血栓栓塞性疾病與妊娠

血栓栓塞性疾病與妊娠第1頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)CDC(疾病控制中心)1997報(bào)道血栓性肺栓塞(PE)在1459例妊娠相關(guān)的死亡中占20％(1987-1990)。Jacob(1998)報(bào)道同樣的發(fā)生率。在英國(guó)是直接母死亡的首位原因。據(jù)1，006,200例孕婦中的統(tǒng)計(jì)，DVT(深靜脈血栓形成)發(fā)生率約為1／1000，PE約為1／64。第2頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、淺表靜脈血栓形成：

大隱靜脈系統(tǒng)可發(fā)生淺表靜脈血栓形成，淺表血栓靜脈炎常有淺表靜脈曲張，多由于靜脈插管所致。局部可有紅腫、壓痛。其治療是止痛，彈力支持及休息。若不好轉(zhuǎn)或疑有深靜脈受累，需采用適當(dāng)?shù)脑\斷方法，若證實(shí)有深靜脈受累，需用肝素。第3頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、深靜脈血栓形成(DVT)

多數(shù)孕婦為下肢DVT(2／3或3／4為下肢)。

1.臨床表現(xiàn)：因人而異，取決于閉鎖的程度及炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度，Ginsberg(1992)報(bào)道58／60例發(fā)生于左腿，另2例為雙側(cè)。Gherman(1999)80％發(fā)生于左腿。雙下肢腫脹程度不同，可相差≥2cm，局部有明顯的壓痛，典型的產(chǎn)后血栓靜脈炎累積雙下肢，稱為"股白腫"(phlegmasiaalbadobns)或稱為牛奶腿"milkleg"。常突發(fā)開(kāi)始，嚴(yán)重疼痛，小腿、大腿腫脹，栓子常累及足至髂股部位的深靜脈系統(tǒng)，偶有反射性的動(dòng)脈痙攣，造成蒼白、肢冷、脈弱。小腿疼痛，自發(fā)性或擠壓時(shí)疼痛或牽拉時(shí)(Achilles)肌腱疼痛(Homansign)是由于牽拉肌肉或挫傷，后者更常見(jiàn)于早期產(chǎn)褥期。可能是小腿與產(chǎn)床支架不適當(dāng)接觸所致。第4頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

深股，及髂外V，胸腹手術(shù)，腦血管意外及急性心?；颊咧蠨VT的發(fā)生率高，手術(shù)中或術(shù)后24-48h小腿V發(fā)生血栓，活動(dòng)后大部分消失，5-20％可達(dá)高位深V，3-10％術(shù)后4-20日內(nèi)引起PE，盆腔V血栓多見(jiàn)于婦科手術(shù)后，下肢淺V中，20％與DVT有關(guān)。第5頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.V血栓形成的條件：見(jiàn)后(肺栓塞中)

3.DVT的檢測(cè)方法：50％的患者無(wú)癥狀(1)下肢靜脈造影：最準(zhǔn)確，定位，范圍及側(cè)支建立(2)電阻抗靜脈圖像法：(impedanceplethysmography，IPG)：下肢血容量改變引起電阻改變，測(cè)定靜脈血流情況，如靜脈回流受阻，靜脈容量及最大靜脈回流量下降，對(duì)膝以上血流量的變化敏感性較高．(3)放射性纖維蛋白原測(cè)定：計(jì)數(shù)纖維蛋白元量，當(dāng)計(jì)數(shù)增加20％以上表明該處有血栓形成．需在血栓形成前做，否則纖維蛋白原不再沉積．孕期不宜第6頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4．彩色多普勒血管超聲：血栓形成血流在靜脈中的響聲消失，并可見(jiàn)血管阻塞，確定部位及側(cè)支循環(huán)是否建立．目前，彩超檢查是首選的檢查方法．實(shí)時(shí)超聲-二維及彩超可檢查近端的DVT，(ACOG2000)Lensiel(1989)220例非孕婦疑DVT，對(duì)比靜脈造影及實(shí)時(shí)超聲評(píng)估股及幗靜脈，有血栓形成不可擠壓(noncompressibly)及無(wú)血栓形成(compressibly)為可擠壓，后者中142／143正常靜脈造影所見(jiàn)(特異性99％)．66例有近端靜脈血栓形成，股靜脈或幗靜脈或二者均為不可擠壓。Galdhaber(1998)超聲擠壓1／3患者為陰性，卻發(fā)現(xiàn)發(fā)生了PE，這是由于血栓形成已栓塞或深部盆腔靜脈，超聲不能接近所致。孕婦中PE來(lái)自髂靜脈較多。第7頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

