針刺治療偏頭痛

針刺治療偏頭痛

1偏頭痛是一種常見、多發(fā)的神經(jīng)內(nèi)科疾病，是一側(cè)或雙側(cè)發(fā)作性、搏動性的劇烈頭痛,WHO把其歸類為致殘性最強(qiáng)的慢性疾病之一。該病嚴(yán)重影響患者日常生活和工作，根據(jù)美國的報(bào)告，受偏頭痛影響的主要為22～55歲、處于工作能力最強(qiáng)時(shí)期的成年人。美國受偏頭痛影響的成人為2800萬偏頭痛發(fā)作時(shí)工作能力喪失，女性85％、男性82％每年至少有6天不能工作，女性51％、男性38％。針刺鎮(zhèn)痛臨床療效肯定，已被WHO認(rèn)可，并在全世界100多個(gè)國家廣泛應(yīng)用。2一、流行病學(xué)調(diào)查3世界性疾病終生存在:10-20%

- 無先兆性偏頭痛8-15%- 有先兆性偏頭痛3-6%-兒童占3-10%50歲以前發(fā)作的病例占90%發(fā)作頻率平均:1/月（中位數(shù)）持續(xù)時(shí)間:18小時(shí)（中位數(shù)）4

歐美：10-20%日本：3.5—8.6%中國：0.985%25～29歲患病率最高，1.927%患病率5患病年齡可見于任何年齡段，以青春期患者為主，女性多在更年期；45～55歲后逐漸減少或消失；＜10歲和＞70歲患病率很低(42.6～59.3/10萬)；25～29歲患病率最高(1927.4/10萬)，30～50歲之間隨年齡增高逐漸下降；在全部年齡段中女性患病率均高于男性，尤其是在0～50歲之間更為顯著。6男、女患病率比例約6％～8％的男性和12％～14％的女性罹患偏頭痛。在青春期之前，男性和女性偏頭痛患病率均為5％左右，35～45歲年齡段偏頭痛發(fā)病率最高，女性和男性之比為3：l。7

1．發(fā)病率（incidencerate）表示一定時(shí)期內(nèi)，可能發(fā)生某病的一定人群中新發(fā)生某病的病例數(shù)。分子為一定期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)。分母是可能會發(fā)生該病的人群。對那些不可能患該病的人（如傳染病的非易感者，已接種疫苗有效者）不應(yīng)計(jì)入分母。但在實(shí)際工作中不易實(shí)現(xiàn)，當(dāng)描述某些地區(qū)特定人群的某病發(fā)病率時(shí)，分母多用該時(shí)間段內(nèi)特定人群的平均人口。如觀察時(shí)間以年為單位時(shí)，可為年初與年終人口之和的平均人口書或以當(dāng)年7月1日的人口數(shù)表示。計(jì)算式為：該期間新發(fā)生的某病病例數(shù)某病發(fā)病率＝——————————————————×K一定時(shí)期內(nèi)可能發(fā)生某病的平均人口數(shù)發(fā)病率患病率的定義區(qū)別82.患病率(prevalencerate)又稱現(xiàn)患率，是指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例。

患病率可按觀察時(shí)間的不同分為期間患病率和時(shí)點(diǎn)患病率兩種。時(shí)點(diǎn)患病率較常用。通?；疾÷蕰r(shí)點(diǎn)在理論上是無長度的,一般不超過一個(gè)月。而期間患病率所指的是特定的一段時(shí)間，通常多超過一個(gè)月?；疾÷释ǔＳ脕肀硎静〕梯^長的慢性病的發(fā)生或流行情況。

計(jì)算式為:觀察時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)的某病病例的總數(shù)某病患病率＝——————————————————×K觀察時(shí)間內(nèi)總?cè)丝跀?shù)

兩者關(guān)系：患病率（P）=發(fā)病率（I）×病程（D）

（第三版《臨床流行病學(xué)-臨床科研設(shè)計(jì)、測量與評價(jià)》2009年12月主編王家良12頁）9二、與中風(fēng)病關(guān)系10偏頭痛病人易致高血壓，較無偏頭痛者多1.7倍；15％～30％的腦卒中病人有偏頭痛既往史；偏頭痛作為腦血管病的主要原因者占0～27％，平均4％左右；偏頭痛與中風(fēng)偏頭痛是卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素——偏頭痛患者發(fā)生缺血性卒中的相對風(fēng)險(xiǎn)為2.16——使用口服避孕藥的偏頭痛患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加8.72

偏頭痛與高血壓1115～30%

腦梗塞患者－－過去有過偏頭痛發(fā)作［3］

0～27%

青年卒中－－與偏頭痛有關(guān)［2］

Mahyar

Etminan等[1]收集了1966-2004年6月的相關(guān)研究文獻(xiàn)，采用系統(tǒng)回顧和Meta分析來揭示偏頭痛和缺血性中風(fēng)的相關(guān)性；ChangCL［4］；劉昌勤［5］等分別對不同年齡腦梗塞患者進(jìn)行偏頭痛病史問卷調(diào)查，結(jié)果顯示偏頭痛與缺血性卒中有明顯相關(guān)性。12偏頭痛患者患有中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加[1]，相對危險(xiǎn)度為2.16（95%的可信區(qū)間1.89-2.48）先兆偏頭痛患者－－2.88（95%的可信區(qū)間1.61-3.19）無先兆偏頭痛患者－－1.83（95%的可信區(qū)間1.06-3.15）偏頭痛可能為誘發(fā)缺血性卒中的危險(xiǎn)因素之一，尤其對于年輕女性13［1］Mahyar

Etminan，Bahi

Takkouche，F(xiàn)ranciscoCaama?o

Isorna，etal.Riskofischaemicstrokeinpeoplewithmigraine:systematicreviewandmeta-analysisofobservationalstudies.BMJ.

2005January8;

330(7482):63［2］BogousslavskyJ，etal．Neurology1988；38：223［3］BartlesoJD．

Stroke1985；15：383

［4］對291例20～44歲女性卒中患者及736例對照。ChangCL，DonaghyM，PoulterN，etal．Migraineandstrokeinyoungwomen：casecontrolstudy．BMJ，1999，318（7175）：13［5］對120例中老年腦梗塞患者（年齡＞45歲）及168例對照。劉昌勤，解翠紅，孫圣剛．偏頭痛、抗磷脂抗體與腦梗塞三者關(guān)系的臨床研究．腦與神經(jīng)疾病雜，2002，10（1）：19～26偏頭痛與中風(fēng)關(guān)系主要參考文獻(xiàn)1415雪蘭諾基因研究所：?前身為由馬克瓦瑟先生創(chuàng)立Genset研究所－－法國最著名的生物科技機(jī)構(gòu)。96年在法國和紐約成功上市?2002年被歐洲最大的生物科技公司雪蘭諾公司收購?fù)夥剑悍▏录悠路肿俞樉难芯克∕ASI）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：DavidPicard(畢大為)畢大為為了完成“分子針灸”的研究和開發(fā)項(xiàng)目，經(jīng)外交部推薦，法國MolecularAcupuncture的董事長MarcVasseur及首席執(zhí)行官畢大為，于2003年拜訪并聘任石學(xué)敏院士為MASI公司的科學(xué)顧問，提供針灸方面的專業(yè)指導(dǎo)及科研合作。MarcVasseur16

