連續(xù)性血液凈化課件

內(nèi)容CRRT治療目的CRRT原理和機制CRRT適應(yīng)證與IHD比較的優(yōu)點和不足CRRT并發(fā)癥12治療目的*

清除體內(nèi)致病物質(zhì)*維護水電解質(zhì)酸堿平衡*維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定*

調(diào)節(jié)細胞功能（免疫、內(nèi)皮、上皮細胞）2CRRT原理和機制彌

散對流吸附不同治療模式清除原理不同，不同物質(zhì)被清除的方式也不同。根據(jù)不同需要選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?，確定治療劑量。34*

連續(xù)性血液凈化技術(shù)一定程度上克服了間隙性血液透析的缺陷,成為危重腎臟病學(xué)的重要組成部分。*CRRT的適應(yīng)證：腎臟疾病非腎臟疾病45CRRT的適應(yīng)證（腎臟疾?。?急性腎衰（ARF）

ARF合并高鉀、酸中毒、肺水腫

ARF合并心力衰竭

ARF合并腦水腫

ARF合并高分解代謝

ARF合并ARDS

血液動力學(xué)不穩(wěn)定心臟外科手術(shù)后心肌梗死膿毒癥56CRRT的適應(yīng)證（腎臟疾?。?慢性腎衰維持性血液透析

☆急性肺水腫

☆血液動力學(xué)不穩(wěn)定

☆少尿又需大量補液：靜脈營養(yǎng)、各種藥物治療

☆慢性液體潴留：腎性水腫、腹水

☆酸堿和電解質(zhì)紊亂：代酸、代堿、低鈉、高鈉、高鉀67CRRT的適應(yīng)證（非腎臟疾?。?

全身炎癥反應(yīng)綜合征*多器官功能障礙綜合征*急性呼吸窘迫綜合征*擠壓綜合征*乳酸酸中毒*急性壞死性胰腺炎*心肺旁路*慢性心力衰竭*肝性腦病*藥物或毒物中毒78CRRT與IHD的比較CRRT

IHD物質(zhì)清除緩慢、連續(xù)間斷、高效血流量低高治療時間長短血容量變化小大內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定波動酸堿失衡緩慢糾正快速糾正透析液流量低高置換液流量低高代謝控制良好間斷性營養(yǎng)支持有利不易液體平衡精度高精度低9+3+2+10-1-2Hoursofobservation61218246121824-3-4+20+100-10-20-3011010090807060Mean5040dHDCVVHArt.Press.(mmHg)BloodVolumeVariation(%)BodyWeightVariation(Kg)dExtHD910與IHD相比CRRT的優(yōu)點*

緩慢、連續(xù)性*主要以對流形式清除溶質(zhì)*等滲性清除水分*大量清除炎癥介質(zhì)和細胞因子*臨床耐受性好，血流動力學(xué)穩(wěn)定*不同離子濃度置換液，利于糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂*降低患者體溫*溶質(zhì)濃度不會反跳*有利于營養(yǎng)支持*膜生物相容性好，篩選系數(shù)高，吸附能力強1011CRRT的不足*

需要連續(xù)抗凝*間斷治療會降低療效*丟失氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)及激素、兒茶酚胺等機體調(diào)節(jié)物質(zhì)*電解質(zhì)紊亂*能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物*患者活動性小*治療費用高11嚴(yán)重并發(fā)癥*進入氣體量大而影響心臟排血時，可行右室穿刺抽氣；*急性呼吸窘迫綜合征*血管收縮功能障礙Prevalenceandclinicaloutcomeassociatedwithpreexistingmalnutritioninacuterrenalfailure:aprospectivecohortstudy*動脈局部血栓較常見（約3%），*動脈補液時液體輸完時未及時夾住*肝素和低分子右旋糖苷改善微循環(huán)JAmSocNephrol1999;10:581-93*細菌易入侵部位：管道連接、取樣處KidneyIntSuppl1999;72:S56-61導(dǎo)致導(dǎo)管失功*改善水電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善組織氧供*CRRT清除炎癥介質(zhì)和細胞因子。However,additionalzincwasnotrequired.*能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物☆少尿又需大量補液：*循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、心跳加快、心律失常、心搏驟停ARF(n=6,CRRT)*補充生理鹽水或白蛋白等CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血血栓感染和敗血癥生物相容和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓、低血容量清除藥物技術(shù)并發(fā)癥通路血流不暢血流量下降和體外循環(huán)凝血管路連接不良空氣栓塞水電解質(zhì)失衡濾器功能喪失技術(shù)和臨床1213技術(shù)并發(fā)癥*

