(luò)膜上腔均存在不等量的血性或漿液性液體。視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)中的氣體注入過多過快，尤其是膨脹氣體，可頂推整個晶狀體-虹膜隔前移，關(guān)閉房角；硅油注入術(shù)注入過多硅油也可頂推整個晶狀體-虹膜隔前移，或在無晶狀體眼玻璃體腔的硅油可直接造成瞳孔阻滯；手術(shù)后殘留在無晶狀體眼前房的全氟化碳液體也可阻塞6點位周邊虹膜切除孔，引起瞳孔阻滯。視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后長期的葡萄膜炎癥也是造成周邊虹膜前粘連的因素之一，可導(dǎo)致繼發(fā)閉角型青光眼。第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制此外，術(shù)前就存在的閉角型青光眼眼前段解剖結(jié)構(gòu)特征的眼，術(shù)后散瞳和維持俯臥位，類似青光眼激發(fā)試驗引起房角關(guān)閉或前房變淺，可誘發(fā)急性閉角型青光眼的大發(fā)作。

2.開角型青光眼單純玻璃體切割術(shù)其眼壓升高可能與前列腺素的釋放、紅細(xì)胞溶解和炎癥性玻璃體混濁物阻塞小梁網(wǎng)有關(guān)；硅油乳化進(jìn)入前房，組織學(xué)檢查見到小梁網(wǎng)被微小硅油泡沫、色素細(xì)胞和充滿硅油的巨噬細(xì)胞所堵塞，可阻礙房水通過小梁網(wǎng)外流；術(shù)后炎癥使小梁網(wǎng)功能失常，原先存在原發(fā)型開角型青光眼的患眼這時眼壓更易升高；孔源性視網(wǎng)膜脫離使葡萄膜鞏膜途徑房水引流增加，當(dāng)視網(wǎng)膜復(fù)位時經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔和葡萄膜鞏膜流出途徑被迅速封閉，小梁網(wǎng)引流房水負(fù)擔(dān)量增加，也可導(dǎo)致眼壓升高；術(shù)后長期使用皮質(zhì)類固醇激素也是玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后開角型青光眼的因素之一。第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制此外，一些學(xué)者認(rèn)為黃斑裂孔手術(shù)使用轉(zhuǎn)化生長因子——β2可增加房水生成，引起眼壓升高。第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

1.危險因素患眼有原發(fā)性閉角型青光眼的解剖結(jié)構(gòu)特征，或患者有青光眼家族史，或手術(shù)前的“基礎(chǔ)”眼壓偏高，以及無晶狀體眼、糖尿病患者，都是視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后發(fā)生眼壓升高和青光眼的相關(guān)危險因素。手術(shù)操作造成損傷更是術(shù)后發(fā)生眼壓升高和青光眼的重要因素，如前所述的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)鞏膜環(huán)扎過緊、鞏膜外加壓塊過寬、位置偏后過深等，玻璃體切除和眼內(nèi)填充術(shù)的膨脹氣體量和濃度、硅油的注入量和分子量等，以及視網(wǎng)膜冷凝、光凝的范圍和程度等。第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)術(shù)后的特殊體位如長時間的俯臥位、趴頭位，不恰當(dāng)?shù)奶幚砣绮患皶r進(jìn)行徹底的抗炎治療，或長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素抗炎治療等，都可發(fā)生眼壓升高和青光眼的危險因素。

2.臨床表現(xiàn)多于術(shù)后第1天下午出現(xiàn)急性眼壓升高，癥狀和原發(fā)性急性閉角型青光眼相似。有時被認(rèn)為是視網(wǎng)膜術(shù)后的炎癥反應(yīng)，尤其容易與全麻術(shù)后反應(yīng)相混淆，不易被發(fā)現(xiàn)，輕癥者更易被忽略。一般多因角膜水腫不能看清眼底時始發(fā)現(xiàn)眼壓升高。其前房變淺與瞳孔阻滯所致的原發(fā)性急性閉角型青光眼的外形有些不同：