石學(xué)敏院士在擔(dān)任科學(xué)顧問的同時(shí)，也是項(xiàng)目的中方負(fù)責(zé)人。同時(shí)擔(dān)任科學(xué)顧問的還有D.Cohen(享有“基因組之父”的稱號),諾貝爾獎獲得者GeorgeCharpak，韓濟(jì)生院士，趙國屏教授等科學(xué)家。17MA公司的首席執(zhí)行官CEO畢大為DavidPicard及董事長馬克·瓦瑟MarcVasseur博士（巴黎大學(xué)生物工程學(xué)教授）于2003年8月先后兩次從法國到中國，意在尋找一位針灸方面的中國一流科學(xué)家。經(jīng)外交部推薦，聘任石學(xué)敏院士為MA公司的科學(xué)顧問，提供針灸方面的專業(yè)指導(dǎo)及科研合作。同時(shí)擔(dān)任MA公司科學(xué)顧問的還有：諾貝爾獎獲得者GeorgeCharpak法國科學(xué)院院長博利厄E.E.Baulieu博士“基因組之父”達(dá)尼埃爾·科昂博士法國科學(xué)院院士藥理學(xué)和病理學(xué)國際知名學(xué)者拉茲丹斯基MichelLazdunski博士中國科學(xué)院院士韓濟(jì)生教授國家人類基因組南方研究中心執(zhí)行主任趙國屏教授等。18三、偏頭痛的定義19頭痛疾病分類、診斷的歷史最早是60年代，世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(WorldFederationofNeurolcgy)的一個(gè)特別委員會頒布了第一個(gè)國際頭痛分類。列出了當(dāng)時(shí)被認(rèn)可的一些頭痛疾患，只能算是描述，而不是診斷標(biāo)準(zhǔn)。1988年國際頭痛協(xié)會IHS頭痛分類委員會首次出版了“頭痛疾患國際的分類（ICHD）”。本分類將叢集性頭痛、偏頭痛分別列出，各種頭痛都按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，偏頭痛和緊張型頭痛共存者專用的“混合型頭痛”被廢棄。這個(gè)頭痛的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)得到了廣泛的國際認(rèn)可。但是，這個(gè)分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)并非論文等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而是國際頭痛學(xué)會頭痛分類委員會專家們的意見。202004年在保留ICHD的基本結(jié)構(gòu)和大部分內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對其進(jìn)行修訂，即ICHD-II。有關(guān)原發(fā)性頭痛的分類和診斷原則并沒有改變。所以按照第1版的診斷標(biāo)準(zhǔn)取得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然適用。其診斷方面ICHD—II將第l版中的“伴隨(associatedwith)”改為“因?yàn)?attributedto)”。新增了“l(fā)2.因精神疾病的頭痛”,顱內(nèi)感染被分類在“9．因感染的頭痛”，而新增了“l(fā)0．因內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的頭痛”。此外，增加了“睡眠時(shí)頭痛”、“原發(fā)性霹靂頭痛”、“持續(xù)性偏頭痛”等新概念，“l(fā)3．17眼肌麻痹性偏頭痛”被從“1．偏頭痛”移到了“l(fā)3．顱神經(jīng)痛和中樞性面痛”。另外，還增加了“慢性偏頭痛”。21AdHocCommitteeonClassificationofHeadache

NationalInstituteofNeurologicalDiseasesandBlindness1962年1．偏頭痛型血管性頭痛A．“經(jīng)典型”偏頭痛B．“普通捌偏頭痛c．“叢集型偏頭痛D．“偏癱”和“眼肌麻痹”偏頭痛E．“l(fā)ower-half．’headache2．肌肉收縮性頭痛3．混合性頭痛：血管性和肌肉收縮性4．鼻血臂舒縮反應(yīng)性頭痛5．妄想、轉(zhuǎn)化、疑病性頭痛6．非偏頭痛性血管性頭痛7．牽引性頭痛A．腦脊膜、血管和腦的原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤B．血腫(硬膜外、硬膜下或?qū)嵸|(zhì)性)c．膿腫(硬膜外、硬膜下或?qū)嵸|(zhì)性)D．后腰椎穿刺性疼痛(“l(fā)eakage”headache)E．腦假瘤和多因性腦腫脹8．明顯顱內(nèi)炎癥引起的頭痛A．顱內(nèi)異常：感染、化學(xué)或變態(tài)反應(yīng)性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、肺炎后腦造影反應(yīng)、動脈炎、靜脈炎B．顱外異常：動脈炎和蜂窩織炎9—13．由眼、耳、鼻和鼻竇、口腔和其他顱或頸部引起的頭痛9．眼部毒刺激效果擴(kuò)散引起的頭痛lO．耳部毒刺激效果擴(kuò)散引起的頭痛I1．鼻和鼻竇毒刺激擴(kuò)散引起的頭痛l2．口腔毒刺激擴(kuò)散引起的頭痛l3．顱和頸部毒刺激擴(kuò)散引起的頭痛14．顱神經(jīng)炎l5．顱神經(jīng)痛22頭痛分類IHS國際頭痛協(xié)會（HIS）1988年版1．偏頭痛2．紫張型頭痛3．叢集性頭痛以及慢性發(fā)作性偏頭痛4．各種不伴器質(zhì)性病變的頭痛5．伴頭部外傷的頭痛6．伴血管病變的頭痛7．伴顱內(nèi)非血管性病變的頭痛8．與原因物質(zhì)或其戒斷有關(guān)的頭痛9．伴隨顱外感染的頭痛lO．伴隨代謝障礙的頭痛I1．顱、頸、眼、耳、鼻、鼻蜜、齒、口以及其它面、顱組織引起的頭痛及面痛l2．顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛、感覺通路中樞病變的疼痛l3．無法分類的頭痛23ICHD-II分為：4類原發(fā)性頭痛、8類繼發(fā)性頭痛

和另外2類24頭痛分類IHS國際頭痛協(xié)會（HIS）2004版原發(fā)性：

1.偏頭痛

2.緊張性頭痛 3.從集性頭痛和其他三叉神經(jīng)自律性頭痛 4.其他原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛: 5.緣于頭頸部外傷的頭痛 6.緣于頭頸部血管病變的頭痛 7.緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛 8.緣于某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷的頭痛 9.緣于感染的頭痛

10.緣于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的頭痛 11.緣于頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口腔或其他面部或顱組織病變的頭痛及面痛12.緣于精神疾病的頭痛顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛以及其他頭痛13．顱神經(jīng)痛和中樞性顏面痛14．其他類頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性顏面痛25偏頭痛既是癥狀（癥狀性偏頭痛）也是疾?。ㄔl(fā)性頭痛疾病）。作為疾?。撼Ｒ妳s對它知之甚少經(jīng)常喪失勞力但并不嚴(yán)重發(fā)生常被醫(yī)生忽視 盡管有許多有效治療方法，卻有不治之癥之稱近來取得的重要進(jìn)展正在逐步改變以上狀況26發(fā)病特點(diǎn)發(fā)作性頭痛為主，也可呈脹痛；一側(cè)頭痛為主，也可全頭痛；間歇性反復(fù)發(fā)作，起止較突然，間歇期如常人，病程較長；常病起青春期，女性居多，月經(jīng)前后多發(fā)；多數(shù)伴有惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀；某些飲食、月經(jīng)、情緒波動、過勞等因素易誘發(fā)，壓迫頸總動脈、顳淺動脈或短時(shí)休息、睡眠可減輕；腦電圖檢查偶有輕度或中度異常，腦成像（包括血管造影）及其他輔助檢查均無異常。27偏頭痛≠偏側(cè)頭痛偏頭痛不一定表現(xiàn)為偏側(cè)頭痛可以表現(xiàn)為不同部位的頭痛，如額部、枕部、頂部或全頭部疼痛。偏側(cè)頭痛不一定是偏頭痛因?yàn)橛行┘膊∫鸬念^痛亦可表現(xiàn)為偏側(cè)頭痛，如腦血管畸形引起的偏側(cè)頭痛。28偏頭痛相關(guān)的失能30%每月>2次發(fā)作75%有嚴(yán)重的發(fā)作40%發(fā)作>24h35%有主要的失能40%至少每年有一天不能工作嚴(yán)重改變生活質(zhì)量(SF36)29三、病因和發(fā)病機(jī)制30（一）西醫(yī)