5．MRI：超聲診斷可疑或超聲陰性但臨床高度懷疑時(shí)可做MRI，從解剖上能清楚地看到腹股溝韌帶上的部位，時(shí)相掃描可診斷有無(wú)盆腔靜脈血流，此外，可掃描矢狀及冠狀平面，有報(bào)道在未孕婦女診斷DVT，MRl100％的敏感性，90％的特異性，44％無(wú)DVT，顯示無(wú)血栓形成的情況?？设b別蜂窩組織炎、水腫、血腫或靜脈炎。第8頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6．CT：可評(píng)估下肢，需對(duì)比劑放射I13l，放射暴露對(duì)胎兒可忽略，但盆腔放射量大，不宜。第9頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)為孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。Koonin等(1997)報(bào)道在美國(guó)1987-1990年1,459例妊娠有關(guān)的死亡中，血栓性肺栓塞占20％。PE是1994-1996年導(dǎo)致英國(guó)孕產(chǎn)婦直接死亡的首位原因(DeSwier,2000)。目前，血栓栓塞性疾病在發(fā)達(dá)國(guó)家是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。第10頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)近年來(lái)妊娠期肺栓塞引起孕產(chǎn)婦死亡的情況也相繼有所報(bào)道，Chan等(2001)報(bào)道自1998至2000年3年香港的16，993例分娩中血栓栓塞的發(fā)生率類似于白種人群。妊娠期PE的發(fā)生率自l／5,300至l／31,000不等(平均約為1／6400),未治療的PE死亡率可高達(dá)30％，而治療的患者的死亡率為3％，因此，及時(shí)的診斷及治療十分重要。妊娠期的PE多來(lái)自下肢深靜脈或盆腔靜脈的血拴，是有可能預(yù)防的，70-95％來(lái)自DVT，原發(fā)部位是下肢深V，占90-95％。由于放射診斷及抗凝治療均可能對(duì)胎兒有一定的影響，需引起注意。第11頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PE的發(fā)生與病理生理變化

一、妊娠期的生理改變

1．妊娠期血液凝集因子增加、纖維溶解活性降低，孕婦處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。高凝狀態(tài)是由于除XI及XIII因子外，其余凝集因子均增加，凝血酶原時(shí)間縮短，抗凝血酶III水平下降，凝血酶生成增加，以及對(duì)內(nèi)源性抗凝物(C蛋白)抵抗的增加及輔助因子(S蛋白)濃度的降低所致。這些生理改變持續(xù)至產(chǎn)后二周方恢復(fù)正常。血小板粘著性增加及壽命降低，纖溶系統(tǒng)成分缺乏，纖維蛋白原異常，狼瘡抗凝物存在，靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白溶酶元激活劑降低，纖維蛋白溶酶元及纖維蛋白酶抑制劑的增加。第12頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2．妊娠期靜脈回流障礙：由于增大的子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回流發(fā)生障礙，血流淤積，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管壁發(fā)生改變可導(dǎo)致血栓形成。由于左下肢靜脈回流至下腔靜脈的途徑迂回而又延長(zhǎng)，因此，左下肢血栓形成較右側(cè)多見(jiàn)。第13頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3．孕酮的作用：可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下肢靜脈發(fā)生淤血，增加了深靜脈血栓形成的可能性。第14頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、遺傳缺陷某些婦女具有血栓性疾病方面的遺傳缺陷，使其血栓形成傾向的增加，更易發(fā)生高凝狀況，反復(fù)發(fā)生靜脈血栓栓塞。這些缺陷包括抗凝血酶III缺陷、C蛋白和S蛋白缺陷、前凝血酶基因變異、甲基化四氫葉酸還原酶(MTHFR)變異和V及IX因子缺陷，V因子萊頓(Leiden)及G20210A凝血酶元的突變，狼瘡抗凝物或心磷脂抗體的存在都與C蛋白的激活降低有關(guān)。血栓栓塞性疾病的個(gè)人史和家族史也提示血栓癥的可能。第15頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、其他高危因素的存在：引起血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素還包括年齡大于35歲、手術(shù)如：剖宮產(chǎn)(5倍增加)，長(zhǎng)時(shí)間臥床(保胎、孕吐輸液)，重大于80公斤、多產(chǎn)、感染／敗血癥、先兆子癇和嚴(yán)重的內(nèi)科疾患(機(jī)械心臟瓣膜-抗凝冶療、炎癥性腸疾病、腎病綜合癥等)。第16頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血栓栓塞性疾病是多種危險(xiǎn)因素相互作用的結(jié)果。Virchow的經(jīng)典三聯(lián)好發(fā)因素，即高凝狀態(tài)、靜脈淤滯和血管損傷，在每次妊娠中都不同程度地存在，孕婦的血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)是相同年齡非孕婦的5倍，但是正常的妊娠本身有一定的保護(hù)機(jī)制來(lái)防止血栓形成，如：肝臟可清除已激活的凝集因子；；血液中的循環(huán)抑制物亦可滅活激活的凝集因子；纖維蛋白酶可溶解纖維蛋白，此外，還有抗凝血酶III；C蛋白等，只有在血栓形成的條件與正常的保護(hù)機(jī)制失衡時(shí)，血栓才會(huì)形成。第17頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四、PE發(fā)生后的病理改變：

