藥品“二次議價(jià)”的權(quán)威解析

...v.藥品“二次議價(jià)〞的權(quán)威解析我國(guó)縣及縣以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2001年開(kāi)場(chǎng)執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，2006年嚴(yán)格執(zhí)行銷(xiāo)售藥品以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為根底，順加不超過(guò)15%的加價(jià)率作價(jià)的規(guī)定。2010年衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合下發(fā)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作標(biāo)準(zhǔn)?〔衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)【2010】64號(hào)〕明文規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷(xiāo)藥品，不得進(jìn)展‘二次議價(jià)’。〞在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下，競(jìng)爭(zhēng)無(wú)處不在。然而上述政策〔順加15%的加價(jià)率管制、省級(jí)藥品招標(biāo)及不得二次議價(jià)〕的執(zhí)行遏制了公開(kāi)合法的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得不采用“高定價(jià)大回扣〞的XX營(yíng)銷(xiāo)模式，以給醫(yī)生回扣作為主要競(jìng)爭(zhēng)手段，導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格虛高數(shù)倍乃至數(shù)十倍；在回扣的刺激下，醫(yī)生大處方、濫用藥導(dǎo)致抗生素、中藥注射液、大輸液的濫用成為世界之最，醫(yī)患矛盾日益激化且愈演愈烈，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)生不XX就難以生存，想做好人都非常困難。上述政策執(zhí)行的結(jié)果已經(jīng)成為了患者的噩夢(mèng)，導(dǎo)致了一場(chǎng)前所未有人為的災(zāi)難。要解決如此嚴(yán)重的問(wèn)題，實(shí)際上只需要政策做一點(diǎn)小小的改變，問(wèn)題就會(huì)迎刃而解，這個(gè)改變就是放開(kāi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)的“二次議價(jià)〞，也就是說(shuō)允許醫(yī)院與藥品供給商直接價(jià)格談判，允許醫(yī)院獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)而不受采購(gòu)價(jià)順加15%的加價(jià)率限制，讓醫(yī)院購(gòu)進(jìn)藥品價(jià)格越低獲利越多，而不是目前在實(shí)際采購(gòu)價(jià)順加15%的加價(jià)率政策下采購(gòu)價(jià)格越高獲利越多，醫(yī)院自然就會(huì)底價(jià)采購(gòu)藥品，底價(jià)采購(gòu)就不可能有醫(yī)生回扣的空間，沒(méi)有回扣的刺激，就沒(méi)有醫(yī)生大處方、濫用藥，醫(yī)患矛盾將自然緩解。醫(yī)院“二次議價(jià)〞所獲得的差價(jià)收益通過(guò)醫(yī)院合理考核分配給醫(yī)生，醫(yī)生的收入由暗轉(zhuǎn)明，讓醫(yī)生有根本的尊嚴(yán)?？墒沁@種正確的“二次議價(jià)〞觸犯了一個(gè)巨大的隱性利益鏈，因此這些隱性利益相關(guān)者有意將正確的“二次議價(jià)〞歪曲為另類(lèi)的“二次議價(jià)〞，其目的是為了維護(hù)他們隱性XX的利益，卻讓患者處于水深熾熱之中。什么是另類(lèi)的“二次議價(jià)〞呢？另類(lèi)“二次議價(jià)〞之一省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)確定中標(biāo)品種和中標(biāo)價(jià)后，地方政府主導(dǎo)“二次議價(jià)〞，以省級(jí)中標(biāo)目錄為根底制定地方醫(yī)院藥品采購(gòu)目錄，遴選一家或幾家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品配送，嚴(yán)格按目錄內(nèi)的中標(biāo)廠家和中標(biāo)價(jià)格配送藥品，不得更換藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品規(guī)格，醫(yī)院按照中標(biāo)價(jià)順加15%或者零差價(jià)賣(mài)給患者。