血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失1314技術(shù)并發(fā)癥血管通路血流不暢：嚴(yán)重并發(fā)癥防治措施：恢復(fù)正常的血管通路1415技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失1516技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失1617技術(shù)并發(fā)癥管路連接不良：

嚴(yán)重可導(dǎo)致管道破裂防治措施：

仔細檢查，確保管路連接密閉完好1718技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失1819技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞原因：

*忘記預(yù)沖濾器及回路

*管道連接不嚴(yán)

*動脈補液時液體輸完時未及時夾住

*用空氣回血操作失誤1920技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞癥狀：*急性呼吸困難、咳嗽、氣喘和發(fā)紺、昏迷死亡

5ml空氣進入體內(nèi)即可引起死亡，但還取決于進入體內(nèi)的速度、部位及患者的體位*小量無癥狀*進入A栓塞腦血管和冠狀A(yù)致命*進入上肢V（坐或頭高位）腋、鎖骨下、頸V頭V*

左側(cè)臥位右房和右室影響心臟排血功能*右側(cè)臥位肺毛細血管床急性肺動脈高壓部分達左室和體循環(huán)動脈栓塞心律失常等2021技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞防治措施：

*夾住V管道，頭低左側(cè)臥位空氣進入右房頂端而不進入肺A和肺，當(dāng)血液到達右室時，不斷有少量空氣中氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀

*進入氣體量大而影響心臟排血時，可行右室穿刺抽氣；此時禁忌心臟按摩，避免空氣進入肺血管床和左室

*吸氧(高壓氧倉)

*激素減少腦水腫

*肝素和低分子右旋糖苷改善微循環(huán)

*治療困難，預(yù)后差，預(yù)防是關(guān)鍵精確的監(jiān)測和報警系統(tǒng)2122技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)失衡*濾器功能喪失22*抗凝劑不足導(dǎo)致體外循環(huán)凝血*細胞治療具有廣闊的前景*腎替代治療對分解代謝的影響很少與IHD相比CRRT的優(yōu)點超濾速度是重要因素，*血流量下降和體外循環(huán)凝血*全身炎癥反應(yīng)綜合征*溶質(zhì)濃度不會反跳透析中SBP下降＞20mmHg或平均動脈壓降低＞10mmHg*清除藥物的所致并發(fā)癥*適當(dāng)?shù)臏囟冉档陀欣难芄δ芊€(wěn)定*CRRT丟失一些營養(yǎng)物質(zhì)，如分子質(zhì)量較小的蛋白質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素等，加重營養(yǎng)不良*左側(cè)臥位右房和右室影響心臟排血功能Prevalenceandclinicaloutcomeassociatedwithpreexistingmalnutritioninacuterrenalfailure:aprospectivecohortstudy體重下降、虛弱、低蛋白血癥和水腫*生物相容性和過敏反應(yīng)*循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、心跳加快、心律失常、心搏驟停05mg/kg，追加0.*清除藥物的所致并發(fā)癥腎臟疾病23技術(shù)并發(fā)癥水電解質(zhì)平衡失衡：液體配制或使用錯誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡

防治措施：

精確的容量控制系統(tǒng),監(jiān)測進出液體總量

定時監(jiān)測：電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、代謝狀態(tài)、抗凝指標(biāo)（ICU病人一般4-6h監(jiān)測一次）

2324技術(shù)并發(fā)癥*血管通路血流不暢*血流量下降和體外循環(huán)凝血*管路連接不良*空氣栓塞*水電解質(zhì)平衡失衡*濾器功能喪失2425技術(shù)并發(fā)癥濾器功能喪失：

常見于濾器凝血防治措施：有效恰當(dāng)?shù)目鼓?，充分預(yù)沖排氣2526臨床并發(fā)癥*

出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥2627臨床并發(fā)癥出血：最常見深靜脈置管相關(guān)的出血和體外抗凝引起的出血抗凝劑過量、出血傾向、體外循環(huán)失血（管道破裂、連接脫落、濾器和管道凝血）防治措施：

