重要中山護(hù)理安全(PY)

護(hù)理安全中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院謝文病人安全問題世界范圍高度重視（安全、健康、環(huán)境）WHO2004年10月成立“病人安全世界聯(lián)盟”目的：減少安全問題導(dǎo)致的疾病、傷害、死亡美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合會2005年新制定病人安全目標(biāo)改善病人識別的正確性改善醫(yī)護(hù)之間溝通有效性改善用藥的安全性改善輸液泵的使用安全性減少照護(hù)所致感染風(fēng)險確保病人用藥正確性減少病人因跌倒造成傷害患者安全目標(biāo)(CHA2017)一、正確識別患者身份二、強化手術(shù)安全核查三、確保用藥安全四、減少醫(yī)院相關(guān)性感染五、落實臨床“危急值”管理制度六、加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通七、防范與減少意外傷害八、鼓勵患者參與患者安全九、主動報告患者安全事件十、加強醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理常見的護(hù)理安全問題關(guān)于醫(yī)療安全的背景-國際美國：住院患者不良事件發(fā)生率4%英國：住院患者中不良事件發(fā)生率約10%澳大利亞：住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%

新西蘭：住院患者中不良事件發(fā)生率約10%醫(yī)院安全問題令人擔(dān)憂

據(jù)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療中常犯的錯誤為：技術(shù)方面的錯誤占35％；忽略必要的信息占16％；不小心，占11％；沒有依照規(guī)則占9％；缺乏相關(guān)知識占1％。在醫(yī)院里最常發(fā)生錯誤的是在藥物治療、手術(shù)治療的過程中。挑戰(zhàn)醫(yī)政司對全國696所醫(yī)院調(diào)查發(fā)生護(hù)理差錯的類別：1、給藥錯誤（種類、劑量、途徑）2、操作錯誤3、發(fā)生壓瘡4、管道脫落5、病人跌倒墜床醫(yī)療投訴的變遷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、醫(yī)療費用以及醫(yī)院管理方面的問題，是當(dāng)前醫(yī)患糾紛的主要因素。忽視醫(yī)療質(zhì)量管理，出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題必然引發(fā)醫(yī)療糾紛。十大醫(yī)療技術(shù)危害1.警報危害2.放療和CT檢查所引起的射線損傷3.輸液泵用藥失誤4.內(nèi)鏡檢查的交叉?zhèn)魅締栴}5.醫(yī)療設(shè)備連通性管理的疏忽6.腸內(nèi)營養(yǎng)的不當(dāng)供給7.外科消毒8.針刺等利器損傷9.必要檢查缺失帶來的麻醉風(fēng)險10.家用醫(yī)療設(shè)備的嚴(yán)重匱乏危害評判標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度影響范圍發(fā)生頻率受關(guān)注程度十大醫(yī)療技術(shù)危害1，警報危害【原因】多種多樣。警報數(shù)量過多，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對此感到疲倦，進(jìn)而對警報反應(yīng)延遲或不反應(yīng)；無法辨認(rèn)警報的緊急級別；警報狀態(tài)調(diào)節(jié)不到位；醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏適當(dāng)?shù)木瘓蠓磻?yīng)流程等。【預(yù)防措施】1，對整個組織和每個科室進(jìn)行評估；2，使用警報管理項目之前檢查整個警報環(huán)境；3，建立妥善的警報提醒和反應(yīng)流程；4，確保能夠盡快進(jìn)行處理；5，對調(diào)節(jié)警報設(shè)置或取消的行為加以控制；6，確保這些措施能夠執(zhí)行到位，并監(jiān)督執(zhí)行結(jié)果。十大醫(yī)療技術(shù)危害2，輸液泵使用過程中的用藥管理差錯【原因】患者對輸液泵中的藥品劑量非常敏感，雖然如今已經(jīng)發(fā)明了“智能”輸液泵，但諸如用藥劑量差錯等差錯還是時有發(fā)生。