要求藥品配送企業(yè)按照醫(yī)院采購(gòu)額提供一定比例的價(jià)格折讓返還給政府主管部門(mén)，一般為10%-20%，相關(guān)部門(mén)通過(guò)考核局部或者全部返還給醫(yī)院。如XX閔行、XXXX等地公立醫(yī)院藥品“二次議價(jià)〞就是這種另類(lèi)的模式。這種行政權(quán)力主導(dǎo)的另類(lèi)“二次議價(jià)〞一是要求供給企業(yè)按照采購(gòu)額提供一定比例的價(jià)格折讓給主管部門(mén)，主管部門(mén)返還給醫(yī)院，還是采購(gòu)價(jià)格越高返利越多；二是中標(biāo)品種和價(jià)格由省級(jí)招標(biāo)確定，不得更換生產(chǎn)企業(yè)和藥品規(guī)格的規(guī)定遏制了藥品生產(chǎn)企業(yè)公開(kāi)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，還是價(jià)格高、空間大的藥品競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)，而且形成壟斷；三是地方主管部門(mén)在制定采購(gòu)目錄、藥品遴選、價(jià)格談判、配送遴選等環(huán)節(jié)權(quán)力高度壟斷，有大量權(quán)力尋租的時(shí)機(jī)；四是為了保障院長(zhǎng)、藥劑科長(zhǎng)和醫(yī)生的利益不降低，供給商必須選擇和供給價(jià)格虛高更為嚴(yán)重的藥品，否那么藥品就會(huì)因回扣空間不夠而缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，且醫(yī)院院長(zhǎng)、藥劑科長(zhǎng)、醫(yī)生等收受藥品回扣的XX行為不受制約，在“政府主導(dǎo)〞的保護(hù)傘下降低了法律風(fēng)險(xiǎn)；五是進(jìn)口合資品種、獨(dú)家品種、專(zhuān)門(mén)從事“高定價(jià)、大回扣〞營(yíng)銷(xiāo)模式的藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)大發(fā)其財(cái)。所以這種另類(lèi)的“二次議價(jià)〞深受相關(guān)政府部門(mén)、醫(yī)院院長(zhǎng)、從事“高定價(jià)、大回扣〞營(yíng)銷(xiāo)模式的藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的歡送而且樂(lè)此不疲。這種行政主導(dǎo)的另類(lèi)“二次議價(jià)〞有害無(wú)益，執(zhí)行的結(jié)果是醫(yī)院使用量排名前100位的藥品都是價(jià)格高、空間大的進(jìn)口合資、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)、獨(dú)家品種；醫(yī)生還是依賴(lài)XX的藥品回扣收入，大處方、濫用藥更加嚴(yán)重，對(duì)患者的危害更大，讓患者不僅多花了錢(qián)還會(huì)丟了命。另類(lèi)“二次議價(jià)〞之二省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)確定中標(biāo)品種和中標(biāo)價(jià)后，醫(yī)院與供給商談判，主導(dǎo)“二次議價(jià)〞，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)際采購(gòu)價(jià)順加15%或者零差價(jià)的加價(jià)率管制政策銷(xiāo)售藥品，醫(yī)院還是采購(gòu)價(jià)格越高獲利越多，不是采購(gòu)價(jià)格越低獲利越多。這種理想的另類(lèi)“二次議價(jià)〞一是需要醫(yī)院具有高度政治覺(jué)悟和“白求恩精神〞，否那么沒(méi)有哪家醫(yī)院傻到以減少醫(yī)院藥品收入為代價(jià)與供給商談判降低藥品采購(gòu)價(jià)；二是在醫(yī)療效勞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不提高的情況下，醫(yī)院主動(dòng)降低藥品價(jià)格將大幅減少醫(yī)院的收入，醫(yī)院將難以生存；三是壓縮了醫(yī)生XX回扣收入空間，造成醫(yī)生隊(duì)伍不穩(wěn)定；四是不僅剝奪了地方政府主管部門(mén)權(quán)力尋租的時(shí)機(jī)，也戳穿了省級(jí)藥品招標(biāo)導(dǎo)致藥價(jià)虛高數(shù)十倍的黑幕；五是戳穿了采用“高定價(jià)、大回扣〞藥品營(yíng)銷(xiāo)模式的藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的高價(jià)體系，他們會(huì)竭力抵抗降價(jià)。