偏頭痛的發(fā)病機(jī)制至今仍未明了，近年來，由于分子生物學(xué)的基礎(chǔ)理論和臨床研究的深化，出現(xiàn)了對其發(fā)病機(jī)制的眾多觀點(diǎn)，主要是從血管學(xué)說和神經(jīng)系統(tǒng)兩方面的解釋。31血管源性學(xué)說三叉神經(jīng)血管（反射）學(xué)說

神經(jīng)源學(xué)說

主要學(xué)說321963年Wolff提出。顱內(nèi)動脈收縮→顱外血管擴(kuò)張→血管周圍組織產(chǎn)生血管活性多肽→無菌性炎癥→頭痛血管源性學(xué)說33三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說1984年Moskowitz提出。某種因素激活了硬腦膜血管周圍的三叉神經(jīng),使其釋放神經(jīng)激肽,一方面通過降低痛閾,另一方面可引起硬腦膜及其他三叉神經(jīng)分布組織產(chǎn)生無菌性炎癥,作用于顱內(nèi)外血管,引起頭痛和血管擴(kuò)張。從而引起疼痛。

該學(xué)說認(rèn)為含有P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)激肽A(NKA)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)在偏頭痛發(fā)作中起重要作用。34Wolff提出三叉神經(jīng)可能是偏頭痛時(shí)痛覺傳導(dǎo)通路；Moskowitz發(fā)現(xiàn)電刺激三叉神經(jīng)節(jié)后能導(dǎo)致硬腦膜血管無菌性炎癥，提出偏頭痛的三叉神經(jīng)血管學(xué)說；Goadsby等發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作時(shí)血CGRP含量升高，并且發(fā)現(xiàn)刺激貓或人的三叉神經(jīng)后，能導(dǎo)致CGRP等物質(zhì)的釋放。35神經(jīng)源學(xué)說認(rèn)為偏頭痛的發(fā)生是原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂引起,而血管變化是繼發(fā)的。理由是:約25%患者有前驅(qū)癥狀,表現(xiàn)為情緒、食欲及睡眠等改變,提示下丘腦有輕度障礙;偏頭痛患者更易出現(xiàn)冷刺激性頭痛,且發(fā)生疼痛的部位往往與偏頭痛發(fā)作時(shí)的部位相一致;同時(shí)也易于出現(xiàn)刀割樣頭痛,提示偏頭痛患者的疼痛控制系統(tǒng)有缺陷。有先兆期偏頭痛患者,發(fā)作時(shí)其先兆始于指,逐漸擴(kuò)散至上肢,以后波及下肢,其擴(kuò)散速度十分緩慢,難以用大腦中動脈收縮所致解釋,認(rèn)為是神經(jīng)抑制性擴(kuò)散;偏頭痛發(fā)作時(shí)可伴眾多植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如心率加快、呼吸增快、胃腸道功能紊亂等;偏頭痛患者發(fā)作時(shí)還伴血及腦脊液中眾多神經(jīng)介質(zhì)紊亂。

36主要包括以下兩個(gè)學(xué)說。1.擴(kuò)布性皮層抑制學(xué)說(CSD)－－認(rèn)為偏頭痛發(fā)作是暴發(fā)性神經(jīng)無活動后去極化，并向鄰近腦組織擴(kuò)散，形成擴(kuò)散性皮層抑制(CSD)，CSD影響的部位不同，頭痛部位及伴發(fā)的神經(jīng)癥狀也不同。

2.神經(jīng)遞質(zhì)假說：5-HT37神經(jīng)介質(zhì)體液因素一氧化氮(NO)隨著對NO功能的認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)其在偏頭痛和其他血管性頭痛中是一個(gè)關(guān)鍵性的神經(jīng)遞質(zhì)；靜脈滴注NO供體硝酸甘油可引起偏頭痛樣頭痛發(fā)作；NO通過激活平滑肌中鳥昔酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生大量的cGMP，從而激活cGMP依賴的蛋白質(zhì)；NO可直接作用于血管周圍的感覺神經(jīng)引起頭痛發(fā)作。385－羥色胺（5－HT）5-HT是公認(rèn)的在偏頭痛發(fā)病中起重要作用的神經(jīng)遞質(zhì)；隨著對5-HT受體亞型的深入研究，發(fā)現(xiàn)5-HT1b、5-HT1d，5-HT2a，5-HT2b與偏頭痛的關(guān)系最為密切；臨床用于抗偏頭痛的藥物(如Sumtriptan)與5-HT1b，5-HT1d受體親和力高；5-HTld受體激動劑可迅速抑制血管活性物質(zhì)及致痛物質(zhì)的釋放。39β-內(nèi)啡肽（β-EP）

β-EP是對疼痛通路進(jìn)行調(diào)整的抑制物質(zhì)，能抑制從初級感覺神經(jīng)至脊髓和三叉丘系的疼痛傳遞。前列腺素(PG)

前列腺素12(PG12)和血栓烷A2(TXA2)是新近發(fā)現(xiàn)的前列腺素類物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛先兆期PG12相對減少，而TXA2相對增加，劇痛時(shí)則相反。40內(nèi)皮素-1(ET-1)偏頭痛時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞受到多種因素的刺激使ET-1分泌增加。血小板研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者血小板內(nèi)cAMP含量升高；血小板超微結(jié)構(gòu)明顯改變，且釋放功能也增強(qiáng)；血漿內(nèi)血小板活性標(biāo)記物a-顆粒膜蛋白(GMP-140)明顯升高。41其他學(xué)說低鎂學(xué)說

大多數(shù)偏頭痛患者血漿及細(xì)胞內(nèi)Mg2+的水平降低。

免疫因素

根據(jù)免疫指標(biāo)的異常，認(rèn)為偏頭痛與免疫因素有關(guān)。42偏頭痛發(fā)作的觸發(fā)因素目前在64-90%的病人中,通常沒有先兆,每3-4病人有一個(gè)

最常見觸發(fā)因素

-壓力，精神緊張:40-70%-月經(jīng):50-80%-飲食因素(酒精，巧克力，奶酪，柑橘類水果等)10-45%-感官刺激（光亮或是閃爍的光點(diǎn)…)12-47%-天氣變化，熱風(fēng)，風(fēng)暴等:7-43%

其他因素

錯(cuò)過一頓飯，睡眠過度或不足，疲勞，腦部外傷，海拔，血管造影…43偏頭痛的遺傳學(xué)家族偏癱性偏頭痛:單基因性 -常染色體顯性基因

-偏癱性先兆-一些基因:2個(gè)已被證明,編碼離子通道:MHF1:CACNA1A在第19條染色體上，編碼神經(jīng)元P/Q鈣離子通道MHF2:ATP1A2在第一條染色體上，編碼神經(jīng)細(xì)胞ATP依賴的Na/K泵

有先兆和無先兆的偏頭痛：多基因性

-在有先兆的偏頭痛中，遺傳因素部分更重要-編碼離子通道的基因編碼含義還不得而知FHM1K+Na+ATPFHM244（二）中醫(yī)中醫(yī)學(xué)將偏頭痛歸屬于“頭風(fēng)”病范疇“頭風(fēng)”一名首見于張仲景的《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治篇》

有關(guān)頭風(fēng)的病癥則早在《素問·風(fēng)論》就有“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”記載