第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)虹膜表面不是弓形向前突出呈典型一致的虹膜駝背，而是中周部稍平，該處前房深度反而稍深。患者惡心、嘔吐、眼部疼痛、一般無虹視。視力可僅有光感甚至無光感，眼瞼腫脹，眼部充血，角膜上皮水腫或后彈力層皺褶，前房淺或正常，房角開放或關(guān)閉，有時與玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)反應(yīng)不易區(qū)別。用壓平式眼壓計或Tono-pen眼壓計測量眼壓升高≥22mmHg可以幫助鑒別診斷，但應(yīng)注意術(shù)后眼瞼腫脹和角膜上皮缺損、水腫、顯著散光等對眼壓準(zhǔn)確測量的影響。第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)非接觸眼壓計不適宜玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后的眼壓準(zhǔn)確測量。Schitz眼壓計易受玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后鞏膜硬度改變的影響。硅油或膨脹氣體填充術(shù)后的早期就可發(fā)生青光眼，往往在手術(shù)結(jié)束后幾個小時以內(nèi)，可以是一過性的眼壓升高或持續(xù)高眼壓。硅油填充術(shù)后早期在無晶狀體眼可發(fā)現(xiàn)6點虹膜周切孔被滲出膜封閉，瞳孔區(qū)一層致密膜形成，也可見瞳孔散大，硅油充滿前房。晚期則表現(xiàn)為硅油乳化、房角粘連或虹膜紅變，眼底特征性的青光眼視盤病變，眼壓持續(xù)升高等。第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥葡萄膜炎癥、房角粘連、虹膜紅變、青光眼視盤病變等。第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查房水及玻璃體的細(xì)胞學(xué)和生物化學(xué)檢查。第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月其他輔助檢查應(yīng)用Tono-pen或壓平式眼壓計進(jìn)行眼壓測量；B超檢查可明確玻璃體狀態(tài)以及視網(wǎng)貼敷等情況；虹膜角膜角鏡檢查病史及臨床表現(xiàn)可以明確診斷。第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷根據(jù)手術(shù)病史及臨床表現(xiàn)可以明確診斷。第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

1.藥物治療睫狀體前旋引起的閉角型青光眼在大部分病例用藥物能有效地治療。術(shù)后前房變淺或部分變淺，眼壓升高，應(yīng)立即滴用強(qiáng)力的睫狀肌麻痹藥阿托品，而不用縮瞳藥，因其可使睫狀肌收縮、睫狀體充血而加重病情。局部或全身使用皮質(zhì)類固醇或非甾體抗炎藥有利于減輕睫狀體水腫，減輕眼部炎癥和充血，防止周邊虹膜前粘連。同時局部滴用抗青光眼藥如β受體阻滯藥、α2受體激動藥、碳酸酐酶抑制藥，必要時可口服碳酸酐酶抑制藥和靜脈滴注高滲脫水藥以快速降低眼壓。第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療經(jīng)過治療一般于1～4天(68%)或1周內(nèi)(84%)脈絡(luò)膜脫離變平，前房深度逐漸恢復(fù)，房角重新開放，眼壓自然下降。對經(jīng)用最大耐受劑量的降眼壓藥物，高眼壓仍持續(xù)1周或1周以上者，應(yīng)盡快手術(shù)治療。術(shù)后眼壓觀察和處理原則：術(shù)后不同時間內(nèi)測量眼壓(最好用Goldmann或Tono-pen眼壓計)，眼壓＜25mmHg，抗炎治療并觀察；眼壓在25～30mmHg，需局部滴用抗青光眼藥；如果眼壓31～40mmHg，采用2～3種局部抗青光眼藥物或加口服碳酸酐酶抑制藥；眼壓＞40mmHg，則必須加用碳酸酐酶抑制藥和高滲脫水藥治療。第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療玻璃體和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后常常伴有較明顯的炎癥反應(yīng)，發(fā)生青光眼時，選用局部抗青光眼藥不宜滴用前列腺素衍生物類降眼壓，因為該類藥物可以加重炎癥反應(yīng)惡化病情。另外，這類抗青光眼藥對于房角完全關(guān)閉的青光眼無效。

2.手術(shù)治療在藥物治療無效時，或無法通過藥物治療來解除青光眼的患眼，應(yīng)及時采用手術(shù)方法處理。在膨脹氣體填充術(shù)的病例首先可作穿刺放出部分填充氣體，如無效也可考慮做玻璃體和前房穿刺放液。第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療在無晶狀體眼如有纖維滲出膜造成的瞳孔阻滯，可施行激光切開或手術(shù)切除來解除。硅油引起的青光眼一般需要手術(shù)干預(yù)，首選硅油部分取出術(shù)，防止硅油造成的瞳孔阻滯以及硅油進(jìn)入前房與虹膜角膜角小梁網(wǎng)接觸導(dǎo)致其內(nèi)皮變性、硬化和塌陷。較嚴(yán)重的玻璃體和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后青光眼往往需施行濾過性手術(shù)，但在大多數(shù)病例，尤其是反復(fù)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)和硅油填充的患眼，由于球結(jié)膜常常廣泛瘢痕化，小梁切除術(shù)不僅操作困難，而且濾過通道容易瘢痕化，即使聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素等抗代謝藥，青光眼手術(shù)的成功率仍較低。第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療對這些難治性青光眼，房水引流物植入術(shù)是一較為理想的濾過性手術(shù)。目前常選擇帶有壓力調(diào)控的引流物，又稱為青光眼減壓閥(主要有Krupin和Ahmed2種)，房水通過一根開口插入前房的硅膠管引流到縫置于赤道部鞏膜上的引流盤處，再由眼眶內(nèi)組織吸收。其優(yōu)點是利用人工的硅膠管穿越廣泛瘢痕的球結(jié)膜區(qū)域引流房水，并且導(dǎo)管的另一端有壓力閥來控制房水的引流量，眼內(nèi)的硅油也可以通過導(dǎo)