軀體形式障礙及分離障礙

軀體形式障礙及分離障礙第1頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月軀體形式障礙(somatoformdisorder)是指以軀體癥狀為主要表現(xiàn)的一類(lèi)精神疾患，核心癥狀即軀體化(somatization)。學(xué)界對(duì)軀體化現(xiàn)象的成因和產(chǎn)生過(guò)程一直有所爭(zhēng)議，至今也沒(méi)有完全弄清其病理原因。而具體如何分類(lèi)和定義此類(lèi)疾患,醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)界也一直沒(méi)有定論，所以只能根據(jù)其癥狀表現(xiàn)將其歸為一個(gè)類(lèi)別。。第2頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月軀體化一開(kāi)始并沒(méi)有被當(dāng)作獨(dú)立的一種精神障礙。在醫(yī)學(xué)中此類(lèi)現(xiàn)象曾先后和疑病癥、醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的癥狀等名詞相聯(lián)系第3頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1980年，APA修訂DSM-Ⅲ時(shí),將這一類(lèi)癥狀歸入精神疾病目錄中，正式統(tǒng)一稱(chēng)其為軀體化障礙，并加入其它以軀體痛苦為主的精神障礙合并為一個(gè)大類(lèi)，即軀體形式障礙。此后，DSM這一診斷分類(lèi)也開(kāi)始被各類(lèi)其它疾病診斷手冊(cè)所采用。第4頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)中的軀體形式障礙大體上說(shuō)有兩個(gè)基本的特征：第一，心理來(lái)源的軀體痛苦;第二，醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀。但是以這兩個(gè)特征為核心的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床中卻遇到很多問(wèn)題，而不少爭(zhēng)論也恰恰在于這兩個(gè)核心特征。第5頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DSM-5用大幅修改的軀體癥狀障礙(somaticsymptomdisordersSSD)診斷替代了先前的軀體形式障礙診斷。第6頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月軀體癥狀障礙其特征是具有非常痛苦或?qū)е轮卮蠊δ軗p傷的軀體癥狀，同時(shí)具有關(guān)于這些癥狀過(guò)度和不恰當(dāng)?shù)乃季S、感覺(jué)和行為。第7頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DSM-4軀體癥狀相關(guān)問(wèn)題（兩章內(nèi)容）DSM-5軀體癥狀及其他相關(guān)障礙軀體形式障礙軀體化障礙軀體性癥狀障礙未分化型軀體障礙軀體癥狀及相關(guān)障礙轉(zhuǎn)換障礙轉(zhuǎn)換性障礙（功能神經(jīng)性癥狀障礙）疼痛障礙疑病障礙疾患焦慮障礙軀體變形障礙其他未注明的軀體障礙人為障礙主要為心理病癥及癥狀心理因素影響的其他醫(yī)學(xué)狀況主要為軀體病癥及癥狀人為障礙合并心理及軀體病癥及癥狀其他特定的軀體癥狀和相關(guān)的障礙未特定的軀體癥狀和相關(guān)的障礙軀體癥狀及其他相關(guān)障礙8第8頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在DSM-5軀體形式障礙現(xiàn)在被稱(chēng)為軀體癥狀與相關(guān)障礙。在DSM-4軀體形式障礙之間有明顯的重疊并且缺乏明確的界限。這些障礙主要見(jiàn)于醫(yī)療背景并且非精神科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙的診斷問(wèn)題很多。DSM-5分類(lèi)減少了該類(lèi)障礙的數(shù)目并避免了成問(wèn)題的重疊。軀體化障礙，疑病癥，疼痛障礙以及未分化的軀體形式障礙等診斷分類(lèi)被移除或替換名稱(chēng)。9軀體癥狀與相關(guān)障礙第9頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新增軀體癥狀障礙DSM-5更好地認(rèn)識(shí)到精神病學(xué)與醫(yī)學(xué)之間的復(fù)雜性。擁有軀體癥狀的個(gè)體，加上異常的思維，情感和行為可以有或者沒(méi)有一個(gè)既已診斷的軀體疾病。軀體癥狀與精神病理之間存在一個(gè)連續(xù)譜，而DSM-4人為地限定軀體化障礙診斷需要高數(shù)量的軀體癥狀并不適合這個(gè)譜系。軀體化障礙的診斷基本上依賴(lài)于長(zhǎng)期的而且復(fù)雜的對(duì)于醫(yī)學(xué)難以解釋的軀體癥狀的計(jì)數(shù)。過(guò)去診斷為軀體化障礙的患者通常會(huì)滿(mǎn)足DSM-5軀體癥狀障礙的診斷，只要他們同時(shí)還擁有適應(yīng)不良的思維、情感、和行為等定義該障礙的癥狀，而不僅僅是他們的軀體癥狀。10第10頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在DSM-4，未分化的軀體形式障礙的診斷是基于這樣的認(rèn)識(shí)，即軀體化障礙只描述了很小部分的少數(shù)軀體化個(gè)體，但事實(shí)證明，這個(gè)診斷在臨床并不實(shí)用。