《素問·五藏生成》:“是以頭痛額疾,下虛上實(shí)”《傷寒論》六經(jīng)條文中有太陽病、陽明病、少陽病、厥陰病頭痛45《東垣十書》指出外感與內(nèi)傷均可引起頭痛據(jù)病因和癥狀不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等，還補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛朱丹溪認(rèn)為頭痛多因痰與火《普濟(jì)方》:“氣血俱虛,風(fēng)邪傷于陽經(jīng),入于腦中,是令人頭痛”張景岳指出診斷頭痛應(yīng)辨別病程長短,病位表里,邪正虛實(shí),并予以辨證治療

46外感--以風(fēng)為主,多挾寒、熱、濕邪

內(nèi)傷--因于脾--因于肝肝陰不足郁怒而肝失疏泄,郁而化火肝陽上亢，清竅受傷，脈絡(luò)失養(yǎng)導(dǎo)致頭痛中醫(yī)病因病機(jī)脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生→清陽不升,濁陰不降→腦絡(luò)失養(yǎng)病后、產(chǎn)后,失血之后,營血虧虛,腦絡(luò)失榮--因于腎,陰精耗損→化源不足→腦髓失養(yǎng)47情志不舒、肝氣郁結(jié)是發(fā)病的重要因素人體氣機(jī)以通順為貴，肝氣郁結(jié)則經(jīng)氣不利，一有淤滯，輕則脹悶，重則疼痛。氣機(jī)淤滯是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)氣機(jī)淤滯是人體的病理變化，是致病因素。

肝郁氣滯是主要病因病機(jī)48氣郁生痰，痰隨氣逆則可循經(jīng)上擾清竅氣病及血，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀血又能阻礙氣機(jī)風(fēng)、火、痰、瘀、虛，致腦絡(luò)不利、氣機(jī)不暢或氣機(jī)逆亂不通則痛是發(fā)病關(guān)鍵不通則痛49四、診斷和鑒別診斷50偏頭痛分類IHS國際頭痛協(xié)會（HIS）1988年版51

2004年版關(guān)于偏頭痛的重要修訂包括：采用偏頭痛先兆和頭痛分離的形式來診斷；偏頭痛先兆中的偏癱(運(yùn)動障礙)從其它典型先兆(視覺癥狀、感覺障礙、語言障礙)中分離出來；增加了慢性偏頭痛(chronicmigraine)作為頭痛的并發(fā)癥。52

1．1無先兆型偏頭痛(migrainewithoutaura)1．2先兆型偏頭痛(migrainewithUUUI)1．2．1典型先兆偏頭痛(typicalUUU1withmigraineheadache)1．2．2典型先兆伴非偏頭痛性頭痛(typicalaunl（non-migraineheadache)1．2．3典型先兆不伴頭痛(typical¨mwithoutheadache)1．2．4家族性偏癱性偏頭痛(familialhemiplegicmigraine)1．2．5散發(fā)性偏癱性偏頭痛(sporadichemipleglcmigraine)1．2．6基底動脈型偏頭痛(basilar-typemigraine)1．3兒童周期綜合征(多為偏頭痛前驅(qū)表現(xiàn))(childhoodperiodicsyndromesthatarecommonlyprecursorsofmigraine)1．3．1周期性嘔吐(cyclicalvomiting)1．3．2腹型偏頭痛(abdominalmigraine)1．3．3兒童良性發(fā)作性眩暈(benignpat~)xysmalvertigoofchildhood)偏頭痛分類IHS國際頭痛協(xié)會（HIS）2004年版53

1．4視網(wǎng)膜偏頭痛(retinalmigraine)1．5偏頭痛的合并癥(complicationsofmigraine)1．5．1慢性偏頭痛(chronicmigraine)1．5．2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)(statusmigrainosus)1．5．3持續(xù)性先兆不伴腦梗死(pcmistentaura．withoutinfarction)1．5．4偏頭痛性腦梗死(migrainousinfarction)1．5．5偏頭痛觸發(fā)的瘸性發(fā)作(migralnctfiggeredseizure)1．6可能偏頭痛(probablemigraine)1．6．I可能的無先兆型偏頭痛(probablemigrainewithoutaura)I．6．2可能的先兆型偏頭痛(probablemigrainewithaura)1．6．3可能的慢性偏頭痛(probablechronicmigraine)54診斷標(biāo)準(zhǔn)國際頭痛協(xié)會(InternationalHeadacheSociety，IHS)1988年制定的偏頭痛常見的兩大類——無先兆型偏頭痛與有先兆型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。55A.至少有5次發(fā)作符合下列條件：頭痛發(fā)作持續(xù)4～72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療結(jié)果不理想）頭痛至少具有下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)特點(diǎn)：a.單側(cè)頭痛（兒童少見）b.搏動性跳痛性質(zhì)的頭痛c.中度或重度頭痛d.如爬樓梯等日常體力活動后加頭痛期至少有下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)表現(xiàn)：a.惡心或嘔吐（多與頭痛同步）b.畏聲和/或畏光

無先兆型（90%）56WithoutauraAtleast5attacksfulfillingthefollowing

Headachelasting4to72hours(untreatedorunsuccessfullytreated)

Headachehasatleast2ofthefollowingcharacteristics

a.Unilateralsite

b.Pulsatingquality

c.Moderateorsevereintensity(inhibitsorprohibitsdailyactivities)

d.Aggravationbyroutinephysicalactivity,suchaswalkingstairs

Duringheadache,atleast1ofthefollowing

a.Nauseaand/orvomiting

b.Photophobiaandphonophobia57B.至少有下列1項(xiàng)：病史、體格神經(jīng)檢查不支持繼發(fā)性頭痛病史和／或體格檢查支持，但被適當(dāng)?shù)臋z查所排除存在此類失調(diào)，但第一次偏頭痛發(fā)作與該失調(diào)無密切關(guān)系58至少有2次發(fā)作符合下列4項(xiàng)條件中的3項(xiàng)：1次或多次完全能逆轉(zhuǎn)的先兆癥狀，說明局部皮層或腦干功能異常；先兆癥狀逐漸出現(xiàn)，大于4分鐘，或連續(xù)出現(xiàn)2種甚至更多的癥狀；先兆癥狀持續(xù)時(shí)間均小于60分鐘（若伴隨癥狀超過一個(gè)，持續(xù)時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長）；先兆與頭痛間的無癥狀間歇期小于60分鐘（有時(shí)頭痛也可在先兆前或先兆同時(shí)出現(xiàn)）有先兆型（10%）59

2004年版其中無先兆性偏頭痛的診斷原則未變，而先兆性偏頭痛的診斷原則有所變化，增加了慢性偏頭痛。60A.至少有5次發(fā)作并符合B-D：B.頭痛發(fā)作持續(xù)4～72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療結(jié)果不理想）C.頭痛至少具有下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)特點(diǎn)：1.單側(cè)頭痛（兒童少見）2.搏動性跳痛性質(zhì)的頭痛3.中度或重度頭痛4.日常體力活動可加劇或造成避免日常體力活動（如步行或爬樓梯）D.頭痛期至少有下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)表現(xiàn)：a.惡心和（或）嘔吐b.畏聲和/或畏光

E.不能歸因于其他疾病無先兆型（90%）61A．滿足B—D診斷標(biāo)準(zhǔn)，且至少發(fā)作2次；B．至少有下列前兆中的1項(xiàng)，但無肢體無力癥狀；

1．可以完全緩解的視覺癥狀．如閃光、亮點(diǎn)、亮線或視覺缺失；2．可以完全緩解的感覺障礙，如針刺感或麻木感；3．可以完全緩解的構(gòu)音障礙；C．至少滿足下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)