1．呼吸系統(tǒng)的變化：

(1)肺泡死腔增大：栓塞區(qū)域出現(xiàn)通氣-灌注失常；無(wú)灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換，使肺泡死腔變大。(2)通氣受限：栓子釋放的5-羥色胺、組織胺、緩激肽等，都可引起死腔形成及支氣管痙攣，使氣道阻力增高，通氣受限。

(3)肺泡表面活性物質(zhì)減少，出現(xiàn)充血性肺不張，可引起咳血。

(4)低氧血癥。第18頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．血液動(dòng)力學(xué)的改變：

(1)血管阻塞：當(dāng)血管床有50％被阻塞時(shí)，可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。

(2)栓塞前如有嚴(yán)重的心肺疾患，對(duì)肺栓塞的耐受性差，肺A高壓的程度會(huì)更為嚴(yán)重。

(3)神經(jīng)體液因素除引起肺動(dòng)脈收縮外，還可引起冠狀動(dòng)脈、體循環(huán)血管的收縮，導(dǎo)致呼吸、心臟驟停。第19頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．神經(jīng)體液介質(zhì)的變化：栓子在肺血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，可引起各種血管活性物質(zhì)的釋放，刺激肺泡壁上的受體，導(dǎo)致呼吸困難、心率快、咳嗽、支氣管及血管痙攣，血管通透性增加，損傷肺功能。第20頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[臨床表現(xiàn)]70％的PE來(lái)自下肢深靜脈血拴，Moser及同事(1994)報(bào)道近40％的有深靜脈血栓形成的無(wú)癥狀患者伴有肺拴塞。尤其是來(lái)自深盆腔靜脈的婦女常無(wú)癥狀，直至肺栓塞的癥狀發(fā)生。妊娠期的下肢深靜脈血栓主要見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床保胎用B受體興奮劑或長(zhǎng)期臥床治療孕吐等或盆腔手術(shù)(如剖宮產(chǎn)術(shù))后的患者。少數(shù)栓子來(lái)自于右心或其它部位。過(guò)去認(rèn)為大多數(shù)肺栓塞病例發(fā)生在產(chǎn)后，但現(xiàn)在許多報(bào)道發(fā)生于產(chǎn)前也常見(jiàn)，各約1／2。發(fā)生于產(chǎn)后者死亡率更高。PE發(fā)生時(shí)的臨床表現(xiàn)主要取決于栓子栓塞的部位及栓子的大小。第21頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(一)小的栓塞：某些可無(wú)臨床癥狀，尤其是栓塞在肺血管的終末端時(shí)，但在小的血栓的基礎(chǔ)上，血凝塊容易擴(kuò)大，成為大的栓子。因此，可出現(xiàn)逐漸進(jìn)行性的呼吸困難，胸片檢查可無(wú)異常的發(fā)現(xiàn)。