既然軀體化障礙與軀體形式障礙的區(qū)別是非常人為的劃定，在DSM-5里它們被合并在軀體癥狀障礙，并且不再有軀體癥狀數(shù)量的要求。11第11頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新增醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀DSM-4過(guò)于強(qiáng)調(diào)對(duì)軀體癥狀醫(yī)學(xué)解釋的缺乏。難以解釋的癥狀以不同的程度呈現(xiàn)，尤其是轉(zhuǎn)換障礙，但軀體癥狀障礙是可以并存于有醫(yī)學(xué)診斷的情況的。醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀的可信度是有限的，但如果把診斷建立在缺乏解釋的基礎(chǔ)之上也是有問(wèn)題的而且強(qiáng)化了身心二元論。DSM-5分類(lèi)對(duì)障礙的定義是建立在陽(yáng)性（而非缺乏）癥狀（也即令人煩惱的軀體癥狀加上作為針對(duì)這些癥狀的異常思維，情感，與行為）。醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀確實(shí)是轉(zhuǎn)換障礙與假孕綜合征的一個(gè)關(guān)鍵特征，因?yàn)樗赡艽_定地顯示出癥狀與醫(yī)學(xué)病理生理學(xué)的不一致性。12第12頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疑病癥與疾病焦慮障礙疑病癥作為一個(gè)障礙被取消，部分是因?yàn)檫@個(gè)名稱(chēng)帶有貶義，也無(wú)助于有效的治療關(guān)系的建立。大多數(shù)過(guò)去診斷為疑病癥的個(gè)體除了具有顯著的軀體癥狀以外，對(duì)于健康的焦慮程度也比較高，現(xiàn)在將被診斷為軀體癥狀障礙。在DSM-5，個(gè)體如果對(duì)健康過(guò)度擔(dān)憂卻沒(méi)有軀體癥狀將被診斷為疾病焦慮障礙（除非他們對(duì)健康的焦慮可以更好地以某個(gè)原發(fā)的焦慮障礙解釋?zhuān)热鐝V泛性焦慮障礙）13第13頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于疼痛障礙DSM-5對(duì)個(gè)體疼痛這個(gè)重要的臨床領(lǐng)域采取了不同的處理路徑。在DSM－4，疼痛障礙的診斷假定有些是純心理因素相關(guān)的，有些是醫(yī)學(xué)疾病或則損傷，有些則兩者都相關(guān)。缺乏相關(guān)證據(jù)證明這樣區(qū)分的信度與效度，而且大量的研究顯示心理因素對(duì)各種形式的疼痛都有影響。大多數(shù)慢性疼痛的患者將他們的疼痛歸因于聯(lián)合因素，包括軀體的，心理的和環(huán)境的影響。在DSM－5部分慢性疼痛可以被恰當(dāng)?shù)卦\斷為軀體癥狀障礙，疼痛為主。對(duì)其他患者，心理因素影響其他醫(yī)學(xué)情況或者適應(yīng)障礙更為合適。14第14頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新增心理因素影響其他醫(yī)學(xué)情況以及做作性障礙心理因素影響其他醫(yī)學(xué)情況在DSM-5是一個(gè)新的精神障礙，以前在DSM-4被包括在“其它可能成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)的情況”章節(jié)之下。本障礙與做作性障礙一起被放在軀體癥狀以及相關(guān)障礙之下，是因?yàn)檐|體癥狀在這兩類(lèi)障礙中的主導(dǎo)地位，而且兩者多見(jiàn)于醫(yī)學(xué)情境中。心理因素影響其它醫(yī)學(xué)情況的不同分類(lèi)被移除，以突出作為主干的診斷。15第15頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新增轉(zhuǎn)換障礙（功能性神經(jīng)病性癥狀障礙）轉(zhuǎn)換障礙（功能性神經(jīng)病性癥狀障礙）的診斷標(biāo)準(zhǔn)被調(diào)整以強(qiáng)調(diào)基本的神經(jīng)病學(xué)檢查的重要性，以及認(rèn)識(shí)到在診斷當(dāng)時(shí)相關(guān)的心理因素未必能夠顯示出來(lái)這樣的事實(shí)。16第16頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DSM-5軀體癥狀障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)第17頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第18頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)情況目前還不清楚軀體癥狀障礙的患病率，估計(jì)在5%-7%第19頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因與發(fā)病機(jī)制（一）心理社會(huì)因素幼時(shí)受到父母過(guò)度的照顧，兒童期患病經(jīng)歷、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期與慢性疾病患者共同生活、生活中存在的現(xiàn)實(shí)沖突等因素，可能是易患因素。繼發(fā)性獲益可能是另一個(gè)重要因素。社會(huì)文化環(huán)境“神經(jīng)質(zhì)”的個(gè)性第20頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生物學(xué)因素