*懷疑局部嚴(yán)重動脈粥樣硬化時選擇其他通路*抗凝劑劑量應(yīng)既充分抗凝，又要避免過度抗凝，出血傾向的患者可采取特殊抗凝法如低分子肝素法、體外肝素法、無肝素抗凝法、局部枸櫞酸鹽抗凝法等2728抗凝技術(shù)*

普通肝素抗凝*小劑量肝素抗凝*低分子量肝素抗凝*局部枸櫞酸抗凝*無肝素抗凝*新型抗凝劑：水蛭素、萘莫司他甲磺酸鹽(NafamostateMesylate,NM)*

局部肝素法、前列環(huán)素等抗凝因效果不理想或不良反應(yīng)較多而漸遭摒棄

2829枸櫞酸抗凝與危重病存活率*

研究設(shè)計：前瞻性、非盲、對照的單中心研究，比較RCA和肝素抗凝的安全性和效果。*研究人群：需要接受CVVH治療的急性腎衰患者，無出血風(fēng)險；分別接受RCA或LMWH。*研究終點：需要終止治療的不良事件；輸血；代謝和臨床結(jié)果；體外循環(huán)壽命；*共有200例患者入選并接受CVVH，其中RCA97例，103例接受LMWH。CritCareMed2009;37:545–5522930結(jié)論：RCA可降低危重病患者死亡率。尤其對外科手術(shù)后、膿毒血癥、重癥

MODs有效，可能通過干預(yù)炎癥起作用。30阿加曲班的應(yīng)用*明確活動性出血或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長，推薦阿加曲班*合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下患者，推薦阿加曲班*HD、HF、HDF或CRRT:一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注*CRRT:1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注*治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加*監(jiān)測部分活化凝血酶原時間調(diào)整劑量

2010血液凈化SOP3132高容量血液濾過治療中

阿加曲班抗凝劑量的探討研究

*

目的：探索阿加曲班用于HVHF的最佳抗凝劑量*方法：交叉對照研究，10例CRF分別行3次HVHFA組:首劑0.05mg/kg，追加0.02mg/kg/h；

B組:首劑0.07mg/kg，追加0.04mg/kg/h；

C組:首劑0.09mg/kg，追加0.06mg/kg/h。檢測治療開始后1h、4h和8h的凝血指標(biāo)，觀察結(jié)束時濾器凝血情況和結(jié)束后12h內(nèi)出血事件*結(jié)論：在0.02-0.06mg/kg/h范圍內(nèi)，阿加曲班應(yīng)用于HVHF是安全有效的，0.04mg/kg/h是較理想的抗凝劑量。王涌、陳香美《中國危重病急救醫(yī)學(xué)》2009；21（4）240-243

3233臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥3334臨床并發(fā)癥血栓*動脈局部血栓較常見（約3%），動脈粥樣硬化發(fā)生率更高*靜脈局部血栓可擴展至腔靜脈*導(dǎo)管相關(guān)的血栓與插管時損傷和留置時間有關(guān)*抗凝劑不足導(dǎo)致體外循環(huán)凝血防治措施*常規(guī)多普勒超聲監(jiān)測血管灌注*充分抗凝、注意封管、導(dǎo)管留置時間，溶栓？3435臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥3536臨床并發(fā)癥

感染和敗血癥導(dǎo)管局部感染（嚴(yán)重的并發(fā)癥）導(dǎo)致導(dǎo)管失功原因*細菌易入侵部位：管道連接、取樣處管道外露部分*免疫抑制*透析液污染:配制與使用中液體污染導(dǎo)致感染防治措施*高度重視，避免出血和血腫36*出血：血管通路建立和拔出、抗凝代酸、代堿、低鈉、高鈉、高鉀*急性呼吸窘迫綜合征*肝素和低分子右旋糖苷改善微循環(huán)*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*夾住V管道，頭低左側(cè)臥位空氣進入右房頂端而不進入*蛋白質(zhì)能量缺乏造成：*大量清除炎癥介質(zhì)和細胞因子*血流量下降和體外循環(huán)凝血*血流量下降和體外循環(huán)凝血*蛋白質(zhì)能量缺乏造成：*右側(cè)臥位肺毛細血管床急性肺動脈高壓部分達左室和體循環(huán)動脈栓塞心律失常等B組:首劑0.KidneyIntSuppl1999;72:S56-61有效恰當(dāng)?shù)目鼓?，充分預(yù)沖排氣*不同離子濃度置換液，利于糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂*ACEI緩激肽積累細胞因子增加濾器特性，透析液流量、超濾率和血流量炎癥介質(zhì)或細胞因子與蛋白代謝有關(guān)，*膜生物相容性好，篩選系數(shù)高，吸附能力強37臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥3738臨床并發(fā)癥生物相容性和過敏反應(yīng)*膜材、血膜反應(yīng)、殘存消毒劑(環(huán)氧乙烷)等