第22頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)中等大小的A栓塞：可發(fā)生胸部不適，氣短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難的呼吸系統(tǒng)的癥狀或明顯的焦慮不安。查體可有呼吸快、心率快、紫紺、胸膜摩擦音、肺部羅音等體征。這些癥狀及體征的存在，表明有很強(qiáng)的肺栓塞的可能性。尤其是持續(xù)氣短要引起注意，呼吸過(guò)快也是常存在的表現(xiàn)，多數(shù)病例心電圖正常，偶有右軸偏移。胸片?？梢允钦５?，即使大的肺栓塞有咯血，胸膜痛，氣短典型的三合一表現(xiàn)，也僅有20％的患者可見(jiàn)有胸片的改變，胸片也可有或無(wú)栓塞部位的肺不張或肺梗塞的表現(xiàn)。第23頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)大的A栓塞：出現(xiàn)突然的呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、暈厥、休克、急性右心衰竭的癥狀、甚至突然死亡。心血管系統(tǒng)的主要體征有心動(dòng)過(guò)速、甚至有舒張期奔馬律、肺A2亢進(jìn)、主A瓣及肺A瓣第二音分裂、休克、紫紺、中心V壓升高、頸V怒張、肝大。肺部的主要體征有：呼吸快、濕性羅音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實(shí)變的體征。EKG有右軸偏移、T波倒置、及右束支傳導(dǎo)阻滯。血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)有：Pa02及PaC02均低，胸片示有充血性肺不張或肺梗塞，多在栓塞后12-36h出現(xiàn)。第24頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)?997年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)報(bào)道：主要的臨床表現(xiàn)包括呼吸過(guò)快(89％)，氣短(81％)，胸痛(72％)，不安(59％)，咳嗽(54％)，心動(dòng)過(guò)速(43％)，咳血(34％)。某些病例有肺A第二音亢進(jìn)，羅音，胸膜摩擦音，EKG可有右軸偏移等。第25頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[診斷]根據(jù)上述典型的癥狀及體征，需及時(shí)進(jìn)行以下檢查：

(一)血?dú)夥治?ABG)：較大的PE可顯示PaO2下降(小于85mmHg)和A-a梯度上升(大于20mmHg)。需注意在晚孕期臥位的PaO2可以比直立位低15mmHg。第26頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)肺通氣掃描(V／Q)：為最小的有創(chuàng)操作，是目前PE診斷首選的方法之一。以锝(99mTc)標(biāo)記的白蛋白微球V注射(胎兒暴露的放射劑量可忽略不計(jì))，微球粒子進(jìn)入肺血管床，能準(zhǔn)確地描繪出肺血流的分布。與掃描一起，可增加該項(xiàng)檢查的準(zhǔn)確性。讓患者吸入133Xe放射性氣體或99mTc標(biāo)記的藥物霧化吸入，顯示通氣情況，在肺栓塞的患者有大的灌注缺失與通氣不附。第27頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)國(guó)家心、肺及血液研究機(jī)構(gòu)對(duì)于933例患者用通氣-灌注掃描的方法診斷肺栓塞的敏感性及特異性進(jìn)行了前瞻性研究(1990)，其中931例進(jìn)行了閃爍法，755例行肺A造影。755例中33例診斷了肺栓塞，幾乎所有的患者均有異常的高、中、低可能性V／Q掃描結(jié)果(敏感性98％，特異性10％)，116例高可能性中，88％肺A造影均有肺栓塞，但有肺栓塞的患者中，僅有少數(shù)為高可能性異常的通氣-灌注掃描(敏感性41％，特異性97％)。322例中度可能性異常掃描的患者中，肺A造影33％有肺栓塞，而低可能性的病例中，僅為12％有肺栓塞。有4％的患者掃描正常，但肺A造影卻發(fā)現(xiàn)有肺栓塞的存在。第28頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論認(rèn)為：掃描高可能性者中，常表明有PE的存在，而PE的患者中，只有少數(shù)的患者為高可能性的掃描結(jié)果。低可能性的掃描即使臨床明顯懷疑，PE的可能性也很小。中可能性的掃描結(jié)果無(wú)助于診斷PE。第29頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)肺A血管造影：為目前診斷PE最準(zhǔn)確、可靠的方法。造影顯示血管腔內(nèi)有充盈缺損或肺A突然中斷，局限性肺葉、肺段血管紋理減少或呈剪枝征象，則有助于診斷。此法為有創(chuàng)性，操作復(fù)雜，評(píng)估第三分支肺A有一定的困難，有4％-10％的放射并發(fā)癥的可能性，如心臟穿孔，心律失常、支氣管痙攣、過(guò)敏反應(yīng)及血腫等，甚至可發(fā)生死亡，死亡率為0．4％。第30頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(四)胸部X線表現(xiàn)30％的PE病人胸片正常，異常時(shí)可見(jiàn)膈肌抬高、肺不張和胸腔積液，結(jié)果正常亦不能排除PE的可能。胸片異常的患者可能有以下的表現(xiàn)：第31頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1．浸潤(rùn)陰影：陰影為肺出血、水腫引起，為圓形或密度高低不等的片狀影，好發(fā)于后基底段，陰影數(shù)日內(nèi)可消失。