2010年10月舉行的FDA／AAMI注射器械峰會確認(rèn)了幾百種相關(guān)問題?！绢A(yù)防措施】醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將輸液泵視為整個藥品提供系統(tǒng)的一部分；關(guān)注該技術(shù)與未來用藥安全的整合可能性及其實用性；為使用輸液泵的臨床科室設(shè)定適當(dāng)?shù)乃幤穾?；不斷向臨床醫(yī)師強調(diào)輸液泵安全使用的重要性。是不是該減少不恰當(dāng)?shù)妮斠耗兀渴筢t(yī)療技術(shù)危害2，放射治療和CT的射線危害【原因】電離輻射是診斷和治療的重要工具，一旦出現(xiàn)差錯會造成嚴(yán)重后果，輕則對腫瘤治療無效、損害健康組織，重則造成嚴(yán)重殘疾、甚至死亡。美國國家科學(xué)院的研究，1000個人中就有一個可能因為CT照射而罹患癌癥。【預(yù)防措施】1，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保患者標(biāo)準(zhǔn)治療流程記錄在案并進(jìn)行跟蹤；2，為患者治療的每一步驟制定并使用標(biāo)準(zhǔn)檢查清單；3，每一項新技術(shù)經(jīng)過驗證后才能投入使用；4，向放射專家的臨床物理治療師征求建議和咨詢；5，確保CT射線的合適劑量。十大醫(yī)療技術(shù)危害4，軟質(zhì)內(nèi)窺鏡交叉感染

【原因】軟質(zhì)內(nèi)窺鏡交叉感染會影響較多患者，甚至?xí)碇旅腥尽?。感染歸因于兩種因素：一是未能遵守清潔和消毒規(guī)范；二是使用的器械要么損毀，要么失效?！绢A(yù)防措施】為每一種軟質(zhì)內(nèi)窺鏡的再處理制定具體規(guī)范；定期重審并更新這些規(guī)范，確保它們清楚明晰，適用于當(dāng)前環(huán)境；制定或重審過程中，確保這些規(guī)范都詳細(xì)地記錄在案；確保醫(yī)務(wù)人員能夠獲得這些規(guī)范，了解并執(zhí)行它們。十大醫(yī)療技術(shù)危害5，對醫(yī)療信息技術(shù)帶來的管理轉(zhuǎn)變重視不足【原因】醫(yī)療技術(shù)與信息技術(shù)的融合帶來不少優(yōu)勢，但兩者融合出現(xiàn)的缺陷也帶來不少風(fēng)險，包括網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)在局限、軟件發(fā)生異常、設(shè)備連接出現(xiàn)問題。重要原因之一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能及時轉(zhuǎn)變管理策略和流程規(guī)范，無法滿足信息技術(shù)和臨床技術(shù)這兩者的需求?！绢A(yù)防措施】1，主動求變，評估、通過并實施每一次管理轉(zhuǎn)變，包括硬件升級、軟件升級、安全防護(hù)措施改變等；2，評估有關(guān)管理轉(zhuǎn)變的政策與規(guī)范，確保涉及到醫(yī)療信息技術(shù)的部分得到了強調(diào)；3，加強臨床人員與醫(yī)療信息技術(shù)人員之間的溝通。十大醫(yī)療技術(shù)危害6，腸道喂食設(shè)備連接差錯【原因】一般分為兩種形式：一是本應(yīng)該輸送給胃腸部的營養(yǎng)被輸送到身體其他器官；二是輸送給胃腸部的液體錯誤。無論哪一種，都有可能會導(dǎo)致栓塞或膿毒血癥，進(jìn)而造成患者死亡?！绢A(yù)防措施】盡量使用腸道輸注泵；初次連接時從頭到尾檢查導(dǎo)管；不要擅自修改或調(diào)節(jié)輸送管道或喂食設(shè)備；用顏色或標(biāo)簽標(biāo)注導(dǎo)管和連接器；輸送液體時檢查標(biāo)簽，確保路徑正確。確保腸道輸液泵供量充足且符合標(biāo)準(zhǔn)；確保相關(guān)配件能夠和腸道輸液泵一起送至病房；最好配備具有自動沖洗模式的腸道輸注泵。十大醫(yī)療技術(shù)危害7，手術(shù)室火災(zāi)【原因】美國每年大約會發(fā)生600起手術(shù)室火災(zāi)。雖然并不是每一起都會造成患者傷亡，但后果不堪設(shè)想，呼吸道灼傷和面部毀容都有可能發(fā)生。手術(shù)室火災(zāi)都可以避免，但這需要手術(shù)團(tuán)隊的成員非常清楚手術(shù)室中氧化劑、火源和燃料的作用，并了解其他成員可能造成的風(fēng)險?！绢A(yù)防措施】醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)建并實施手術(shù)室火災(zāi)預(yù)防與管理項目，并對員工進(jìn)行培訓(xùn)；手術(shù)團(tuán)隊成員嚴(yán)格遵守相關(guān)指南，盡量減小手術(shù)室中富氧環(huán)境造成的風(fēng)險；在手術(shù)之前檢查是否存在火災(zāi)隱患。十大醫(yī)療技術(shù)危害8，針頭和其他銳器傷害

