腰突的診斷及鑒別診斷課件

腰椎間盤(pán)突出癥

診斷及鑒別診斷骨傷科劉紀(jì)斌

概述腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎間盤(pán)發(fā)生退變之后，在外力作用下，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的以腰痛并伴有坐骨神經(jīng)反射性疼痛等癥狀為特征的一種病變。本病是引起腰腿疼痛的最常見(jiàn)的病變。因此有人也稱(chēng)之為腰腿疼的龍頭癥。有資料統(tǒng)計(jì)，本病約占門(mén)診腰痛患者的10-15﹪，男多于女，80﹪發(fā)生于30-50歲之間。一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)1、腰腿疼

a、腰痛伴一側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)走向痛者為多，亦有雙側(cè)下肢交替疼痛者，或伴大腿前方疼痛。

b、腰、腿疼出現(xiàn)的先后順序不等。臨床資料分析（263例）：先腰疼后腿疼122例；先腿疼后腰疼15例；腰腿同時(shí)疼126例。

2、椎旁壓痛并沿坐骨神經(jīng)走向放射痛。即旁開(kāi)棘突2cm某椎間隙壓痛，有時(shí)需叩擊方出現(xiàn)疼痛，這是由于腰肌發(fā)達(dá)，神經(jīng)根位置較深的緣故。關(guān)于放射痛，主要取決于受壓的神經(jīng)根，若組成坐骨神經(jīng)的神經(jīng)根受壓，則疼痛沿大腿后側(cè)及小腿外側(cè)放射，若組成股神經(jīng)的神經(jīng)根受壓，則疼痛沿大腿前方及小腿內(nèi)側(cè)放射。263例臨床病例分析：椎旁壓痛明顯有放射痛215例；有壓痛，放射痛不明顯48例。

3、腰椎側(cè)彎畸形，這是一種保護(hù)性反應(yīng)，也就是說(shuō)通過(guò)側(cè)彎畸形來(lái)減少患痛部位神經(jīng)根的刺激，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，有80-90﹪的病人有腰椎側(cè)彎畸形的表現(xiàn)，其中半數(shù)病人彎向患側(cè)，半數(shù)病人彎向健側(cè)。若突出的椎間盤(pán)即突出物在受壓神經(jīng)根的內(nèi)下方，則腰椎彎向健側(cè)，若突出物在受壓神經(jīng)根的外上方時(shí)，則脊柱側(cè)彎向患側(cè)。應(yīng)該明確不論脊柱彎向患側(cè)或健側(cè)，都是為了減少突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，至于彎向何側(cè)，主要取決于突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系。

4、平腰畸形及腰椎痙攣腰椎前曲消失或減小，一側(cè)或雙側(cè)腰肌緊張或腰肌痙攣，均為繼發(fā)性適應(yīng)改變，以緩解疼痛。在椎間盤(pán)突出癥治愈后，這些畸形就會(huì)隨之消失，逐漸恢復(fù)正常形態(tài)。

5、神經(jīng)功能損害

A、皮膚感覺(jué)異常：皮膚感覺(jué)異常是感覺(jué)神經(jīng)受壓的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為感覺(jué)遲鈍、麻木，并且皮膚感覺(jué)異常有助于突出物的定位診斷a、L3,4椎間盤(pán)脫出表現(xiàn)為小腿前內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常。

b、L4,5椎間盤(pán)脫出表現(xiàn)為小腿前外側(cè)感覺(jué)異常。

c、L5S1椎間盤(pán)脫出癥則表現(xiàn)為小腿后外側(cè)及足背外側(cè)皮膚感覺(jué)異常。B、腱反射異常：資料記載有70-80﹪的病例有腱反射異常，椎間盤(pán)脫出早期，因神經(jīng)根受到刺激，常表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)。若病程較長(zhǎng)，突出物壓迫神經(jīng)根，腱反射轉(zhuǎn)為減弱或消失，因此，腰椎間盤(pán)突出癥所表現(xiàn)的腱反射異常有的亢進(jìn)、有的減弱，無(wú)論是哪一種，只能作為診斷的參考依據(jù)，而不能作為診斷的決定條件。反射異常有助于定位診斷。

L3,4常出現(xiàn)膝腱反射改變；L4,5脛后肌腱反射改變；L5,S1跟腱反射改變。C：運(yùn)動(dòng)及肌萎縮受累的神經(jīng)根所支配的肌肉發(fā)生萎縮，肌力減退，極少數(shù)有完全性癱瘓。突出部位壓迫神經(jīng)根萎縮肌肉臨床表現(xiàn)L3,4L4股四頭肌伸膝無(wú)力L4,5L5伸拇及第二趾伸肌足背伸無(wú)力偶有足下垂L5,S1S13/4/5趾伸肌足跖屈肌群無(wú)力二、常用檢查方法

