超聲內(nèi)鏡培訓(xùn)課件

內(nèi)鏡超聲檢查

（endoscopicultrasonography，endosonography，EUS）

-------基礎(chǔ)篇概論在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，在消化道腔內(nèi)對消化道及消化道周圍的臟器進(jìn)行超聲掃描的檢查方法，稱為內(nèi)鏡超聲檢查。不僅可觀察消化道管腔內(nèi)的粘膜病變，還可觀察消化道壁各層組織結(jié)構(gòu)的變化及消化道周圍組織器官的病變。EUS可以在距病灶最近的位置對病灶進(jìn)行超聲掃描，避免腹壁及腸道氣體干擾，從而提高了對病變的診斷水平。內(nèi)鏡超聲發(fā)展簡史1980年----超聲胃鏡超聲十二指腸鏡超聲結(jié)腸鏡超聲腹腔鏡1990年----超聲微探頭1992年----超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)穿刺系統(tǒng)多普勒超聲內(nèi)鏡三維重建功能、二次諧波成像、彈性成像EUS的方法分為兩類：一種是應(yīng)用超聲內(nèi)鏡（echoendoscope）進(jìn)行檢查，超聲內(nèi)鏡是頭端具有微型超聲探頭的一種內(nèi)鏡，通過操控這種內(nèi)鏡，不僅可以對疾病做相應(yīng)診斷，還可以進(jìn)行一系列的介入治療。一種是應(yīng)用微探頭（miniatureprobe）進(jìn)行檢查，通過在內(nèi)鏡工作管道（或稱鉗道）將微探頭插至消化道腔內(nèi)，甚至胰膽管內(nèi)，進(jìn)行超聲檢查，特別適用于微小病變的早期診斷。用于內(nèi)鏡超聲檢查的設(shè)備（一）微探頭（二）超聲內(nèi)鏡1.按超聲探頭的掃描平面分：縱軸超聲內(nèi)鏡（longitudinalechoendoscope）和橫軸超聲內(nèi)鏡（transverseechoendoscope）。每類超聲內(nèi)鏡又可根據(jù)探頭構(gòu)造分為機(jī)械掃描和電子掃描兩種。（1）縱軸超聲內(nèi)鏡：掃描平面與內(nèi)鏡長軸平行。應(yīng)用這種超聲內(nèi)鏡進(jìn)行檢查稱為縱軸內(nèi)鏡超聲檢查（longitudinalendosonography），此類超聲內(nèi)鏡也可以成為介入性超聲內(nèi)鏡。（2）橫軸超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡的掃描平面與內(nèi)鏡的長軸垂直。一般只用于消化道疾病的診斷。2.按內(nèi)鏡視野分：直視超聲內(nèi)鏡、側(cè)視超聲內(nèi)鏡、斜視超聲內(nèi)鏡。（1）直視超聲內(nèi)鏡：內(nèi)鏡視野在正前方。（2）側(cè)視超聲內(nèi)鏡：內(nèi)鏡視野與胃鏡的長軸垂直，也稱超聲十二指腸鏡，對壺腹部進(jìn)行超聲檢查的同時，可以進(jìn)行ERCP和乳頭肌切開，對胰膽疾病的診斷很有意義。（3）斜視超聲內(nèi)鏡：內(nèi)鏡的視野與胃鏡的長軸呈一夾角，是目前最多采用的超聲內(nèi)鏡。采用斜視視野的超聲內(nèi)鏡有利于術(shù)者準(zhǔn)確控制探頭接觸消化道病變，也便于進(jìn)行相應(yīng)的介入操作，但斜視視野不利于通過狹窄，容易造成穿孔。內(nèi)鏡超聲檢查的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥適應(yīng)證：1．粘膜下腫瘤、腔外壓迫。2．上消化道惡性腫瘤的侵犯深度、淋巴結(jié)和周圍器官的轉(zhuǎn)移。3.胰膽系疾病。4．其他疾?。簼冃圆∽?，食管胃底靜脈曲張、巨大胃黏膜皺襞的鑒別、十二指腸乳頭病變等。5.食管周圍腫瘤的EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查6.針對胃周圍的臟器和腹腔病變的EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查7.各種需EUS介入治療的疾病內(nèi)鏡超聲檢查的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥禁忌證及并發(fā)癥：與普通內(nèi)鏡相似，但由于超聲內(nèi)鏡較粗，前端硬性部較長，斜視視野，在消化道狹窄時須十分謹(jǐn)慎。超聲內(nèi)鏡檢查時間較長，應(yīng)考慮病人耐受性。（1）絕對禁忌證：嚴(yán)重心肺疾患不能耐受內(nèi)鏡檢查者。處于休克等危重狀態(tài)者。不合作的精神病患者或嚴(yán)重智力障礙者?？谇?、咽喉、食管及胃部的急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥。其他：明顯的胸主動脈瘤、腦血管意外等。（2）相對禁忌證：一般心肺疾病、急性上呼吸道感染。巨大食管憩室、食管畸形、明顯的食管靜脈曲張或高位食管癌、高度脊柱畸形者。透壁性潰瘍。有出血傾向者，如果以EUS穿刺為目的，出血傾向應(yīng)屬絕對禁忌。內(nèi)鏡超聲檢查的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥1.一般EUS的常見并發(fā)癥誤吸、窒息消化道穿孔消化道大出血心臟意外、腦血管意外咽喉部損傷、咽喉炎、喉痙攣、皮下氣腫、梨狀窩穿孔麻醉藥過敏賁門黏膜撕裂2.EUS引導(dǎo)下穿刺的常見并發(fā)癥（詳見介入篇）病灶化膿性感染、敗血癥胰腺穿刺可造成胰瘺、胰腺假性囊腫和胰性腹水。膽管穿刺造成膽汁瘺腫瘤種植轉(zhuǎn)移誤傷血管造成血腫，甚至大出血膽管造影引起造影劑過敏腹腔神經(jīng)叢阻滯造成體位性低血壓、腹瀉和截癱等縱隔穿刺造成氣胸等術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項術(shù)前準(zhǔn)備：同胃腸鏡檢查。術(shù)后注意事項：檢查后通常僅要求術(shù)后2小時內(nèi)禁飲食即可。EUS引導(dǎo)下穿刺的注意事項詳見介入篇。