2．局限性或普遍性肺血流減少：阻塞部位肺紋理減少及肺野的透亮度增加。

3．肺梗死的X線表現(xiàn)：于栓塞后的12小時(shí)至一周出現(xiàn)實(shí)變的陰影，為楔狀或截?cái)嗟膱A錐狀陰影，底部與胸膜相連，頂部指向肺門，在肺下膈角區(qū)多見(jiàn)。第32頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．肺A高壓的表現(xiàn)：未梗塞的肺A內(nèi)血流突然增加，高度充血及擴(kuò)張，肺A逐漸增粗，橫徑>15mm診斷意義更大。

5．一或雙側(cè)橫膈抬高，胸膜粘連、增厚所致。

6．Hampton駝峰征：肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)，呈園頂狀，頂部指向肺門，Westernmark征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺紋理缺如。

7．廣泛的肺小A栓塞時(shí)，出現(xiàn)急性肺源性心臟改變，右心影擴(kuò)大，伴上腔V增寬。第33頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(五)ECG檢查：ECG通常顯示心動(dòng)過(guò)速，但也可以完全正常。大面積的肺栓塞，ECG會(huì)顯示“S1、Q3、T3”圖形(I導(dǎo)聯(lián)寬大的S波，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和出現(xiàn)T波倒置)，V1一V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置和右束支傳導(dǎo)阻滯；急性右心擴(kuò)張及肺A高壓，表現(xiàn)為心軸明顯右移，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，多數(shù)患者ECG正常。第34頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(六)數(shù)字減影血管造影：以低分子造影劑作為對(duì)照，并以計(jì)算機(jī)為輔的X線成像技術(shù)是診斷PE的有效方法。有時(shí)此法使肺段間的淋巴結(jié)表現(xiàn)的可像肺栓塞。

(七)螺旋CT及核磁共振：螺旋CT對(duì)診斷PE有益，但準(zhǔn)確診斷掃描層面下的栓子也有一定困難。核磁共振血管造影是有前途的手段，但現(xiàn)有技術(shù)不能對(duì)節(jié)段缺陷充分顯影。這兩種技術(shù)在孕婦身上進(jìn)行研究尚不夠。第35頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(八)其他檢查：

