第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理

第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點

一、解剖特點

第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

(一)腎臟年齡越小，腎臟相對愈重。（二）輸尿管嬰幼兒輸尿管長而彎曲，管壁彈力纖維和肌肉發(fā)育不良，容易受壓扭曲而導(dǎo)致梗阻和尿滯留，易繼發(fā)感染。（三）膀胱嬰兒膀胱位置相對較高，尿液充盈后其頂部常在恥骨聯(lián)合以上，易在腹腔觸及；隨年齡增長逐漸降入盆腔內(nèi)。膀胱容量(ml)約為[年齡(歲)+2]×30。（四）尿道女型尿道較短，新生兒僅1cm（性成熟期3～5cm），會陰亦短，外口接近肛門，易受糞便沾染。男嬰尿道雖較長，因常有包皮過長或包莖易生垢積而致上行性細菌感染。第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月二、生理特點

（一）胎兒腎功能胚胎12周時已有尿液生成；但腎臟與肺、腸同屬“休眠”器官．腎功能由胎盤替代。胎兒尿液為羊水的主要來源。胎兒無腎、腎發(fā)育不全或泌尿道梗阻者，羊水量即顯著減少。

(二)腎小球濾過率(GFR)新生兒出生時GFR平均為20ml/(min·1.73m2)，早產(chǎn)兒更低；出生1周時為成人的1/4；3～6個月為成人的1/2;6～12個月為成人3/4。低GFR使小兒不能排出過多的液體和溶質(zhì)。

GFR低下的原因有：①皮質(zhì)表層小球發(fā)育不成熟，腎濾過功能僅由近髓小球承擔(dān)；②入球與出球小動脈阻力高，毛細血管內(nèi)壓低；③腎小球毛細血管通透性低,④濾過面積較成人??；⑤心搏出量低，腎血流量少。

第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

(三)腎小管吸收和分泌功能

新生兒葡萄糖的腎閾值較低，靜脈輸入或口服量大時易出現(xiàn)糖尿；同樣氨基酸和磷的腎閾也較成人低。新生兒遠端腎小管吸收鈉強于近端小管．且血醛固酮水平較高，故鈉吸收主要在遠端小管；生后數(shù)周近端小管功能逐漸成熟，鈉吸收與成人相似。新生兒鈉排出能力較差，輸入鈉過多時可發(fā)生潴留，使細胞外液容量擴張，出現(xiàn)水腫。未成熟兒腎保留鈉能力差，易致低鈉血癥。生后初10天的新生兒排鉀能力較差，血鉀偏高。

第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)濃縮和稀釋功能

新生兒與幼嬰濃縮尿液功能不足，尿滲壓不超過700mmol/L(成人可達l400mmol/L)；排出溶質(zhì)所需的液量相對較多；為排泄1mmol/L溶質(zhì)至少需水1.4ml，而成人僅需0.7ml.脫水時易致氮混留。第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

（五）酸堿平衡

新生兒和嬰幼兒因碳酸氫鈉腎閾低（10-21mmol/L）、泌氫和生成銨能力差，放血漿碳酸氫鈉水平低，緩沖酸能力有限，易致酸中毒。

（六）腎臟內(nèi)分泌功能

新生兒腎臟合成腎素和前列腺素E2較多。腎素分泌多，使血漿血管緊素Ⅱ和醛固酮也高于成人。宮內(nèi)低氧環(huán)境使胎腎合成促紅細胞生成素較多，出生后隨血氧分壓增高而減少。嬰兒血清1,25(OH)2D3水平高于兒童期。第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月三、小兒排尿及尿液特點

(一)尿量和排尿次數(shù)93％新生兒在生后24h內(nèi)開始排尿，99％在48小時內(nèi)排尿；正常尿量為每小時1~3ML/kg：每小時<1.0ml/kg為少尿，<0.5ml/kg為無尿。出生后最初幾天每日排尿4~5次;1周后增至20~25次;1歲時每日排尿15~16次；3歲后減至每日6~7次。嬰兒每日尿量為400~500m1；幼兒500~600ml；學(xué)齡前期600~800m1；學(xué)齡期800~1400ml。正常每日尿量(ml)約為(年齡－1)*100+400。第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