激活細胞因子、補體全身炎癥反應(yīng)綜合征

*ACEI緩激肽積累細胞因子增加3839臨床并發(fā)癥生物相容性和過敏反應(yīng)癥狀*皮膚：血管性水腫、蕁麻疹、瘙癢、紅斑*呼吸系統(tǒng)：咽喉腫脹、呼吸暫停、支氣管痙攣*循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、心跳加快、心律失常、心搏驟停防治措施*高生物相容性生物膜應(yīng)用，抗過敏和對癥處理等3940臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥4041臨床并發(fā)癥低溫

*適當(dāng)?shù)臏囟冉档陀欣难芄δ芊€(wěn)定*大量液體交換體溫不升*高容量血液濾過易出現(xiàn)*未加溫的置換液導(dǎo)致患者體溫過低或寒戰(zhàn)措施*加熱置換液*計算熱量攝入、評估營養(yǎng)和能量平衡注意體溫負(fù)平衡4142臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥4243*

危重病人不能因ARF而限制營養(yǎng)治療*

MODS引起的氮分解代謝超過ARF本身*腎替代治療對分解代謝的影響很少*

CRRT為營養(yǎng)治療提供“空間”和“時間”*CRRT相比IHD氨基酸丟失無差別*控制代謝產(chǎn)物水平，代謝性酸中毒和血磷IHD與4344CRRT對營養(yǎng)的影響*CRRT降低基礎(chǔ)代謝率，降低體溫，減少蛋白分解*改善水電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善組織氧供*長時間體外循環(huán)可導(dǎo)致熱量丟失*計算能量平衡時需考慮增加相應(yīng)能量供應(yīng)（葡萄糖、脂肪乳等）DrumlW.KidneyIntSuppl1999;72:S56-614445CRRT對營養(yǎng)的影響*

CRRT清除炎癥介質(zhì)和細胞因子。炎癥介質(zhì)或細胞因子與蛋白代謝有關(guān)，

如TNF-a和IL-6可調(diào)節(jié)骨骼肌蛋白降解，刺激或誘導(dǎo)骨骼肌蛋白降解增強*CRRT丟失一些營養(yǎng)物質(zhì)，如分子質(zhì)量較小的蛋白質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素等，加重營養(yǎng)不良DrumlW.KidneyIntSuppl1999;72:S56-614546臨床并發(fā)癥營養(yǎng)丟失*平均每周丟失40-50g蛋白質(zhì)，并不多于PD和IHD*蛋白質(zhì)能量缺乏造成：體重下降、虛弱、低蛋白血癥和水腫46*溶質(zhì)濃度不會反跳對藥物清除、蛋白結(jié)合、分布容積均有影響*靜脈局部血栓可擴展至腔靜脈*清除藥物的所致并發(fā)癥*導(dǎo)管相關(guān)的血栓與插管時損傷和留置時間有關(guān)KidneyIntSuppl1999;72:S56-61*血流量下降和體外循環(huán)凝血嚴(yán)重可導(dǎo)致管道破裂超濾率與低血壓的關(guān)系

（Ronco1998）超濾率＞0.*清除藥物的所致并發(fā)癥However,additionalzincwasnotrequired.CRRT與IHD的比較*清除藥物的所致并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝21（4）240-243*小量無癥狀*臨床耐受性好，血流動力學(xué)穩(wěn)定*計算熱量攝入、評估營養(yǎng)和能量平衡*CRRT降低基礎(chǔ)代謝率，降低體溫，減少蛋白分解ARF合并ARDSJAmSocNephrol1999;10:581-9347蛋白質(zhì)缺乏*