1．頭痛同側(cè)的視覺癥狀和(或)偏側(cè)感覺障礙；2．至少有一個(gè)先兆癥狀持續(xù)時(shí)問≥5分鐘和(或)不同的先兆癥狀相繼出現(xiàn)累積時(shí)間≥5分鐘；3．5分鐘≤先兆癥狀持續(xù)時(shí)間≤6o分鐘；D．先兆期即出現(xiàn)頭痛．且符合無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)先兆后6o分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛；E．排除其他疾病引起的頭痛

有先兆型（10%）62診斷依據(jù)目前尚無確切的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查異常指示，主要依靠詳細(xì)詢問病史及體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、其他輔助檢查，盡可能的排除其他疾病（如全身性疾病、五官及頸椎疾病和顱內(nèi)器質(zhì)性病變）引起的頭痛。63病史采集重點(diǎn)頭痛起病之急緩、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀頭痛是首發(fā)癥狀還是在某疾病過程中出現(xiàn)，以及頭痛發(fā)生時(shí)的周圍環(huán)境是否有高血壓、嚴(yán)重的心、腎、肝臟等疾病，有無糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等內(nèi)分泌疾病及藥物史追溯患者五官疾病及頸椎與頭痛的關(guān)系頭痛前后是否有發(fā)熱、腦外傷史，是否伴隨有惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，有無局部感染及傳染病史、疫苗接種史等。64臨床檢查一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查

如果發(fā)現(xiàn)有陽性體征、懷疑繼發(fā)性頭痛(如頭痛特征不典型)、頭痛發(fā)作的過程發(fā)生變化、出現(xiàn)持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)或精神病理學(xué)異常等，需進(jìn)行輔助檢查，如腰穿腦脊液生化檢查、磁共振成像（MR）檢查。65下列情況，推薦進(jìn)行頭顱MRI檢查(而不是CT掃描，因?yàn)槠錂z測血管異常和病變的敏感性較差)：(1)神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常；(2)4O歲后第1次發(fā)生典型的偏頭痛發(fā)作；(3)偏頭痛發(fā)作頻率或嚴(yán)重程度持續(xù)加重；(4)偏頭痛發(fā)作的伴隨癥狀出現(xiàn)變化；(5)新出現(xiàn)與偏頭痛發(fā)作有關(guān)的精神癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查

如果體格檢查或病史有疑問，即應(yīng)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查66Differentialdiagnosisonmigraine

onheadache:tension-typeheadache

clusterheadache

ontheaccompanyingsymptoms:

theprimarydiseasewithaccompanyingsymptoms

mustbeexcluded

theorganicdiseasewithneurofocalphysicalsignmust

beexcluded

鑒別頭痛，主要是：緊張性頭痛

叢集性頭痛

鑒別伴隨癥狀：需除外伴隨癥狀的原發(fā)性疾??；

伴局灶神經(jīng)體征者需除外器質(zhì)性疾病鑒別診斷67緊張性頭痛比偏頭痛更常見，主要特點(diǎn)是：疼痛呈持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重從無緩解性質(zhì)為鈍痛，或病人訴頭部有緊箍感、重壓感部位多在頂顳部或（和）枕頸部常伴有睡眠障礙、精力衰退、焦慮易倦等癥狀抗抑郁藥、輕型安定藥能減輕頭痛，抗偏頭痛藥治療常無效68l低頻發(fā)作型緊張性頭痛：

A．至少發(fā)作10次,平均每月發(fā)作天數(shù)≤1天(<12天／年)；2高頻發(fā)作型緊張性頭痛：

A．至少發(fā)作10次，1天≤每月發(fā)作天數(shù)<15天。至少3個(gè)月如此(12天／年≤發(fā)作天數(shù)<180天／年)；且兩者均符合以下B—D項(xiàng)

B．每次頭痛持續(xù)0.5小時(shí)～7天；C．頭痛特點(diǎn)至少符合以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)（1）雙側(cè)性；（2）壓迫／緊束感(非搏動性)；（3）輕～中重度；（4）上下樓梯或類似日?；顒硬患又仡^痛；緊張性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)69D．符合下面2項(xiàng)：（1）無惡心和嘔吐；（2）可有畏光或畏聲。但兩者不同時(shí)存在；E．排除其他疾病引起的頭痛。

3慢性緊張性頭痛：

A．有3個(gè)月平均頭痛頻度≥15天／月，(≥180天／年)，且符合BD項(xiàng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；B．頭痛持續(xù)數(shù)小時(shí)，也可以持續(xù)不緩解；C．同2．2中C項(xiàng)；D．滿足以下2項(xiàng)。（1）輕度惡心、畏光、展聲3項(xiàng)中只出現(xiàn)1項(xiàng)；（2）無中、重度惡心及嘔吐；70叢集性頭痛先兆：發(fā)作突然，無先兆；家族史：無或很少有家族史而偏頭痛有家族史者占13.0%-30.5%，Vinken則報(bào)道高達(dá)60%；發(fā)病率：明顯低于偏頭痛，有報(bào)道在各種血管性頭痛中偏頭痛占85%，而本病僅占10%左右。性別年齡:男性多見,Cance等統(tǒng)計(jì)為男:女為3.6:1,中年多發(fā),30-50歲為發(fā)病高峰,尚無10歲以前發(fā)病的報(bào)告；71誘因：幾乎無誘因,而偏頭痛常與情緒波動、過勞、聲、光刺激以及食用富含酪胺之食物等有關(guān)；頭痛發(fā)作時(shí)間:呈叢集性分布為其特點(diǎn),發(fā)作頻率為0.5-8.0次/d；發(fā)作時(shí)間常有規(guī)律性:有統(tǒng)計(jì)50%-70%準(zhǔn)時(shí)在夜間某一時(shí)段發(fā)作稱為“鬧鐘式發(fā)作”；疼痛部位:基本都是單側(cè)性的,以單側(cè)眶部、眶上、額部或顳部最為常見；72伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)伴眼結(jié)膜充血、眼瞼水腫、流淚、流涕、鼻塞以及不同程度的Horner綜合征等。有報(bào)道60%-70%出現(xiàn)Horner征,其中6%遺留永久性垂瞼；發(fā)作頻度：本病平均1-2次/年，偏頭痛為1-2次/月；每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間：一般為15-20min,很少大于2h,而偏頭痛為數(shù)小時(shí)至數(shù)日；藥物：5-HT受體阻滯劑與一般止痛劑無效，激素有效；73(1)至少有符合標(biāo)準(zhǔn)(2)～(4)的5次發(fā)作(2)重度或極重度的單側(cè)眶部、眶上和／或顳部疼痛．未經(jīng)治療者持續(xù)180分鐘(3)頭痛至少伴有下列中的一項(xiàng)①同側(cè)結(jié)膜充血和／或流淚②同側(cè)鼻塞和／或流涕③同側(cè)眼瞼水腫叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)74④同側(cè)額面部出汗⑤同側(cè)瞳孔縮小及／或眼瞼下垂⑥躁動或感覺不寧(4)發(fā)作頻率從隔天一次至每天8次(5)不能歸因于其他疾病75五、偏頭痛的臨床治療76

EFNS偏頭痛藥物治療指南

為偏頭痛發(fā)作和偏頭痛預(yù)防提供循證治療推薦。這推薦意見是在來自臨床試驗(yàn)的科學(xué)證據(jù)和相應(yīng)EFNS特別工作組專家共識基礎(chǔ)上做出的。歐洲的不同國家藥物處方和藥物可用性的法定方面未被考慮在內(nèi)。推薦等級的定義遵循EFNS標(biāo)準(zhǔn)。