(二)排尿控制正常排尿機制在嬰兒期由脊髓反射完成，以后建立腦干—大腦皮層控制，至3歲已能控制排尿。在1.5歲~3歲間，小兒主要通過控制尿道外括約肌和會陰肌而非逼尿肌來控制排尿；若3歲后仍保留這種排尿機制，不能控制膀胱逼尿肌收縮，則常表現(xiàn)為白天尿頻尿急，偶然尿失禁和夜間遺尿，被稱為不穩(wěn)定膀胱。

第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)尿的性質(zhì)

1．尿色正常小兒尿色淡黃。生后初幾天含尿酸鹽較多．放置后有褐色沉淀。寒冷季節(jié)尿排出后變?yōu)榘咨鞚?，是為鹽類結(jié)晶。

2．酸堿度生后初幾天因尿內(nèi)含尿酸鹽多而呈強酸性，以后接近中性或弱酸性，pH在5-7范圍。第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．尿滲透壓和尿比重新生兒尿滲透壓平均為240mmol/L，比重為1.006～1.008；嬰兒尿滲透壓為50～600mmol/L，1歲后接近成人水平，兒童通常為500～800mmol/L(50～1400mmol/L)，尿比重范圍通常為1.011～1.025(1.003～1.030)。

4．尿蛋白正常小兒尿蛋白定性試驗陰性，定量不超過每天100mg/M2：，一次尿蛋白(mg/dl)/肌酐(mg/dl)小于等于0.2。尿蛋白主要來自血漿蛋白，2/3為白蛋白，余為球蛋白和Tamm-Horsfall蛋白。

5．尿細胞和管型正常小兒尿液中可有少量紅細胞、白細胞和透明管型；12小時Addis計數(shù)紅細胞＜50萬，白細胞＜100萬，管型＜5000個。第11頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒排尿與尿液特點

排尿出生后48小時內(nèi)次數(shù)4-5次/日

20-25次/日

6-7次/日自主控制1歲半后尿量1-3ml/kg/h

尿色尿酸鹽--紅

磷酸鹽-白第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性腎小球腎炎，簡稱急性腎炎，是兒科常見的免疫反應(yīng)性腎小球疾病。其主要臨床表現(xiàn)為急性起病，水腫、血尿、蛋白尿和高血壓。本病多見于感染之后，尤其是溶血性鏈球菌感染之后，被稱為急性鏈球茵感染后腎炎APSGN第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月【病因】

（一）細菌

最常見的是A組-溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株，其細胞壁所帶抗原蛋白屬M型。細菌型別隨感染部位而不同：咽部感染多為12型，也可為1，3，4等型；皮膚感染多為49型。較少見的為2，55，57等型。凝固酶陽性或陰性的葡萄球茵、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌等其他細菌也可致病。（二）病毒流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒B4和埃柯病毒9等感染也可并發(fā)急性腎炎。（三）其他真菌、鉤端蛹旋體、立克次體積瘧原蟲等也可并發(fā)急性腎炎。

第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月【發(fā)病機制】

細菌感染多數(shù)通過抗原—抗體免疫反應(yīng)引起急性腎炎；而病毒和其他病原體則以直接侵襲腎組織而致腎炎，在尿中常能分離到致病原。血液成分漏出毛細血管，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞和各種管型。與此同時，細胞因子等又能刺激腎小球內(nèi)皮和系膜細胞增生，嚴重時可有新月體形成，這種增生性病變降低了腎小球血流量和超濾系數(shù)(kf)，使濾過率降低，嚴重者尿量顯著減少，發(fā)生急性腎衰竭。因濾過率降低，水鈉潴留，細胞外液和血容量增多，臨床上出現(xiàn)不同程度的水腫、高血壓和循環(huán)充血。第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月急性感染后腎小球腎炎病理生理腎小球免疫炎癥腎小球毛細血管阻塞濾過膜受損血流量

