狼瘡性腎炎的臨床診治

狼瘡性腎炎的臨床診治第1頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡性腎炎的臨床診斷

系統(tǒng)性紅斑狼瘡+以下任何一條ACR標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)蛋白尿>0.5g/d或3+以上活動(dòng)性尿沉渣：RBC>5/HPF，WBC>5/HPF，細(xì)胞管型為紅細(xì)胞或白細(xì)胞管型（排除尿路感染）腎活檢證實(shí)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎第2頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尿蛋白/肌酐比值是近年來(lái)用于監(jiān)測(cè)尿蛋白排出情況的一種新的可靠方法能夠可靠的反映24小時(shí)尿蛋白量快速、簡(jiǎn)便、精確正常值0.1-0.2>0.97vs1g>1.97vs2g尿蛋白/肌酐比值第3頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡性腎炎的病理分型第4頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月以下情況高度推薦腎活檢對(duì)于有疾病活動(dòng)性臨床證據(jù)、既往未經(jīng)治療的所有LN患者，應(yīng)進(jìn)行腎活檢。腎活檢第5頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在以下情況患者中，有必要進(jìn)行重復(fù)腎活檢：對(duì)免疫抑制治療或生物制劑治療無(wú)效或病情惡化[沒(méi)有達(dá)到蛋白尿減少≥50％，持續(xù)蛋白尿1年以上和（或）GFR惡化]；疾病復(fù)發(fā)。重復(fù)腎活檢的目的是明確組織學(xué)類型的改變或進(jìn)展，對(duì)慢性和活動(dòng)性病變進(jìn)行活檢，以提供預(yù)后信息和發(fā)現(xiàn)其他病理改變。目前尚沒(méi)有臨床血清學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）腎活檢結(jié)果；出現(xiàn)任何腎臟受累的體征（特別是蛋白尿＞0.5g/24h），均應(yīng)進(jìn)行腎活檢；腎活檢結(jié)果評(píng)價(jià)應(yīng)包括腎小球改變、活動(dòng)性和慢性指數(shù)、小管間質(zhì)病變和血管病變。腎活檢第6頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡性腎炎活動(dòng)性的病理判定

腎小球增殖白細(xì)胞浸潤(rùn)核碎裂/纖維素樣壞死*細(xì)胞性新月體*透明血栓間質(zhì)性炎癥無(wú)、輕、中和重分別計(jì)0、1、2和3分,其中

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*項(xiàng)