（一）西醫(yī)主要治療藥物77鎮(zhèn)痛藥止吐藥麥角生物堿類曲普坦類藥物偏頭痛急性發(fā)作期治療藥物78治療效果評價(jià)偏頭痛發(fā)作期治療成功在以上臨床試驗(yàn)中被定義為下列標(biāo)準(zhǔn)中的l條或多條之組合：(1)2h后疼痛消失；(2)2h后從中度或重度頭痛改善為輕度頭痛或無頭痛u；(3)3次發(fā)作中有2次治療一致有效；(4)治療成功后24h內(nèi)頭痛未復(fù)發(fā)且無需進(jìn)一步藥物治療(即頭痛持續(xù)緩解或無疼痛)。79鎮(zhèn)痛藥－長期應(yīng)用會產(chǎn)生耐藥性

治療輕度或中度偏頭痛發(fā)作的首選藥物。至少有一項(xiàng)安慰劑對照研究的證據(jù)表明下列鎮(zhèn)痛藥對偏頭痛治療有效。單一成分鎮(zhèn)痛藥的服用應(yīng)限制在15d／月以內(nèi)，復(fù)方鎮(zhèn)痛藥應(yīng)限制在10d／月以內(nèi)。藥物劑量推薦等級注釋乙酰水楊酸(ASA)布洛芬萘普生雙氯芬酸對乙酰氨基酚ASA+對乙酰氨基酚+咖啡因安乃近安替比林托芬那酸l000mg（口服）l000mg（靜注）200～800mg500～1000mg50～100mg1000mg(口服)1000mg(栓劑)250mg(口服)200～250mg50mgl000mg（口服）l000mg（靜注）l000mg（口服）200mg（口服）AAAAAAABBBB胃腸道不良反應(yīng)，出血風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)同ASA不良反應(yīng)同ASA包括雙氯芬酸-K肝腎功能衰竭者慎用不良反應(yīng)同ASA和對乙酰氨基酚有發(fā)生粒細(xì)胞減少癥風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)同對乙酰氨基酚不良反應(yīng)同ASA80止吐藥

這類藥物被認(rèn)為能促進(jìn)鎮(zhèn)痛藥再吸收。但尚缺乏前瞻性隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)來證實(shí)該推斷。沒有證據(jù)表明聯(lián)合應(yīng)用止吐藥與鎮(zhèn)痛藥或曲坦類藥物的效果優(yōu)于單用鎮(zhèn)痛藥或曲坦類藥物。藥物劑量推薦等級不良反應(yīng)甲氧氯普胺多潘立酮10～20mg（口服）、20mg(栓劑)，10mg(肌注、靜注、皮下注射)20～30mg(口服)BB不良反應(yīng):運(yùn)動障礙，兒童、孕婦禁用不良反應(yīng)較甲氧氯普胺小，可用于兒童81麥角生物堿類—引起頭痛

應(yīng)用時(shí)間久，但有關(guān)其在偏頭痛急性期治療中效果的隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)卻屈指可數(shù)。

在某些患者中的優(yōu)勢在于其半衰期較長，而偏頭痛的復(fù)發(fā)率卻較低。此類藥物應(yīng)僅用于那些長期偏頭痛發(fā)作或定期復(fù)發(fā)的患者。

充分療效證據(jù)的藥物為酒石酸麥角胺2mg(口服或栓劑)。

極小劑量的麥角生物堿類即能非常迅速地導(dǎo)致藥物過度使用性頭痛。因此，其應(yīng)用必須限制在10d／月以內(nèi)。82曲普坦類藥物—選擇性5-TH1B/1D受體激動劑，療效較好，副作用少，但價(jià)格昂貴。藥物劑量推薦等級注釋舒馬曲坦佐米曲坦那拉曲坦利扎曲坦阿莫曲坦依立曲坦夫羅曲坦25、50和100mg（口服，包括速釋劑）25mg（栓劑）10mg和20mg(鼻腔噴霧)6mg(皮下注射)2.5mg和5mg（口服，包括崩解劑）2.5mg（口服）10mg（包括糯米紙囊劑）12.5mg(口服)20mg和40mg(口服)2.5mg(口服)AAAAAAAAAA100mg舒馬曲坦是所有曲坦類的參照標(biāo)準(zhǔn)療效不如舒馬曲坦，但效果更加持久服用普萘洛爾時(shí)僅需5mg不良反應(yīng)很可能比舒馬曲坦更少如果40mg無效可加至80mg療效不如舒馬曲坦，但效果更加持久83曲譜坦84使用時(shí)間：應(yīng)被限制在10d／月以內(nèi)。在發(fā)作期任何時(shí)間應(yīng)用都有效，但有證據(jù)表明越早應(yīng)用療效越好。復(fù)發(fā)：頭痛復(fù)發(fā)率在l5％～40％之間。皮下注射舒馬曲坦后的復(fù)發(fā)率最高，那拉曲坦和夫羅曲坦的復(fù)發(fā)率最低。有可能曲坦類藥物的半衰期越長，偏頭痛的復(fù)發(fā)率越低。禁忌：高血壓(未經(jīng)治療的)、冠心病、腦血管病、Rayrnaud病、妊娠和哺乳、年齡<18歲（舒馬曲坦鼻腔噴霧劑除外）和年齡>65歲、嚴(yán)重的肝功能或腎功能衰竭。85與其他類藥物療效比較：在非甾體消炎藥治療無效的患者中，約60％應(yīng)用曲坦類藥物有效；酒石酸麥角胺的療效不如舒馬曲坦和依立曲坦。不良反應(yīng)：胸部癥狀、惡心、未稍神經(jīng)感覺異常和疲勞。

極重度發(fā)作的首選藥物靜脈注射乙酰水楊酸或皮下注射舒嶼曲坦。86預(yù)防用藥的指征：生活質(zhì)量、工作和學(xué)習(xí)受到嚴(yán)重影響發(fā)作頻繁，每月發(fā)作≥2次；偏頭痛急性發(fā)作期藥物治療無效；出現(xiàn)頻繁的、長時(shí)間的或不舒服的先兆。偏頭痛預(yù)防治療預(yù)防性治療療效：如果偏頭痛的每月發(fā)作頻率在3個(gè)月內(nèi)至少降低50％，則表明偏頭痛的預(yù)防性治療成功。87預(yù)防用藥時(shí)應(yīng)注意：偏頭痛診斷必須正確;應(yīng)用預(yù)防藥物從小劑量開始;至少連續(xù)服用3個(gè)月;預(yù)防有效者在服用9～12個(gè)月后應(yīng)暫停觀察;預(yù)防藥物不能根治，僅能減少發(fā)作頻度或發(fā)作時(shí)疼痛程度與持續(xù)時(shí)間，目前市場上能減少發(fā)作頻度達(dá)50%以上者不多不能選擇已知無預(yù)防效應(yīng)的藥物及用抗偏頭痛急性發(fā)作藥物作為預(yù)防藥。88偏頭痛預(yù)防性治療的首選推薦藥物藥物每日劑量推薦等級不良反應(yīng)?-受體阻滯劑美托洛爾普萘洛爾鈣通道阻滯劑氟桂利嗪抗癲癇藥丙戊酸托吡酯50-200mg40-240mg5-10mg500-1800mg25-100mgAAAAA困倦、胃腸道不適,腹瀉、脹氣、體重增加。哮喘及充血性心力衰竭為絕對禁忌證。抑郁、體重增加及錐體外系癥狀。，禁忌證為抑郁、肥胖及錐體外系疾病。嗜睡、胃腸道不適、抑郁、記憶減退、體重增加及脫發(fā)。肝功能障礙、妊娠及血小板減少者忌用。偏頭痛預(yù)防治療藥物89有有效的證據(jù)，但效果不如A級推薦藥物或不良反應(yīng)較大阿米替林（抗抑郁藥）、萘普生、蜂斗菜烯堿、比索洛爾。偏頭痛預(yù)防性治療的二級藥物（推薦等級為B級）偏頭痛預(yù)防性治療的三級藥物（推薦等級為B級）可能有效ASA,加巴噴丁，鎂，黑葉母菊，核黃素，輔酶Q10，坎地沙坦，賴諾普利，美西麥角。首選推薦藥物無效、存在禁忌證或者患者的合并癥提示需要應(yīng)用二線或三線藥物。90肯定無預(yù)防偏頭痛作用的藥物順勢療法、半胱氨酸一白三烯受體拮抗藥孟魯司特、乙酰唑胺500mg／d、神經(jīng)激肽一1受體拮抗藥拉奈匹坦對偏頭痛的預(yù)防完全無效。91（二）中醫(yī)針灸治療費(fèi)用低，見效快，療效持續(xù)時(shí)間長，并具有預(yù)防偏頭痛的作用，且無任何毒、副作用。92治療方案的制定