1、直腿抬高試驗(yàn)：方法：患者仰臥，主動(dòng)伸膝位抬高下肢。記錄：記錄抬高肢體與創(chuàng)面之間夾角的具體度數(shù)。采用目測(cè)法，健、患側(cè)均記錄。例：左／＝右45°／80°。這種方法為檢查坐骨神經(jīng)痛的方法。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)同一高度，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)，坐骨神經(jīng)痛加劇。降低度數(shù)，使放射痛消失，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)，可引起下肢放射痛。

直腿抬高試驗(yàn)意義：陽(yáng)性：坐骨神經(jīng)和腓腸肌緊張。陰性：髂脛束和腘繩肌則無(wú)影響。2、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性患者俯臥，膝微屈，被動(dòng)后身髖關(guān)節(jié)，若大腿前方，小腿內(nèi)側(cè)方疼痛或疼痛加劇為陽(yáng)性，提示腰4神經(jīng)受刺激，有助于腰3/4椎間盤(pán)突出的定位診斷。3、仰臥挺腹試驗(yàn)本試驗(yàn)的機(jī)制在于各步操作不斷促使椎管內(nèi)壓力增加，從而刺激受壓的神經(jīng)根。操作方法：患者仰臥，雙手放于腹部及兩側(cè)，爾后頭部及雙足跟部為著力點(diǎn)，將腹部及臀部用力上抬，若患者感到腰部和患側(cè)下肢疼痛，或疼痛加劇者為陽(yáng)性，如果放射疼痛不明顯，可在上述檢查上令患者做閉氣試驗(yàn)，深吸氣，并用力閉氣直至面部潮紅約30秒，或令患者在挺腹姿勢(shì)下用力咳嗽，若出現(xiàn)患肢放射痛亦為陽(yáng)性。

4、屈頸試驗(yàn)患者仰臥，兩下肢伸直，術(shù)者一手拖住患者枕部，將頭頸前屈至完全屈曲位，再極度屈曲，若腰腿痛加劇，則為屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性，這是屈頸牽拉脊髓或粘連的神經(jīng)根所致。三、輔助檢查

1、普通X線(xiàn)片，主要目的在于鑒別診斷，排除骨骼系統(tǒng)疾病。盡管有人提出椎間盤(pán)突出的椎間隙有改變，可借助來(lái)診斷，但對(duì)本病的診斷實(shí)際臨床意義不大。2、造影檢查常用的造影劑有碘油和碘水兩種，相對(duì)而言，后者對(duì)神經(jīng)根的顯影比前者好。操作方法：將腰3、4常規(guī)穿刺成功后注入造影劑，一般用2-4ml，注射造影劑速度要慢，注射完后，拔出穿刺針，病人俯臥位，抬高X線(xiàn)檢查臺(tái)的頭側(cè)，使造影劑向尾側(cè)彌漫。同時(shí)進(jìn)行X線(xiàn)透視，觀察造影劑流動(dòng)的動(dòng)態(tài)情況，特別是椎管充盈情況，待下部椎管完全充盈時(shí)，再拍攝腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片。造影表現(xiàn)：用碘劑造影可看見(jiàn)碘劑的影像，充盈缺損，部分梗阻和完全梗阻等種種表現(xiàn)。若見(jiàn)到局部充盈缺損，部分梗阻或完全梗阻，則說(shuō)明脊髓或神經(jīng)根有受壓表現(xiàn)。注意事項(xiàng)：造影術(shù)前要做碘過(guò)敏試驗(yàn)。目前此種方法已經(jīng)不常用。

3、CT掃描

CT掃描能顯示黃韌帶、椎間盤(pán)、脊髓及神經(jīng)根的圖像，故CT掃描對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥診斷意義較大。4、核磁共振檢查椎間盤(pán)、神經(jīng)根及神經(jīng)周?chē)挠餐庵镜冉M織能被細(xì)致的顯示，且MRI對(duì)人體無(wú)輻射。4、其它檢查

A、肌電圖：通過(guò)測(cè)定神經(jīng)根所支配肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)波來(lái)制定受損的神經(jīng)根；進(jìn)而推斷腰椎間盤(pán)突出及部位，準(zhǔn)確率50﹪。

B、超聲檢查

B超診斷椎間盤(pán)符合率91﹪，其應(yīng)用價(jià)值尚難肯定，有待進(jìn)一步研究提高。四、診斷要點(diǎn)

1、典型病例診斷依據(jù)：腰痛加腿痛，壓痛放射痛。

2、非典型病例診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查。鑒別診斷梨狀肌損傷綜合征腰椎管狹窄癥腰椎結(jié)核腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷脊柱腫瘤腰3橫突綜合征盆腔疾病。鑒別診斷1、梨狀肌損傷綜合征