內(nèi)臟蛋白丟失*脂肪儲存正常*低蛋白血癥*水腫4748能量缺乏

*

體重/身高低*脂肪儲存減少*肌肉組織萎縮*血漿蛋白正常4849微量元素*

血循環(huán)中微量元素以蛋白結(jié)合的形式存在，不易濾過*

CRRT時水溶性維生素大量丟失

研究發(fā)現(xiàn)CRRT時每天丟失

維生素C

100mg

葉酸

265mgBellomoR,etal.AmJKidneyDis1993;21:508-184950脂肪

脂肪主要以脂蛋白或與白蛋白結(jié)合的形式存在，由于直徑大而不能濾過，丟失的量可以忽略。5051營養(yǎng)不良的后果

*

營養(yǎng)不良與脫機困難、膿毒癥發(fā)生率、病死率增加有關(guān)，影響病人的預(yù)后*營養(yǎng)不良增加CRRT病人的并發(fā)癥FiaccadoriE,etal.JAmSocNephrol1999;10:581-935152Prevalenceandclinicaloutcomeassociatedwithpreexistingmalnutritioninacuterrenalfailure:aprospectivecohortstudy*Aprospectivecohortof309patientswithARF*Severemalnutritionwasfoundin42%*Severelymalnourishedpatients,ascomparedtopatientswithnormalnutritionalstatus,hadsignificantlyincreasedmorbidityforsepsis,septicshock,hemorrhage,intestinalocclusion,cardiacdysrhythmia,cardiogenicshock,andacuterespiratoryfailure.Hospitallengthofstayandinhospitalmortalityweresignificantlyincreased.

FiaccadoriE,etal.JAmSocNephrol1999;10:581-935253Magnesium,calcium,zinc,andnitrogenlossintraumapatientsduringcontinuousrenalreplacementtherapy

Adultmenwithtraumaticinjurieswererecruited;one-halfofrecruitsrequiredCRRTforacuterenalfailure.Allurineandeffluent(fromCRRT)werecollectedfor72hours.Urine,effluent,anddialysatewereanalyzedformagnesium,calcium,andzinc.Bloodwasanalyzedformagnesiumandcalciumaspartofroutinecare.Intakewascalculatedfromordersandintakerecords.

JPENJParenterEnteralNutr.2002Mar-Apr;26(2):77-92.5354Magnesium,calcium,zinc,andnitrogenlossintraumapatientsduringcontinuousrenalreplacementtherapyMagnesiumCalciumLOSS

ARF(n=6,CRRT)23.9±3.1mmol/d

69.8±2.7mmol/d

NOARF(n=6)10.2±1.2mmol/d＊

2.9±2.5mmol/d△

SERUMARF(n=6,CRRT)0.75±0.04mmol/L

NOARF(n=6)0.90±0.03mmol/L★

＊P<0.01，△P<0.01，★P<0.01JPENJParenterEnteralNutr.2002Mar-Apr;26(2):77-92.5455Magnesium,calcium,zinc,andnitrogenlossintraumapatientsduringcontinuousrenalreplacementtherapy

CONCLUSIONS:

CRRTcausedsignificantlossofmagnesiumandcalcium,necessitatingadministrationofmoremagnesiumandcalciumthanwasprovidedinstandardparenteralnutritionformulas.However,additionalzincwasnotrequired.JPENJParenterEnteralNutr.2002Mar-Apr;26(2):77-92.5556

經(jīng)常監(jiān)測超濾液和血液中的電解質(zhì)、營養(yǎng)素和藥物濃度，及時在置換液中予補充，可避免這些物質(zhì)的不平衡。56代酸、代堿、低鈉、高鈉、高鉀濾器特性，透析液流量、超濾率和血流量06mg/kg/h范圍內(nèi)，阿加曲班應(yīng)用于HVHF是安全有效的，0.ARF(n=6,CRRT)連接脫落、濾器和管道凝血）*CRRT時水溶性維生素大量丟失*清除藥物的所致并發(fā)癥*右側(cè)臥位肺毛細血管床急性肺動脈高壓部分達左室和體循環(huán)動脈栓塞心律失常等MOSTScore*Aprospectivecohortof309patientswithARF腎性水腫、腹水*尿液中藥物原型清除比率*未加溫的置換液導(dǎo)致患者體溫過低或寒戰(zhàn)*血液凈化方式和相關(guān)參數(shù)*小量無癥狀*目的：探索阿加曲班用于HVHF的最佳抗凝劑量03mmol/L★*全身炎癥反應(yīng)綜合征腎臟疾病*尿液中藥物原型清除比率此時禁忌心臟按摩，避免空氣進入肺血管床和左室再充盈決定于心臟功能、血管通透性和血管內(nèi)皮細胞屏障57臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥5758臨床并發(fā)癥血液凈化不充分