超聲內(nèi)鏡檢查的方法

---體位及注水的選擇

食管：水囊注水---抽氣---掃描檢查；胃體底：抽氣---胃內(nèi)注水+水囊注水---掃描檢查；胃竇：取右側(cè)臥位或半臥位注水掃描；十二指腸：水囊注水---抽氣---掃描檢查；結(jié)腸：抽氣---腸腔注水+水囊注水---掃描檢查。EUS所示正常消化管壁結(jié)構(gòu)

（五層結(jié)構(gòu)）mucosa(m)mucosalmuscle(mm)propermuscle(pm)submucosa(sm)Serosa(s)黏膜淺層黏膜深層黏膜肌層黏膜下層固有肌層漿膜層（外膜）正常顯示五層回聲結(jié)構(gòu)第一層高回聲帶，相當(dāng)于黏液與上皮分界面，表達(dá)淺表粘膜層。第二層低回聲帶，相當(dāng)于黏膜固有層，表達(dá)深部粘膜肌層。第三層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層，表達(dá)黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面第四層低回聲帶，相當(dāng)于固有肌層，表達(dá)固有肌層減去黏膜下層和固有肌層間的傳聲界面。第五層高回聲帶，相當(dāng)于漿膜（或纖維膜）表達(dá)漿膜層與漿膜下脂肪。正常胃腸道的超聲圖像食管壁：較薄，三層結(jié)構(gòu)，厚度約3.1～3.3mm,胃壁：典型的五層結(jié)構(gòu)，厚度約3.7±0.6mm，十二指腸：五層圖像不典型，厚度約3mm結(jié)腸壁：多能分出五層，厚度約2.75mm直腸壁：固有肌層較發(fā)達(dá)，第四層較厚。類型位于超聲第幾層結(jié)構(gòu)EUS影像學(xué)特征平滑肌瘤2、4低回聲，邊界清平滑肌肉瘤4低回聲，大腫瘤回聲不均，邊界不清，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，小腫瘤與平滑肌瘤相同脂肪瘤3密集高回聲，質(zhì)軟纖維瘤3中等回聲，質(zhì)韌浸潤型胃癌1-5低回聲、破壞胃壁、邊界不清、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靜脈瘤2-3無回聲，有時可見血管異位胰腺2-5低或中等回聲，有時可見管狀結(jié)構(gòu)纖維血管性息肉2-3混合回聲淋巴瘤2-5低回聲、破壞胃壁、腫大淋巴結(jié)黏膜下隆起常見病來源于粘膜肌層或固有肌層（多見）低回聲主要為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；來自粘膜下層的主要有囊腫、脂肪瘤、異位胰腺等：邊界清楚且規(guī)則的無回聲區(qū)-----粘膜下囊腫邊界清晰均勻一致的高回聲-----脂肪瘤異位胰腺回聲則介于強(qiáng)回聲和低回聲之間。粘膜下層低回聲-----①異位胰腺②纖維瘤③平滑肌瘤或肉瘤④類癌超聲內(nèi)鏡在腫瘤術(shù)前分期中應(yīng)用----TNM分期T分期：T1---腫瘤浸潤粘膜或粘膜下層；T2---浸潤至固有肌層；T3---浸潤至外膜或漿膜；T4---浸潤至鄰近結(jié)構(gòu)。N分期：N0---無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1---3cm范圍內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2---3cm范圍外有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3---直腸癌沿血管干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期：M0---無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1---有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤的浸潤深度T分期T1：低回聲影局限在前3層內(nèi)；T2：低回聲影已破壞到第4層，但第5層光滑；T3：低回聲影己侵及第5層；T4：低回聲已破壞腔壁全層并部分浸及周圍組織或器官。消化道癌腫的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)