1．白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、轉(zhuǎn)胺酶、膽紅素及肌酸磷酸激酶可升高，可溶性纖維蛋白復(fù)合物、血清纖維蛋白降解產(chǎn)物在PE時(shí)其陽(yáng)性率為55％-75％，二者均陽(yáng)性，有助于PE的診斷。血清D-二聚體(D-dimer)陰性有很好的陰性預(yù)告值。第36頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2．肺功能測(cè)定：生理死腔增大，死腔氣、潮氣量的比值>40％時(shí)，提示有PE，并可見(jiàn)肺內(nèi)分流量增加。第37頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[處理]識(shí)別有血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，據(jù)其情況提供個(gè)體化的預(yù)防措施很重要。病史中要記錄有無(wú)血栓栓塞性疾病的個(gè)人或家族義。若有需進(jìn)行血栓栓塞傾向的篩查，如抗凝血酶III、C蛋白、S蛋白和狼瘡抗凝物。對(duì)有心臟機(jī)械換瓣、心房纖顫、創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間臥床或手術(shù)后的婦女也要進(jìn)行篩查，及時(shí)開(kāi)始預(yù)防性的抗凝治療。對(duì)已發(fā)生明顯臨床癥狀、高度懷疑PE者，需立即開(kāi)始積極的抗凝治療。第38頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(一)抗凝治療的藥物：1.肝素（heparin）：為孕期首選的抗凝藥物。分子量為12,000－16,000d(道爾敦)，肝素不通過(guò)胎盤，不進(jìn)入乳汁，對(duì)胎兒及哺乳期的嬰兒安全，不增加流產(chǎn)、早產(chǎn)及圍生兒的死亡率。主要的用藥并發(fā)癥是出血，尤其是手術(shù)或分娩期，在實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的監(jiān)查下，嚴(yán)格控制用量，可減少出血的危險(xiǎn)。使用肝素時(shí)的其他并發(fā)癥是血小板減少及骨盾疏松，血小板減少常在用藥后2-3周出現(xiàn)，發(fā)生率約為3－6％。骨質(zhì)疏松發(fā)生于長(zhǎng)期用藥長(zhǎng)于6月，并劑量達(dá)15,000-20,000U/日，尤其是在吸煙者。個(gè)別有注射部位的局部過(guò)敏(瘙癢性皮疹)。骨折的發(fā)生率小，多數(shù)骨密度改變?cè)谕Ｖ挂悲熀筒溉?年內(nèi)逆轉(zhuǎn)。第39頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．低分子量肝素(1ow-molecularheparin)：是肝素家族衍生物，平均分子量是4000-5000d。小于常規(guī)肝素的劑量給藥，有較長(zhǎng)的半衰期。可有效的預(yù)防及治療血栓形成，很少有出血的并發(fā)癥。其他的優(yōu)點(diǎn)是每日只給藥一次，皮下給藥許多都不需監(jiān)護(hù)。(Lensing等，1999)。目前低分子肝素在孕婦中的應(yīng)用尚有限。比高分子肝素造成血小板減少、骨質(zhì)疏松的幾率小。第40頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．華發(fā)令(warfarin)：口服抗凝劑，華發(fā)令會(huì)通過(guò)胎盤，早孕期使用會(huì)造成胚胎異常。母乳中出現(xiàn)的量少，因此哺乳期可以使用。華發(fā)令在妊娠6－11周用藥可引起“華發(fā)發(fā)令特異性胚胎病變”，包括有：胎兒鼻骨發(fā)育不良、骨詬發(fā)育不良和生長(zhǎng)受限。此外，尚有胎兒、新生兒出血、畸形等發(fā)生。孕期任何時(shí)間用藥，均可能引起胎兒出血，此外，華法令及相關(guān)的化合物，抑制維生素K依賴的凝集因子，通過(guò)胎盤也可損壞胎兒的凝血功能和引起胎兒生長(zhǎng)受限。第41頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)預(yù)防性抗凝：

1．血栓栓塞疾病的低?；颊撸簝H有一次前次血栓栓塞性史，可用小劑量阿司匹林75mg／日或整分子肝素5000單位每12小時(shí)皮下，確診妊娠開(kāi)始直到分娩停用。分娩后改為連續(xù)使用肝素6周或2－7天后換成華發(fā)令，連續(xù)用5周以上。第42頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．血栓栓塞性疾病高?；颊撸河幸淮我陨系那按窝ㄋㄈ允?，或雖然僅有一次前次血栓栓塞性史但有血栓栓塞的家族或血栓癥化驗(yàn)檢查陽(yáng)性者。肝素7500－10,0OOU，皮下，每12小時(shí)，或低分子量肝素依諾40mg/日。確診妊娠開(kāi)始或在前次妊娠發(fā)生血栓栓塞的孕期前4－6周開(kāi)始抗凝治療，產(chǎn)后繼續(xù)用肝素6-12周或2-7天后改用華發(fā)令。第43頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)治療性抗凝

美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(2000)推薦的劑量為：靜脈輸入負(fù)荷量80U/kg(最低為5000U)，接以15－25U／kg／h,4小時(shí)后測(cè)APTT。若為皮下給藥，在末次給藥后6小時(shí)測(cè)APTT，應(yīng)為對(duì)照的1.5倍。其他可接受的方法還有：開(kāi)始用沖擊量5000－10,000U靜脈給藥后，接以1000U／h，維持此量至APTT2倍延長(zhǎng)。間斷靜脈給藥5000U每4小時(shí)一次，或7500U每6小時(shí)一次，皮下給藥可10，000U，每8小時(shí)一次或20,000U每12小時(shí)一次。總之，全日量在25，000-40,000U。第44頁(yè)，課件共50頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低分子肝素依諾的劑量是：體重小于50公斤的婦女每人需要20mg的依諾肝素，大于80公斤的孕婦，每天需要的劑量多于40mg。靜脈治療后繼續(xù)使用固定的或調(diào)整劑量的皮下肝素直到分娩。固定的劑量皮下注射10，000IU／12h，調(diào)整劑量方案的目的是使aPTT值在一定的范圍內(nèi)。用低分子量肝素代替皮下肝素治療產(chǎn)前血栓栓塞性疾病在不斷發(fā)展，但目前沒(méi)有充分證據(jù)支持低分子量