【原因】針頭和其他銳器造成的傷害可能會導(dǎo)致乙型肝炎病毒和HIV病毒的傳播。麻省銳器傷害檢測協(xié)會在2009年發(fā)布的一份報告顯示，在美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，每年每100張病床就會發(fā)生28例醫(yī)務(wù)人員受到銳器傷害的案例?！绢A(yù)防措施】每年對銳器安全規(guī)范進(jìn)行審核并更新，評估過去一年內(nèi)發(fā)生的銳器傷害和當(dāng)前實踐中存在的問題；根據(jù)所收集到的數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析，確定具體的目標(biāo)；制定一項具體的執(zhí)行計劃，并確定具體的執(zhí)行人；所有相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，做好防護(hù)措施；項目執(zhí)行一段時間后要評估項目的有效性。十大醫(yī)療技術(shù)危害9，術(shù)前判斷不足造成的麻醉風(fēng)險

【原因】每年，ECRI都會收到麻醉設(shè)備在手術(shù)前或手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重問題的報告，包括呼吸回路連接差錯、呼吸機(jī)漏氣、氣缸沒氣等。雖然術(shù)前檢查已經(jīng)是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但實際工作中仍會有疏漏。在手術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)這些問題，可能就會在手術(shù)中對患者造成傷害?！绢A(yù)防措施】指派專員在每天第一臺手術(shù)開始之前對麻醉設(shè)備進(jìn)行全面、詳細(xì)的檢查，并確保該人員清楚手術(shù)流程；確保整個檢查流程簡單易行；并將檢查結(jié)果記錄在案，方便查詢或再次確認(rèn)。十大醫(yī)療技術(shù)危害10，家庭醫(yī)療設(shè)備實用性較差【原因】老齡化趨勢日漸嚴(yán)峻，慢性病患者數(shù)量逐漸增加，在家治療成為趨勢。家庭保健雖然帶來了便捷性，但患者因缺少專業(yè)監(jiān)督易釀風(fēng)險。家庭醫(yī)療設(shè)備還未發(fā)展成熟，其設(shè)計可能非常復(fù)雜，為患者的使用帶來一定困難，并可能造成風(fēng)險?！绢A(yù)防措施】醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推薦患者使用某種技術(shù)或設(shè)備之前，先對患者與其照護(hù)者進(jìn)行評估，并對他們進(jìn)行培訓(xùn)，確保他們能夠正確使用設(shè)備，并了解設(shè)備的相關(guān)風(fēng)險；購買設(shè)備之前，要考慮該設(shè)備的設(shè)計是否考慮到患者使用的簡便性和實用性；進(jìn)行跟蹤隨訪，獲得反饋，并上報不良事件。安全管理之護(hù)理安全問題

警惕疲勞風(fēng)險繁重的護(hù)理工作量+混亂無序的環(huán)境意味著潛在的失誤將會發(fā)生研究發(fā)現(xiàn)：每天工作超過12.5小時的護(hù)士出現(xiàn)醫(yī)療差錯的幾率比其他護(hù)士高出3倍；每天工作12小時的護(hù)士遭遇工傷的幾率也更高！護(hù)理工作重視不夠因護(hù)理人力不足，而無法提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理挑戰(zhàn)沒有合理的分工，

護(hù)士又從事了大量非護(hù)理工作（百分率）L.Aikenetal.,HealthAffairs,May-June2001發(fā)生護(hù)理安全問題的原因分析錯誤發(fā)生的模型