”分?jǐn)?shù)乘2,最高總分24分總分>12分為進(jìn)展為終末期腎衰危險(xiǎn)因素第7頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡性腎炎慢性化的病理判定腎小球病變腎小球硬化纖維性新月體無(wú)、輕、中和重分別計(jì)0、1、2和3分,最高總分12分總分≤1很少發(fā)生慢性腎衰;4多進(jìn)入末期尿毒癥腎小管間質(zhì)病變小管萎縮間質(zhì)纖維化第8頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡性腎炎的治療推薦：所有LN患者均應(yīng)給予HCQ作為背景治療（C級(jí)），除非禁忌推薦：24h蛋白尿>0.5g或Upro/Ucr>0.5應(yīng)給與ACEI/ARB治療（A級(jí)）降低腎小球內(nèi)壓，減少30%蛋白尿延緩腎功能不全進(jìn)展妊娠時(shí)禁用ACEI和ARB聯(lián)用不推薦第9頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和控制血壓，靶目標(biāo)≤130/80mmHg（A級(jí)）延緩腎功能不全進(jìn)展推薦：LDL>100mg/dl（2.6mmol/L）推薦給予Statin治療（C級(jí)）腎GFR<60ml/min/1.73m2（133umol/L）是動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素SLE本身是動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素狼瘡性腎炎的治療第10頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎KDIGO指南指出，Ⅰ型狼瘡腎炎的治療主要是根據(jù)狼瘡的腎外臨床表現(xiàn)加用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑（2D）；Ⅱ型狼瘡腎炎伴尿蛋白＜1g/d的患者須根據(jù)狼瘡的腎外臨床表現(xiàn)程度決定糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療（2D）；對(duì)Ⅱ型狼瘡腎炎伴尿蛋白>3g/d的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療，具體用藥方案同原發(fā)性微小病變腎病的治療（2D）。而ACR指南對(duì)于Ⅰ型或Ⅱ型狼瘡腎炎患者的腎臟損害，不建議使用免疫抑制療法（C）。第11頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ/Ⅳ型的初始治療（誘導(dǎo)治療）對(duì)Ⅲ/Ⅳ型的狼瘡腎炎患者，KDIGO指南和ACR指南均建議應(yīng)予以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑的積極治療。KDIGO指南建議，初始治療應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素（1A）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（1B）或者霉酚酸酯（1B）；ACR指南也推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服嗎替麥考酚酯（MMF）或靜脈注射環(huán)磷酰胺（CYC）（均為A級(jí)證據(jù)）。在此，有兩點(diǎn)需要說(shuō)明：①ACR指南明確建議應(yīng)先使用甲潑尼龍靜脈沖擊（500～1000mg/d）3天后再予足量口服劑量治療；②KDIGO指南認(rèn)為，與其他一些CYC的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比，研究MMF與CYC療效差異的臨床試驗(yàn)所納入的重型狼瘡腎炎患者比例較低，因此對(duì)于重癥Ⅲ/Ⅳ型狼瘡腎炎患者，還是應(yīng)以CYC作為首選；而ACR指南認(rèn)為MMF和CYC的效果相當(dāng)，并特別建議非洲裔美國(guó)人和西班牙裔人群應(yīng)首選MMF。第12頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ/Ⅳ型的維持緩解治療KDIGO指南（1B）及ACR指南（A，圖）均建議應(yīng)在使用小劑量糖皮質(zhì)激素（≤10mg/d）基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用硫唑嘌呤或MMF。不同的是，KDIGO指南推薦硫唑嘌呤的劑量為（1.5～2.5）mg/（kg·d），而ACR指南建議硫唑嘌呤劑量為2mg/（kg·d）。關(guān)于維持緩解治療中硫唑嘌呤或MMF減量的時(shí)機(jī)和方式，KDIGO指南指出，在獲得完全緩解后應(yīng)繼續(xù)治療1年，再考慮將免疫抑制劑減量（2D），而ACR指南并未提出具體建議。第13頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)起始治療有應(yīng)答的患者（蛋白尿減少≥50％）和GFR穩(wěn)定或改善持續(xù)6～12個(gè)月的患者，推薦MMF（起始靶劑量2g/d）或硫唑嘌呤[2mg/（kg·d）]進(jìn)行維持免疫抑制至少3年，同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用小劑量潑尼松龍[（5～7.5）mg/d]。如果起始MMF治療有效，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用；若有妊娠考慮，應(yīng)換為硫唑嘌呤。維持緩解時(shí)間第14頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第15頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅴ型狼瘡性腎炎改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南及美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）指南均指出，伴增殖性病變的Ⅴ型狼瘡腎炎患者的治療方案同Ⅲ型或Ⅳ型。對(duì)于單純Ⅴ型狼瘡腎炎且表現(xiàn)為正常腎功能和非腎病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南建議應(yīng)主要使用降蛋白尿及抗高血壓藥物的治療，需要根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎外表現(xiàn)的程度來(lái)決定糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療（2D）；ACR指南對(duì)于這部分患者則未作建議。對(duì)于單純Ⅴ型狼瘡腎炎并表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南及ACR指南均建議聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑（圖1）。不同的是，在免疫抑制劑的選擇上，KDIGO指南建議的級(jí)別如下：環(huán)磷酰胺（CYC，2C）、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（2C）、予嗎替麥考酚酯（MMF，2D）或硫唑嘌呤（AZA，2D）；而ACR指南則建議首選MMF（A）。第16頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第17頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅵ型狼瘡性腎炎KDIGO指南推薦對(duì)該型患者須根據(jù)狼瘡腎外表現(xiàn)的程度決定是否使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制治療（2D），ACR指南對(duì)于這部分患者則未作建議。腎移植應(yīng)在狼瘡不活動(dòng)或處于低活動(dòng)期至少3～6個(gè)月后進(jìn)行。第18頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦：誘導(dǎo)緩解療效欠佳患者可以轉(zhuǎn)換免疫抑制方案（MMF

CTX），同時(shí)聯(lián)合MP沖擊治療（C級(jí)）轉(zhuǎn)換治療效果不佳的患者可以考慮Rituximab、環(huán)孢素、FK506等誘導(dǎo)緩解治療（C級(jí)）誘導(dǎo)治療3月后LN加重的可以考慮更換治療方案（C級(jí)）Belimumab(anti-BLyS/BAFF)FDA批準(zhǔn)用于SLE治療第19頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦：有生育需求的患者優(yōu)先考慮MMF治療，大劑量CTX可能導(dǎo)致男性或女性永久性不育（C級(jí)）在一項(xiàng)研究中，女性患者使用大劑量CTX治療（每月一次×6次，每三月一次×6次）閉經(jīng)發(fā)生率（<25歲12%，<30歲27%，>30歲62%），大劑量CTX治療（每月一次×6次）后不育率10%歐洲方案閉經(jīng)率4.5%處于穩(wěn)定期（如狼瘡不活動(dòng)），尿蛋白/尿肌酐比值＜50mg/mmol（蛋白