因此這種另類(lèi)的“二次議價(jià)〞只能是臆想，無(wú)論是地方政府主管部門(mén)、醫(yī)院還是藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)都不可能有積極性進(jìn)展另類(lèi)“二次議價(jià)〞，這是根本不可能的事。改革建議：以省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)順加15%作為藥品最高零售價(jià)，歸還醫(yī)院采購(gòu)權(quán)，允許醫(yī)院自主和藥品供給商談判確定藥品的實(shí)際采購(gòu)價(jià)，允許醫(yī)院獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益，不限制醫(yī)院采購(gòu)價(jià)到零售價(jià)之間的加價(jià)率；政府只管最高零售價(jià)并根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)所形成的實(shí)際采購(gòu)價(jià)對(duì)最高零售價(jià)進(jìn)展動(dòng)態(tài)調(diào)整〔1-2年調(diào)整一次〕，低的調(diào)高，高的調(diào)低，留有合理的差價(jià)空間，以適應(yīng)醫(yī)院藥品采購(gòu)規(guī)模大小、配送距離遠(yuǎn)近、回款時(shí)間長(zhǎng)短等正常市場(chǎng)變化的需求，保證藥品的正常供給。實(shí)行這一改革的好處：一是醫(yī)院有動(dòng)力壓低采購(gòu)價(jià)格，就會(huì)底價(jià)購(gòu)進(jìn)，底價(jià)購(gòu)進(jìn)就沒(méi)有回扣的空間；二是沒(méi)有回扣的刺激，大處方、濫用藥等損害患者安康的行為將大大減少，即便在政府投入不增加的情況下，患者的用藥負(fù)擔(dān)也會(huì)大幅降低；三是企業(yè)沒(méi)有必要再采取“高定價(jià)、大回扣〞的XX競(jìng)爭(zhēng)方式，而會(huì)以質(zhì)量、效勞和價(jià)格為主要競(jìng)爭(zhēng)手段，有利于藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序的標(biāo)準(zhǔn)，市場(chǎng)集中度將自然提高；四是醫(yī)生的收入完全來(lái)自醫(yī)院公開(kāi)合法的分配，而不是來(lái)自相互勾結(jié)的暗箱回扣，這有利于加強(qiáng)院方對(duì)醫(yī)生的管理，醫(yī)患關(guān)系將迅速得到緩解，社會(huì)更加和諧；五是財(cái)政無(wú)需對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)展直接補(bǔ)貼，解決了難以確定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和方式的問(wèn)題，讓有限的財(cái)力全部投入醫(yī)保，購(gòu)置效勞，進(jìn)一步緩解看病貴的難題；六是藥品生產(chǎn)企業(yè)沒(méi)有必要申報(bào)“偽新藥〞，將真正投入新藥技術(shù)創(chuàng)新的研究，更可以摸清醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)本錢(qián)，獲知藥品價(jià)格的真實(shí)信息。對(duì)允許醫(yī)院“二次議價(jià)〞獲取藥品差價(jià)收入政策的誤解1、醫(yī)院還是會(huì)采購(gòu)價(jià)格高、利潤(rùn)高的藥，還是會(huì)考核醫(yī)生，鼓勵(lì)醫(yī)生多用藥、用貴藥。首先要說(shuō)明一點(diǎn)，在藥品加價(jià)率管制、不準(zhǔn)二次議價(jià)政策下，醫(yī)生拿回扣是XX的，應(yīng)該制止。回扣是醫(yī)藥代表直接給醫(yī)生個(gè)人，采用有組織、有培訓(xùn)、有競(jìng)爭(zhēng)、有考核的營(yíng)銷(xiāo)手段,以此鼓勵(lì)醫(yī)生藥物濫用，危害巨大，其他任何方式都不可能到達(dá)這種危害程度。全世界沒(méi)有任何一個(gè)國(guó)家會(huì)有醫(yī)生普遍拿藥品回扣、藥物濫用到如此嚴(yán)重程度。