情境因素濳在失誤誘發(fā)失誤意外事件的發(fā)生安全網(wǎng)規(guī)章制度執(zhí)行不力工作性質(zhì)工作環(huán)境個人因素病人因素政策缺陷醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團(tuán)隊因素人為錯誤設(shè)備失當(dāng)瑞士蜂窩奶酪模型ModifiedfromReason,1991?1991,JamesReason執(zhí)行者防御意外投入奇缺以藥養(yǎng)醫(yī)趨利經(jīng)營笨拙的激勵反應(yīng)力差執(zhí)行力差協(xié)助能力差忽視診基延期保養(yǎng)科技的濫用潛在的故障目標(biāo)沖突、制度和管理缺陷政府醫(yī)院服務(wù)團(tuán)隊

個人

技術(shù)

不得承認(rèn)的現(xiàn)實就是：醫(yī)療事故是由一連串的失誤所造成大部分的醫(yī)療事故并非全屬個人的疏忽或缺乏訓(xùn)練85%的醫(yī)療事故來自系統(tǒng)的失誤在醫(yī)療規(guī)章制度“完善”的當(dāng)今，醫(yī)療錯誤的發(fā)生就是執(zhí)行不力所造成！運用好瑞士奶酪模型不良事件個別差錯空洞=隱匿的危害奶酪片=系統(tǒng)保護(hù)不安全行為四因素：組織影響不安全監(jiān)督不安全行為的前兆不安全的操作行為發(fā)生護(hù)理安全問題的原因分析管理方面：管理不力、要求不嚴(yán)、缺乏相應(yīng)措施教育薄弱、護(hù)士缺乏護(hù)理安全意識規(guī)章制度不健全、不完善護(hù)理制度沒有落到實處護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，護(hù)士超負(fù)荷工作護(hù)理人力安排不合理醫(yī)療設(shè)備陳舊或維護(hù)不當(dāng)發(fā)生護(hù)理安全問題的原因分析護(hù)士方面：法律意識薄弱，沒有充分意識到自己的法律責(zé)任專業(yè)思想不牢固，工作馬虎，厭倦情緒工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，違反操作規(guī)程操作技術(shù)不精湛，經(jīng)驗不足不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在問題發(fā)生護(hù)理安全問題的原因分析

環(huán)境與衛(wèi)生方面：醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及格局不合理地面過滑導(dǎo)致病人跌倒無床擋導(dǎo)致病人墜床隔離措施不到位造成環(huán)境污染或交叉感染危險品的管理及使用不當(dāng)發(fā)生護(hù)理安全問題的原因分析

病人及社會方面病人的違醫(yī)行為：不按時服藥，擅自外出個別病人價值觀念發(fā)生扭曲：無故挑剔、刁難個別媒體片面報道：病人對醫(yī)院失去信心持續(xù)管理是安全的保障定期就安全和質(zhì)量問題進(jìn)行溝通和評估管理不同的醫(yī)療風(fēng)險以保護(hù)護(hù)理質(zhì)量和安全創(chuàng)建醫(yī)院安全文化，使醫(yī)院和患者都受益。全面質(zhì)量管理醫(yī)療工作中的服務(wù)鏈鏈條是最易從薄弱的一環(huán)斷裂最薄弱的一環(huán)代表了整體的強度全員參與、全部門監(jiān)控、全過程控制多種方法監(jiān)控預(yù)防為主、檢查為主，以監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點防范護(hù)理安全問題的措施健全質(zhì)量控制體系：做到“三落實”組織落實制度落實監(jiān)督落實防范護(hù)理安全問題的措施

抓基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)，從根源上消除安全隱患提高護(hù)士安全意識提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)合理配置護(hù)理人力防范護(hù)理安全問題的措施全員參與樹立團(tuán)隊精神加強溝通：醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患加強核對：加強合作：加強學(xué)習(xí)：防范護(hù)理安全問題的措施

預(yù)防為主，找出影響護(hù)理安全的薄弱環(huán)節(jié)分析識別護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的安全問題：輸血查對、胃腸營養(yǎng)液提倡病人參與安全管理輸血、手術(shù)部位、過敏史