不規(guī)則低回聲或中位回聲的腫塊影，伴局部或全部管壁結(jié)構(gòu)層次的破壞。早期癌：第2～3層管壁融合、增厚或變薄、缺損或模糊不清等。進(jìn)展期癌：第4層有病變。腔外組織受侵表現(xiàn)為管壁第4、5層回聲帶分辯不清。癌周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為圓形、邊界清楚的低回聲結(jié)節(jié)。超聲內(nèi)鏡在消化道腫瘤術(shù)后隨訪的應(yīng)用

正常吻合口：只有3層圖象，內(nèi)外兩層均為高回聲線，中間為相對較厚的低回聲。全壁厚≤6mm。局部復(fù)發(fā)：吻合口處可顯示結(jié)節(jié)性低回聲或形成不規(guī)則增厚＞7mm以上，或腔外發(fā)現(xiàn)病灶。靈敏度高達(dá)95%，特異性80%。細(xì)針穿刺活檢可提高EUS的特異性。胃巨大皺襞的超聲內(nèi)鏡檢查EUS不僅可觀察胃巨大皺襞的結(jié)構(gòu)，而且可有助于鑒別良、惡性病變：*僅有第二層胃壁增厚----Ménétrier??；*僅為第三層異常增厚----懷疑海異尖線蟲??；*如第三、四層異常增厚----可能為硬癌；*如第二、三層增厚----單純大皺襞，胃淋巴瘤；*如第四層異常增厚----惡性病變。門脈高壓癥的超聲內(nèi)鏡檢查

表現(xiàn)為粘膜及粘膜下層無回聲或低回聲的管腔圖像，呈圓形、橢圓形或長形，其管壁較正常靜脈明顯變薄。區(qū)別靜脈曲張和粘膜下腫瘤。在門脈高壓性胃病病人，EUS可觀察到胃壁內(nèi)擴(kuò)張的小血管。同時觀察到門靜脈系統(tǒng)的大部分以及側(cè)枝循環(huán)，對判斷硬化治療后的近期效果及預(yù)后預(yù)測極有幫助。消化性潰瘍的超聲內(nèi)鏡檢查

活動期：潰瘍組織破壞層的回聲中斷，潰瘍基底面的白苔呈高回聲---白苔回波，潰瘍基底深處表現(xiàn)為低回聲---潰瘍回波。愈合期：白苔回波逐漸不明顯，同時潰瘍回波縮小，最終消失。瘢痕期：第二層和第四層融合。胃淋巴瘤的超聲內(nèi)鏡檢查呈水平向生長，有別于胃癌呈垂直向生長，病變多局限于第2～3層。早期：第2～3層結(jié)構(gòu)異常增厚，但各層次仍保持原有的特征。進(jìn)展期：胃壁顯著增厚，胃壁原有層次消失而代之以不規(guī)則低回聲。腫瘤的鄰近器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食道病變正常食道食道病變食管囊腫食道病變食道平滑肌瘤食道病變早期食管癌