GFR水鈉潴溜細胞間質(zhì)液循環(huán)充血血尿蛋白尿少尿水腫高血壓

嚴重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎衰一般病例嚴重病例第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床表現(xiàn)】

每年秋、冬是APSGN的發(fā)病高峰期，可呈局部流行。發(fā)病年齡以5～10歲為多見，<2歲者少見。男女性別比為2:1。

（一）前驅(qū)感染

在秋、冬季，呼吸道感染是APSGN主要的前驅(qū)病，尤以咽扁桃體炎常見；夏秋季則為皮膚感染，偶見猩紅熱。呼吸道感染至腎炎發(fā)病約1～2周，而皮膚感染則稍長，約2～3周。

第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）典型表現(xiàn)

起病時可有低熱、疲倦、乏力、食欲減退等一般癥狀。部分患者尚可見呼吸道或皮膚感染病灶。腎炎癥狀主要表現(xiàn)為水腫、血尿和高血壓。

1．水腫病初表現(xiàn)為晨起時雙瞼水腫，以后發(fā)展至下肢或遍及全身。水腫多數(shù)為非凹陷性。程度與飲水量有關(guān)，水、鈉攝入過多者水腫嚴重，甚至可有少量胸腔積液或腹水。在水腫同時尿量明顯減少。

2．血尿約30％～50％患兒有肉眼血尿，呈茶褐色或煙蒂水樣(酸性尿)，也可呈洗肉水樣(中性或弱堿性尿)；其余表現(xiàn)為鏡下血尿。

3．高血壓

30％～70％可有高血壓，但出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐者并不多見。一般在1～2周內(nèi)隨尿量增多而恢復(fù)正常。

第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）嚴重表現(xiàn)有循環(huán)充血、高血壓腦病和急性腎功能不全，多發(fā)生于起病1～2周內(nèi)。

1．循環(huán)充血急性腎炎患兒水、鈉潴留使血容量增多而出現(xiàn)循環(huán)充血。心臟出現(xiàn)代償性搏出量增加，心臟擴大，心率增快，甚或出現(xiàn)奔馬律。肺血容量增多，患兒呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可聞細小濕啰音、嚴重者口吐粉紅色泡沫痰。肝充血、腫大，可引起肝區(qū)疼痛，肝頸征陽性。外周靜脈壓增高，使頸靜脈充盈或怒張。患兒常訴胸悶不適，煩躁不安。上述表現(xiàn)類似心力衰竭，但超聲心動圖檢查，并不能證實心肌泵功能衰竭，故稱為嚴重循環(huán)充血。少數(shù)病例因心臟持續(xù)高負荷，或因心肌病變而發(fā)展為真正心力衰竭。

第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2.高血壓腦病

血壓驟升，超過腦血管代償性收縮機制，使腦組織血液灌注急劇增多而致腦水腫。臨床上出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、一過性失明、驚厥和昏迷等癥狀。

3．急性腎功能不全

急性腎炎患兒在尿量減少同時可出現(xiàn)短暫氮質(zhì)血癥。在嚴重病例可發(fā)生急性腎衰竭，表現(xiàn)為尿量減少(24h尿量＜250ml/m2，高鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒和尿毒癥癥狀。嚴重表現(xiàn)第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月【實驗室檢查】（一）尿液檢查尿蛋白十十～十十十；尿沉渣紅細胞十十～十十十，白細胞十～十十；可有透明、顆粒和細胞管型，約2/3病例有紅細胞管型。（二）血常規(guī)檢查