允許醫(yī)院“二次議價(jià)〞，公開(kāi)獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收入，是正常的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為，是合法的。且醫(yī)生拿回扣就會(huì)損害醫(yī)院的利益，就會(huì)形成內(nèi)部監(jiān)視制約機(jī)制。如果醫(yī)院考核醫(yī)生多開(kāi)藥，開(kāi)高價(jià)藥，一是院長(zhǎng)要承當(dāng)政府監(jiān)視風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生多用藥導(dǎo)致藥物濫用致死人命引發(fā)醫(yī)患沖突的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)；二是易于暴露，易受監(jiān)視。三是政府可以根據(jù)公開(kāi)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)獲得的價(jià)格信息，對(duì)零售價(jià)進(jìn)展動(dòng)態(tài)調(diào)整，壓縮藥品的差價(jià)空間，降低醫(yī)院考核醫(yī)生多開(kāi)藥的動(dòng)力。四是只有鼓勵(lì)合法的“以藥養(yǎng)醫(yī)院〞才能破除XX的“以藥養(yǎng)醫(yī)生〞,XX的實(shí)踐證明只管藥品最高零售價(jià),留下一定的藥品差價(jià)空間,政府不插手醫(yī)院的藥品采購(gòu)、只是監(jiān)管,允許醫(yī)院“二次議價(jià)〞，允許合理的“以藥養(yǎng)醫(yī)院〞讓XX醫(yī)療效勞體系成為目前世界上最好、性?xún)r(jià)比最高的醫(yī)療效勞體系。2、歸還醫(yī)院采購(gòu)權(quán)是害了院長(zhǎng)。事實(shí)證明，一是政府主導(dǎo)采購(gòu)，權(quán)力高度集中，腐敗窩案頻發(fā)，涉及部門(mén)廣、人數(shù)多。如XX、XX、XX、XX等地的招標(biāo)窩案涉及醫(yī)保、衛(wèi)生、招標(biāo)辦、醫(yī)院院長(zhǎng)等多人；二是政府管2萬(wàn)個(gè)院長(zhǎng)比管200萬(wàn)醫(yī)生要容易多。3、允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“二次議價(jià)〞獲取購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收入就會(huì)壓低藥品采購(gòu)價(jià)，低價(jià)導(dǎo)致藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)1〕2011年央視報(bào)道完全一樣克林霉素磷酸酯注射液私人醫(yī)院采購(gòu)價(jià)0.64元，公立醫(yī)院采購(gòu)價(jià)11元，這一事實(shí)證明了藥品價(jià)格與質(zhì)量無(wú)關(guān)；2〕齊二藥事件，出廠價(jià)僅5元的亮菌甲素，XX省招標(biāo)遵循“質(zhì)量?jī)?yōu)先〞的原那么而中標(biāo)，中標(biāo)價(jià)高達(dá)36元，是出廠價(jià)的7倍，在XX三院一個(gè)科室致死13人的惡性藥品質(zhì)量事件。3〕XX落標(biāo)企業(yè)以中標(biāo)企業(yè)的藥品價(jià)格更高，但檢測(cè)質(zhì)量更差為由狀告XX市衛(wèi)生局，原告勝訴說(shuō)明“質(zhì)量?jī)?yōu)先，價(jià)格合理〞純屬高價(jià)藥的幌子。4〕沒(méi)有任何一家權(quán)威機(jī)構(gòu)拿出藥效學(xué)、藥代學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的數(shù)據(jù)證明不同質(zhì)量層次、不同價(jià)格同種藥品在質(zhì)量和療效上的顯著差異。5〕毒膠囊事件涉及的產(chǎn)品并不是因?yàn)閮r(jià)格低而使用毒膠囊，實(shí)際上這些廠家的藥品價(jià)格都高的離譜，經(jīng)過(guò)媒體曝光后,主管部門(mén)加強(qiáng)了監(jiān)視、處分，現(xiàn)在沒(méi)有企業(yè)敢用毒膠囊了。事實(shí)證明藥品質(zhì)量是監(jiān)視出來(lái)的,不是高價(jià)定出來(lái)的。6〕全世界除中國(guó)外,都是執(zhí)行統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)家藥典標(biāo)準(zhǔn)),沒(méi)有哪