CAVH由于超濾不足，高分解代謝患者，不能充分清除體內(nèi)毒素。目前已很少發(fā)生。5859臨床并發(fā)癥*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和敗血癥*生物相容性和過敏反應(yīng)*低溫*營養(yǎng)丟失*血液凈化不充分*低血壓、低血容量*清除藥物的所致并發(fā)癥5960臨床并發(fā)癥低血壓、低血容量：

透析中SBP下降＞20mmHg或平均動脈壓降低＞10mmHg

伴低血壓癥狀（惡心、嘔吐、出汗、心慌等）超濾率＞0.25ml/min/kg時，低血壓發(fā)生率呈指數(shù)型上升常見原因：低血壓是因超濾與再充盈之間的失衡

超濾速度是重要因素，再充盈決定于心臟功能、血管通透性和血管內(nèi)皮細胞屏障完整的前提下血漿的膠體滲透壓

*

容量相關(guān)性因素

*

血管收縮功能障礙

*心臟因素

*

其它：出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)等6061超濾率與低血壓的關(guān)系

（Ronco1998）超濾率ml/min/kg低血壓發(fā)生率%6162臨床并發(fā)癥措施：

*采取頭低位

*

停止超濾

*補充生理鹽水或白蛋白等

*如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，再次予以擴容，減慢血流速度，尋找原因，對誘因（如心臟因素）進行干預(yù)

*進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾過快6263臨床并發(fā)癥清除藥物所致并發(fā)癥*抗菌素*血管活性藥物6364臨床并發(fā)癥影響CRRT患者藥物代謝及藥效的因素：*藥物因素*病人因素*血液凈化方式和相關(guān)參數(shù)6465藥物因素*

分子量*尿液中藥物原型清除比率*藥物分布容積*血漿蛋白結(jié)合率6566病人因素*

殘腎功能*容量狀況*其他臟器功能：

特別是肝功能，對藥物清除、蛋白結(jié)合、分布容積均有影響6667血液凈化方式和相關(guān)參數(shù)*

血液凈化方式

不同凈化方式（CVVH、CVVHD、CVVHDF)，藥物清除率不同，取決于透析液或置換液的流量、超濾率和血流量*相關(guān)參數(shù)

濾器特性，透析液流量、超濾率和血流量丁卡、亞胺培南、萬古霉素等在CBP時清除率與超濾率呈正相關(guān)6768APACHE-SOFAMOSTScoreRRT12345RRTSCUFRRTSCUFECLSRRTSCUFECLSLiverSRRTSCUFECLSLiverSHVHF-CPFA%

Mortality100806040200KidneyK+1K+2K+3K+3+

Sepsis

6869未來CRRT的發(fā)展趨勢*調(diào)節(jié)免疫是關(guān)鍵*選擇性吸附是趨勢*細胞治療具有廣闊的前景*合適的治療時間69連接脫落、濾器和管道凝血）*蛋白質(zhì)能量缺乏造成：腎性水腫、腹水*蛋白質(zhì)能量缺乏造成：*不同離子濃度置換液，利于糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂*尿液中藥物原型清除比率嚴(yán)重可導(dǎo)致管道破裂不同治療模式清除原理不同，濾器特性，透析液流量、超濾率和血流量Bloodwasanalyzedformagnesiumandcalciumaspartofroutinecare.*不同離子濃度置換液，利于糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂*未加溫的置換液導(dǎo)致患者體溫過低或寒戰(zhàn)*改善水電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善組織氧供丁卡、亞胺培南、萬古霉素等在CBP時清除率與超濾率呈正相關(guān)對藥物清除、蛋白結(jié)合、分布容積均有影響濾器特性，透析液流量、超濾率和血流量*大量清除炎癥介質(zhì)和細胞因子濾器特性，透析液流量、超濾率和血流量*明確活動性出血或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長，推薦阿加曲班*治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加ThankYou!7071+3+2+10-1-2Hoursof