主要是由于梨狀肌損傷致該肌的痙攣、充血、水腫，壓迫坐骨神經(jīng)。本病無(wú)腰痛及腰部和脊柱體征，可在臀中部觸到橫條狀較硬或隆起的梨狀肌，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)多為陰性。要點(diǎn)：梨狀肌綜合癥也是以坐骨神經(jīng)痛為主，但壓痛在臀部，而不再腰部。鑒別診斷2、椎管狹窄：本病有腰腿疼病史，多發(fā)生于中老年人，本病可引起典型神經(jīng)根壓迫癥狀，即腰腿痛癥狀及間歇性跛行。小腿肌力減退及感覺(jué)減低，站立和行走時(shí)加重，休息時(shí)緩解。主訴多，體征少。X線(xiàn)、CT或MRI檢查可見(jiàn)退行性改變以及多節(jié)段神經(jīng)受壓表現(xiàn)，同時(shí)可伴有椎間盤(pán)突出，但其突出程度較輕，而退變程度較重是二者鑒別要點(diǎn)。鑒別診斷椎管狹窄示意圖鑒別診斷腰椎管狹窄癥原發(fā)性椎管狹窄退行性椎管狹窄脊椎滑脫性狹窄醫(yī)源性椎管狹窄外傷性狹窄其他骨病所致狹窄（氟骨癥）鑒別診斷3、腰椎結(jié)核鑒別要點(diǎn)在于本病患者下午多有低熱（37.5～37.8℃），體重減低，血沉加快，肺部多有原發(fā)病灶。腰椎側(cè)位X線(xiàn)顯示腰椎上或下緣有較難發(fā)現(xiàn)的輕微骨質(zhì)破壞。鑒別診斷4、腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷鑒別要點(diǎn)是雖患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)都為陽(yáng)性，但本病無(wú)感覺(jué)或反射改變。鑒別診斷5、脊柱腫瘤

硬膜內(nèi)髓外腫瘤發(fā)病時(shí)以疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛與體位也有關(guān)系，但疼痛比較劇烈，本病腰痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，不因臥床休息而減輕，隨腫瘤的生長(zhǎng)浸潤(rùn)，壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛，當(dāng)侵及脊髓時(shí)可產(chǎn)生截癱現(xiàn)象。影像學(xué)檢查顯示椎體或椎管內(nèi)有占位性病變。鑒別診斷6、腰3橫突綜合征本征疼痛主要在腰部，少數(shù)可沿骶棘肌向下放射。檢查可見(jiàn)骶棘肌痙攣，第3腰椎橫突尖壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，無(wú)下肢放射痛及神經(jīng)根受累改變。鑒別診斷7、早期盆腔后壁的炎癥、腫瘤等，當(dāng)其本身癥狀尚未充分表現(xiàn)出時(shí)，即可刺激腰、骶神經(jīng)根而出現(xiàn)腰骶部痛，或伴單側(cè)或雙下肢痛，可常規(guī)進(jìn)行直腸、陰道檢查及B超檢查相鑒別。Theend!Thankyouforyourattention!樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。7月-237月-23Monday,July17,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。01:26:1301:26:1301:267/17/20231:26:13AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。7月-2301:26:1301:26Jul-2317-Jul-23加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。01:26:1301:26:1301:26Monday,July17,2023安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。7月-237月-2301:26:1301:26:13July17,2023踏實(shí)肯干，努力奮斗。2023年7月17日1:26上午7月-237月-23追求至善憑技術(shù)開(kāi)拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹(shù)立形象。17七月20231:26:13上午01:26:137月-23嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。七月231:26上午7月-2301:26July17,2023作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2023/7/171:26:1301:26:1317July2023好的事情馬上就會(huì)到來(lái)，一切都是最好的安排。1:26:13上午1:26上午01:26:137月-23專(zhuān)注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。7月-237月-2301:2601:26:1301:26:13Jul-23牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2023/7/171:26:13Monday,July17,2023相信相信得力量。7月-232023/7/171:26:137月-23謝謝大家！樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。7月-237月-23Monday,July17,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。01:26:1301:26:1301:267/17/20231:26:13AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。7月-2301:26:1301:26Jul-2317-Jul-23加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。01:26:1301:26:1301:26Monday,July17,2023安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。7月-237月-2301:26:1301:26:13July17,2023踏實(shí)肯干，努力奮斗。2023年7月17日1:26上午7月-237月-23追求至善憑技術(shù)開(kāi)拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹(shù)立形象。17七月20231:26:13上午01:26:137月-23嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。七月231:26上午7月-2301:26July17,2023作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2023/7/171:26:1301:26:1317July2023好的事情馬上就會(huì)到來(lái)，一切都是最好的安排。1:26:13上午1:26上午01:26:137月-23專(zhuān)注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。7月-237月-2301:2601:26:1301:26:13Jul-23牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2023/7/171:26:13Monday,July17,2023相信相信得力量。7月-232023/7/171:26:137月-23謝謝大家！生活中的辛苦阻撓不了我對(duì)生活的熱愛(ài)。7月-237月-23Monday,July17,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。01:26:1301:26:1301:267/17/20231:26:13AM做一枚螺絲釘，那里需要那里上。7月-23