可有家族聚集性患者可能存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)濾過(guò)功能失調(diào)第21頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（教科書(shū)）（一）臨床特點(diǎn)

1．癥狀復(fù)雜、多樣、未能找到明確的器 質(zhì)性依據(jù)

2．反復(fù)檢查和治療、療效不好、影響醫(yī) 患關(guān)系第22頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.

軀體化障礙（somatizationdisorder）

主要表現(xiàn)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最重要的特點(diǎn)是應(yīng)激引起的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。第23頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

最常見(jiàn)的是：

胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等）異常的皮膚感覺(jué)（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）泌尿生殖癥狀呼吸循環(huán)系癥狀常存在明顯的抑郁和焦慮（2組6項(xiàng)）第24頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體疾病來(lái)解釋上述癥狀慢性波動(dòng)性病程，并伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙，很少能夠完全緩解。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病病程≥2年第25頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.未分化軀體形式障礙

病程在半年以上，但不足2年臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型，均應(yīng)診斷本型

第26頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.疑病障礙

疑病障礙是指病人以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性?xún)?yōu)勢(shì)觀念為主（疑病觀念）。病人因此反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。

第27頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.軀體形式的疼痛障礙該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性多見(jiàn)疼痛的發(fā)生與情緒沖突或心理社會(huì)問(wèn)題有關(guān)疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官第28頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有相應(yīng)的器質(zhì)性變化并伴有焦慮、抑郁和失眠病程遷延，常持續(xù)6個(gè)月以上社會(huì)功能受損第29頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月軀體癥狀障礙焦慮障礙精神分裂癥

鑒別診斷抑郁癥軀體疾病分離性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙

第30頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療軀體癥狀障礙病人的治療比較困難，應(yīng)采取綜合性治療。（一）治療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

1．重視醫(yī)患關(guān)系

2.重視連續(xù)的醫(yī)學(xué)評(píng)估3.重視心理和社會(huì)因素評(píng)估4.適當(dāng)控制患者的要求和處理措施第31頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（二）藥物治療病人對(duì)健康要求高，對(duì)軀體反應(yīng)敏感，宜選用不良反應(yīng)小的藥物，且以小劑量治療為宜；焦慮、抑郁癥狀明顯者可予適量抗焦慮藥物或抗抑郁藥；對(duì)有偏執(zhí)傾向者可使用小劑量非經(jīng)典抗精神病藥治療。第32頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（三）心理治療

心理治療目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯(cuò)誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對(duì)自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個(gè)相對(duì)正確的評(píng)估，逐漸建立對(duì)軀體不適的合理性解釋。第33頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的心理治療方法有：認(rèn)知療法、認(rèn)知行為治療