中醫(yī)辨證分型組方配穴施術(shù)方法

AcupunctureTreatmentDifferentiationPointsManipulation93主穴人中百會風(fēng)池太陽率谷頭維Mainpoints:Renzhong(DU26),Baihui(DU20),Fengchi(GB20),Taiyang(EX-HN5),Shuaigu(GB8),Touwei(ST8)94主要穴位圖示95主要穴位圖示96中醫(yī)辯證分型及選穴肝陽上亢：患者緊張易怒，頭痛目脹，耳鳴，情緒波動時(shí)頭痛加重，或惡心嘔吐，視物不清，面紅目赤，心煩口干，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃而干，脈弦滑。加陽陵泉，行間97痰濁上擾：頭痛如蒙，周身乏重，或兼目眩，胸悶脘脹，惡心食少，手腳發(fā)脹口干不敢飲，痰多黏白，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈滑或濡緩。加豐隆，陰陵泉，有熱加外關(guān)，曲池98氣滯血瘀：頭痛反復(fù)，痛如錐刺，或左或右，固定不移，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌下靜脈紫滯，苔白，脈細(xì)澀或沉遲。加太沖

，血海

99肝腎陰虛：偏側(cè)頭痛，時(shí)輕時(shí)重，腰膝酸軟，目眩耳鳴，視物模糊，五心煩熱，舌紅，少苔，脈弦細(xì)，女子伴有月經(jīng)不調(diào)或帶下白濁。加三陰交(SP6)，太溪(KI3)100針刺方法

率谷：平刺0.5-0.8寸

頭維：平刺0.5-1寸

風(fēng)池：針尖微下，向鼻尖斜刺1-2寸

太陽：直刺0.8-1寸

百會：平刺0.5-0.8寸

人中：針尖斜刺向鼻中隔，施雀琢瀉法，以病人眼球濕潤為度?；紓?cè)頭維、率谷穴通以電針。小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)手法101電針治療參數(shù)

電針治療儀（北京海淀東華電子儀表廠），等幅，疏波f12Hz，密波f2100Hz，疏密波交替間動25c/m。強(qiáng)度以患者能耐受為度，通電時(shí)間10分鐘，留針時(shí)間20分鐘。

ParameterofElectricalAcupuncture:Slowwavef12Hzandquickwavef2100Hzareselectedalternatively.Thecircleis25c/m.Intensitydependsonthepatient’sendurance.Electrifiedtimeis10minutes.Remaintheneedlefor20minutes.(electricalacupunctureinstrument:BeijingHaidianDonghuafactoryofElectricalDevices)102六、臨床研究方法103偏頭痛病人的確定

病例收集流程圖診斷、鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)病例的納入排除標(biāo)準(zhǔn)

PatientsRecruitmentandDiagnosisCaseCollectionFlowChatDiagnosisandDifferentialDiagnosisCriteriaInclusionandExclusionCriteria104頭痛病人初診主管醫(yī)師趙建國、楊兆剛、馬春燕、張慧勇教授（其中之一）確診簽字把關(guān)治療前初評VAS針刺治療中醫(yī)辯證分型樊小農(nóng)81357656丁曉蓉81213116通知完成一般及既往資料填報(bào)樊、丁博士于治療0.5小時(shí)測評：4-point、VAS指導(dǎo)病人正確完成VAS等指標(biāo)的記錄治療前4-point、VAS、MIDAS的初評第一次治療后患者自評4-point、VAS時(shí)段：2、4、24小時(shí)治療后72小時(shí)內(nèi)評定短期療效：顯效、有效、無效決定繼續(xù)治療時(shí)間（詳見病例觀察表）治療一月每天由患者進(jìn)行疼痛程度評定三個(gè)月時(shí)樊、丁博士進(jìn)行MIDAS測定六個(gè)月時(shí)樊、丁博士進(jìn)行MIDAS測定，及最終療效評價(jià)符合IHS偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)符合偏頭痛病例納入標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛納入病例

病例收集流程圖

105FirstVisitDoctorinChargeProf.ZhaoJianguo,YangZhaogang,MaChunyan,ZhangHuiyong（oneofthem）DiagnoseandSignOriginalJudgeVASbeforeTreatmentAcupuncturetreatmentDifferentiationofTCMFanXiaonong81357656DingXiaorong81213116InformFinishGeneralandAnamnesis

InformationJudge4-point、VASafter0.5hTreatmentbyDr.FanandDr.Ding.TheyAlsoInstructPatientstoDosuchAssessment.OriginalJudge4-point,VAS,MIDASbeforeTreatmentPatientsJudge4-point,VASThemselvesafterFirstTreatment:2、4、24hDuring72hJudgeShortTermEfficacyafterTreatment:Effectual,Effective,NoEffectivePatientsJudge4-point,VASperAttackduringTreatmentJudgeMIDASbyDr.FanandDr.Dingin3MonthsJudgeMIDASbyDr.FanandDr.Dingin6MonthsandFinishtheFinalEfficacyAssessmentAccordwithIHSMigraineDiagnosticCriteriaAccordwithMigraineInclusioncriteriaIncludedMigraineCasesCaseCollectionFlowChat

1061.神經(jīng)病學(xué)專家根據(jù)頭痛發(fā)作類型、顱腦MRI檢查和神經(jīng)科醫(yī)生的體格檢查，依照國際頭痛協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)，對有先兆和無先兆癥狀的偏頭痛進(jìn)行診斷；2.單純應(yīng)用針刺進(jìn)行治療的病人；3.病人能夠自行鑒別偏頭痛發(fā)作的前驅(qū)癥狀和與之相似的其他疾?。?.至少一年的偏頭痛病史；5.平均每月偏頭痛發(fā)作至少2次；6.患者年齡在18－65歲之間。納入標(biāo)準(zhǔn)107排除標(biāo)準(zhǔn)1.患者有心臟病病史或其他血管性疾病，包括高血壓，或者有心臟病癥狀或其他血管性疾病癥狀，包括高血壓。2.家族性偏癱型偏頭痛和偏頭痛性腦梗塞。3.患者有與偏頭痛相關(guān)的雷諾氏癥。Exclusioncriteria

a.Historyorsymptomsofheartdiseaseorothervasculardiseasesincludinghypertensionorsymptomsofheartdiseaseorothervasculardiseasesincludinghypertension.b.Familialhemiplegicmigraine,migrainousinfarction.