常有輕、中度貧血，貧血程度與細胞外液容量增多平行；白細胞可增高或正常；血沉增快。（三）腎功能檢查

血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低，隨利尿消腫多數(shù)迅速恢復(fù)正常。少數(shù)病例腎功能損害嚴重而表現(xiàn)為急性腎衰竭。（四）病灶細菌培養(yǎng)若尚存有感染灶，可進行細菌培養(yǎng)以明確病原。第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)原發(fā)性腎病綜合征

腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）簡稱腎病，是多種病因所致腎小球基底膜通透性增高，從而大量血漿蛋白由尿中丟失而導(dǎo)致的一種綜合征。

臨床具有四大特點：①大量蛋白尿；②低蛋白血癥；③高膽固醇血癥；④不同程度的水腫。

第23頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三大類。

原發(fā)性腎病病因不明，按其臨床表現(xiàn)又分為單純性和腎炎性腎病二型，其中以單純性腎病多見。繼發(fā)性腎病是指在診斷明確的原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎病表現(xiàn)。先天性腎病為常染色體隱性遺傳病，多于新生兒或生后3個月內(nèi)起病，病情嚴重，多致死亡。小兒時期絕大多數(shù)為原發(fā)性腎病，故本節(jié)重點介紹原發(fā)性腎病。

第24頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

【病因和發(fā)病機制】

病因尚不十分清楚。單純性腎病的發(fā)病可能與細胞免疫功能紊亂有關(guān)、腎炎性腎病患者的腎病變中?？砂l(fā)現(xiàn)免疫球蛋白和補體成分沉積，提示與免疫病理損傷有關(guān)。先天性腎病與遺傳有關(guān)。

【病理生理】

由于腎小球濾過膜通透性改變，蛋白質(zhì)游過增加，形成大量蛋白尿。腎小球濾過膜通透性改變，除與病理改變有關(guān)外，尚與腎小球上皮細胞膜表面電荷變化有關(guān)。正常膜表面有涎酸蛋白，帶負電荷，而白蛋白分子在PH7．4對帶負電荷，因同性相斥，使白蛋白不易濾過，單純性腎病時涎酸蛋白減少。從而使蛋白質(zhì)濾過增加。

大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，特別是白蛋白下降，使血漿膠體滲透壓下降，水和電解質(zhì)由血管內(nèi)外滲到組織間隙，加上繼發(fā)性醛固酮分泌增加，抗利尿激素分泌增加。利鈉因子減少等因素作用下，進一步加重水腫。

高膽固醇血癥的發(fā)生，主要的原因是由于肝代償性合成增加，其次是脂蛋白分解代謝減少。

本病有多種病理類型，其中以微小病變型最為多見（約占80%）；單純性腎病主要屬此型，其次為局灶性節(jié)段性腎小球硬化及膜性增生性腎炎。少數(shù)呈系膜增生型或膜性腎病等，此類病變多表現(xiàn)為腎炎性腎病。

第25頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

【臨床表現(xiàn)】

1．單純性腎病發(fā)病年齡多為2～7歲。男女之比為2：1。

（1）全身有可凹性水腫，以顏面、下肢、陰囊為明顯，常有腹水，一般全身狀況尚好，無高血壓。

（2）尿少，尿蛋白多為＋＋＋～＋＋＋＋，定量＞0．1g/（kg·d）。尿鏡檢偶有少量紅細胞。

（3）血漿總蛋白低于正常，白蛋白降低更為明顯（<30g／L），血清蛋白電泳示白蛋白比例減少，α及?球蛋白比例增高，r球蛋白降低。血膽固醇明顯增高（>5.7mmol／L)，血清補體正常。

（4）腎功能一般正常，浮腫期明顯少尿時，可有暫時性輕度氮質(zhì)血癥。

第26頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2．腎炎性腎病

發(fā)病年齡多在學(xué)齡期，臨床特點如下：

（l）發(fā)病年齡多見于7歲以上兒童，水腫一般不嚴重。

（2）血壓可有不同程度升高，常有發(fā)作性或持續(xù)性高血壓和血尿。

（3）血清補體可降低，可有不同程度氮質(zhì)血癥。