支持性心理治療精神分析森田療法等第34頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DSM-4軀體癥狀相關(guān)問(wèn)題（兩章內(nèi)容）DSM-5軀體癥狀及其他相關(guān)障礙軀體形式障礙軀體化障礙軀體癥狀障礙未分化型軀體障礙軀體癥狀及相關(guān)障礙轉(zhuǎn)換障礙轉(zhuǎn)換障礙（功能神經(jīng)性癥狀障礙）疼痛障礙疑病障礙疾病焦慮障礙軀體變形障礙其他未注明的軀體障礙人為障礙主要為心理病癥及癥狀心理因素影響的其他醫(yī)學(xué)狀況主要為軀體病癥及癥狀人為障礙合并心理及軀體病癥及癥狀其他特定的軀體癥狀和相關(guān)的障礙未特定的軀體癥狀和相關(guān)的障礙軀體癥狀及其他相關(guān)障礙35第35頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疾病焦慮障礙大名數(shù)疾病焦慮障礙的個(gè)體目前可歸于軀體癥狀障礙，少數(shù)患者可診斷為疾病焦慮障礙。疾病焦慮障礙個(gè)體有認(rèn)為自己患有或即將患有嚴(yán)重的、未被診斷的軀體疾病的先占觀念。不存在軀體癥狀，或是如果存在，在強(qiáng)度上也僅僅是輕度的。第36頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DSM-4軀體癥狀相關(guān)問(wèn)題（兩章內(nèi)容）DSM-5軀體癥狀及其他相關(guān)障礙軀體形式障礙軀體化障礙軀體癥狀障礙未分化型軀體障礙軀體癥狀及相關(guān)障礙轉(zhuǎn)換障礙轉(zhuǎn)換障礙（功能神經(jīng)性癥狀障礙）疼痛障礙疑病障礙疾病焦慮障礙軀體變形障礙其他未注明的軀體障礙人為障礙主要為心理病癥及癥狀心理因素影響的其他醫(yī)學(xué)狀況主要為軀體病癥及癥狀人為障礙合并心理及軀體病癥及癥狀其他特定的軀體癥狀和相關(guān)的障礙未特定的軀體癥狀和相關(guān)的障礙軀體癥狀及其他相關(guān)障礙37第37頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分離（轉(zhuǎn)換）性障礙第38頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分離（轉(zhuǎn)換）性障礙源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非醫(yī)學(xué)界被廣泛理解為無(wú)理行為的貶義詞，故在中國(guó)譯為癔癥(hysteria)。在ICD-10中，癔癥的概念已經(jīng)被廢棄。取而代之的是分離（轉(zhuǎn)換）性障礙。第39頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月共同特點(diǎn)是：部分或全部喪失了對(duì)過(guò)去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點(diǎn)的情感暴發(fā)。患者可以有遺忘、漫游、人格改變等表現(xiàn),癥狀可具有發(fā)作性。起病前心理因素常很明顯。第40頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疾病的發(fā)作常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、或得到支持和補(bǔ)償，但患者本人可能否認(rèn)。反復(fù)發(fā)作者，往往通過(guò)回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即可發(fā)病。在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下，或在催眠或精神分析治療中，精神世界分離或“丟失”的部分可以恢復(fù)；有時(shí)可很快完全恢復(fù)。第41頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患病率：

國(guó)外報(bào)告終身患病率女性3‰～6‰

國(guó)內(nèi)12個(gè)地區(qū)總3.55‰；農(nóng)村5.0‰

城市2.09‰；女性明顯高于男性；

大多數(shù)患者在35歲

以前發(fā)病

。

城市3.55‰農(nóng)村第42頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、病因與發(fā)病機(jī)制心理因素生物因素遺傳社會(huì)文化因素

分離（轉(zhuǎn)換）性障礙第43頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)（ClinicalFeatures）

第44頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（一）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

1．分離性遺忘(dissociativeamnesia)2．分離性漫游(dissociativefugue)3．分離性木僵(dissociativestupor)4．出神與附體（tranceandpossessiondisorders）第45頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5．分離性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙（dissociativemotorandsensorydisorders)

（1）分離性運(yùn)動(dòng)障礙(dissociativemotordisorders)

肢體癱瘓、肢體震顫、抽動(dòng)和肌陣攣，起立不能、步行不能，失音癥

第46頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）分離性抽搐(dissociativeconvulsions)（3）分離性感覺(jué)障礙(dissociateanaesthesiaandsensoryloss)

感覺(jué)缺失感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)異常視覺(jué)障礙聽(tīng)覺(jué)障礙第47頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）其它分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

1.多重人格障礙2.Ganser氏綜合征

3.情感暴發(fā)另外，分離（轉(zhuǎn)換）性障礙也可在一些人群中集體發(fā)病

第48頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)

1.具有分離（轉(zhuǎn)換）性障礙中各種障礙的臨床特征；

2.不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)；

3.有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時(shí)間上與應(yīng)激性事件、問(wèn)題或紊亂有明確的聯(lián)系（即使患者否認(rèn)這一點(diǎn)）。第49頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）鑒別診斷1．癲癇分離性抽搐應(yīng)與癲癇發(fā)作相鑒別癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)完全喪失，瞳孔多散大且對(duì)光反應(yīng)消失，可發(fā)病于夜間；發(fā)作有強(qiáng)直、痙攣和恢復(fù)三個(gè)階段，痙攣時(shí)四肢呈有規(guī)則的抽搐，常有咬破唇舌，跌傷和大小便失禁，發(fā)作后完全不能回憶；腦電圖檢查有特征變化。