c.PatientswithRaynaud'sphenomenonassociatedwithmigraine.1084.患者患有重大疾病，包括外科手術(shù)史或其它可能會影響針刺藥代動力學(xué)的治療。5.在被觀察前2天內(nèi)服用其他治療藥物，4個(gè)月內(nèi)服用觀察研究藥物，2周內(nèi)服用偏頭痛預(yù)防藥物，三個(gè)月內(nèi)服用抗抑郁和抗精神病藥物。d.Patientswithanyothersignificantdisorders,includingahistoryofanysurgicalormedicalconditionthatmayinterferewiththepharmacokineticsofAcupuncture.e.Useofothermedicationswithintwodaysinvestigationalmedicationwithinfourmonths,drugforMigraineProphylaxiswithintwoweeks,oranti-psychoticorantidepressantmedicationwithinthreemonthsbeforethestudy.1096.對被研究干預(yù)反感者。7.濫用藥物和酒精史，懷孕和哺乳者，患有凝血疾病。f.Knownallergytostudyinterventions.g.Historyofdrugoralcoholabuse,pregnancyorlactation,bloodcoagulationdisorders.110療效的評定VAS、4-point、MIDAS聯(lián)合評定，在針刺治療后0.5、2、4、24小時(shí)、72小時(shí)、3月、6月時(shí)分別進(jìn)行療效評定檢測。

定性定量發(fā)作頻率和疼痛程度近期、遠(yuǎn)期療效簡便、易掌握和可執(zhí)行性111疼痛程度的檢測：4分量表：0＝無頭痛；

1＝輕微頭痛，可以正?；顒?/p>

2＝中度頭痛，打擾但未阻止正?；顒?，不需臥床休

3＝嚴(yán)重頭痛，停止正?；顒硬⑿枧P床休息Measurementofpainintensity:

1.4-pointstandardizedratingscale:

0=noheadache1=mildheadache,allowingnormalactivity2=moderateheadache,disturbingbutnotprohibitingnormalactivity,bedrestnotnecessary3=severeheadache,normalactivityinterrupted,bedrestmaybenecessary112視覺模擬量表VAS(Visualanaloguescale)

10cm標(biāo)尺，兩端分別為無痛（0）和想象中的劇痛（10）。被測者根據(jù)其感受程度，在直線上相應(yīng)部位作記號，從無痛端至記號之間的距離即為痛覺評分分?jǐn)?shù)。是目前最常用的疼痛強(qiáng)度評估方法。VAS(Visualanaloguescale)：

Theaverageintensityoftheattackswasrecordedbyavalidatedvisualanalogescale.Thereisa10cmrulerseparatelymarked“nopain(0)”and“themostintensepain(10)”atthetwoends.Thepatientmarksasymbolontheappropriatelocationaccordingtohispainfeeling.Thedistancefrom0tothesymbolisthescoreofsenseofpain.VASisthemostcommonmethodofpainintensityassessment.

113VAT評定法（VisualAnalogueThermometer）

改進(jìn)的VAS，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行測試，不需要被試者手動干預(yù)，因此更照顧病人發(fā)病時(shí)的感受。VAT(VisualAnalogueThermometer)：BeinganimprovingVAS,testedbyphysicianornurseinsteadofpatient’sownworking.Thepatient’sfeelingcanbemuchmoreconsideredwhenattack.114B.疼痛失能的檢測：MIDAS：主要評估病人3個(gè)月內(nèi)失能情況，所以用它來評價(jià)遠(yuǎn)期療效。B.Measurementofpaindisability:MIDAS：Thisscalecanassessthepatient’sdisabilityin3months.Soweuseitasalong-termefficacymeasurement.115偏頭痛的失能評價(jià)

themigrainedisabilityassessment1.在最近3個(gè)月有多少天因?yàn)轭^痛不能上班和上學(xué)2.在最近3個(gè)月有多少天因?yàn)轭^痛使上班和上學(xué)的能力減少一半甚至更多（不包括在問題1中已經(jīng)計(jì)算的天數(shù)）3.在最近3個(gè)月有多少天因?yàn)轭^痛不能做家務(wù)4.在最近3個(gè)月有多少天因?yàn)轭^痛使做家務(wù)的能力減少一半甚至更多（不包括在問題3中已經(jīng)計(jì)算的天數(shù)）5.在最近3個(gè)月有多少天因?yàn)轭^痛而失去家庭、社會和休閑活動A.在最近3個(gè)月有多少天頭痛（頭痛若超過1天計(jì)數(shù)每一天）B.有關(guān)量表0－10：這些疼痛的平均水平（0＝一點(diǎn)不痛，10＝疼痛所能達(dá)到的最壞程度）Ⅰ：0－5幾乎無失能；Ⅱ：6－10輕度失能Ⅲ：11－20中度失能Ⅳ：21＋重度失能116117針刺治療偏頭痛的痊愈標(biāo)準(zhǔn)：短期觀察：治療2小時(shí)內(nèi)疼痛消失;24小時(shí)內(nèi)無復(fù)發(fā)長期觀察：6月內(nèi)無復(fù)發(fā);不影響日常工作和休閑活動治療的副作用：無Evaluationofthetreatmentefficacy⑴Therecoverystandardofmigrainetreatmentbyacupuncture:Short-termobservation:Painfreewithin2handnopain

recurrencewithin24h.Long-termobservation:Thereisnopainrecurrencewithin

6months,thereisnoeffectondailyworkandleisureactivityAdverseeffect:none偏頭痛的療效評定標(biāo)準(zhǔn)118

無效的判定：

即刻及遠(yuǎn)期疼痛無變化甚至加重

（4-points無變化、VAS減輕<1分）

⑵Judgementofnoefficacy:Thereisnochangeorevenserverwithheadacheintensity,i.e.nochangewith4-pointsandVASreducing<1

119短期觀察：在針刺治療后0.5、2、4、24、72小時(shí)分別進(jìn)行療效評定，檢測疼痛程度。（4-points減輕2-3個(gè)等級、VAS減輕≥4）長期觀察：3、6月減輕2-3個(gè)等級⑶Effectualstandardofmigrainetreatmentbyacupuncture:Short-termobservation:Assesstheefficacyafteracupuncturetreatmentat0.5,2,4,24,72handinspecttheheadacheintensity,i.e.4-pointsreducing2-3degreesandVASreducing≥4Long-termobservation:MIDASreduce2-3degreeswithin3monthsand6months.針刺治療偏頭痛的顯效標(biāo)準(zhǔn)：120短期觀察：在針刺治療后0.5、2、4、24、72小時(shí)分別進(jìn)行療效評定,檢測疼痛程度（4-points減輕1個(gè)等級、VAS減輕1-4分）長期觀察：3、6月MIDAS減輕1個(gè)等級⑷Effectivestandardofmigrainetreatmentbyacupuncture:Short-termobservation:Assesstheefficacyafteracupuncturetreatmentat0.5,2,4,24,72handinspecttheheadacheintensity,et4-pointsreducing1degreeandVASreducing1-4Long-termobservation:MIDASreduce1degreewithin3monthsand6months針刺治療偏頭痛的有效標(biāo)準(zhǔn)：12172h復(fù)發(fā)72h復(fù)發(fā),參考例數(shù)4分表減少VAS減少有反應(yīng)痊愈－19顯效＋2-3≥46無反應(yīng)有效＋1<42無效＋無變化≤13對病人急性期療效的評價(jià)(30)有反應(yīng)的占83.3%，沒反應(yīng)的占16.7%122提高程度（等級數(shù)）治療后3月（29）治療后6月（28）6月比3月（28）數(shù)量比例％數(shù)量比例數(shù)量比例3310.362.0621.453.513.621551.7932.1001517.238.0725.046.4414.30517.2310.71760.7－113.4310.7310.7－20027.1－313.6治療后3個(gè)月、6個(gè)月提高程度123

124第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的。考點(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過抓時(shí)間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默