超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件

超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范一份完整的超聲診斷報(bào)告，是臨床超聲醫(yī)生綜合素質(zhì)的表現(xiàn)，它深刻地體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)思想水平！因此，在超聲診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須要有具有實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度和認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神！2超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范超聲報(bào)告的重要性

1重要的臨床診療依據(jù)之一

2醫(yī)療文件的重要組成部分

3是評(píng)價(jià)醫(yī)生工作能力、知識(shí)水平的標(biāo)志之一

3超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范超聲檢查的要求

1一般要求姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)。2圖像顯示滿(mǎn)意度、病人的狀態(tài)（空腹、餐后、膀胱充盈度、對(duì)比劑使用情況）3超聲檢查臟器的名稱(chēng)、圖像特征、主要測(cè)值、重要的陰性提示。4特殊檢查治療應(yīng)書(shū)寫(xiě)步驟、方法、經(jīng)過(guò)、結(jié)果。5檢查日期、簽名、必要時(shí)雙簽。4超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.文字化描述2.規(guī)范化表格超聲報(bào)告的基本形式：5超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范文字化描述——是我們?nèi)粘９ぷ髦凶畛２捎玫男问?，其主體是檢查所見(jiàn)的描述與檢查結(jié)果的提示。這種形式不僅書(shū)寫(xiě)方便，而且描述無(wú)限制，書(shū)寫(xiě)時(shí)可充分表達(dá)檢查所見(jiàn)，客觀說(shuō)明檢查結(jié)果。規(guī)范化表格——是采用表格填寫(xiě)的方式，內(nèi)容有限定，形式死板。但優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)容規(guī)范，形式統(tǒng)一，便于檢索和積累完整的科研資料，也有利于標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理。

當(dāng)前，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅速普及，利用多媒體圖文報(bào)告系統(tǒng)，多將二者有機(jī)結(jié)合。

6超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范任何形式的超聲診斷報(bào)告，都是超聲醫(yī)生對(duì)一系列檢查結(jié)果進(jìn)行客觀地綜合分析后而做出的。因此，可以說(shuō)，聲像圖所獲得的信息，是進(jìn)行超聲診斷的主體或說(shuō)成是重要基礎(chǔ)；但絕不能因此而忽略了另一個(gè)重要的原則——與臨床的充分結(jié)合，只有將超聲與臨床完整的統(tǒng)一起來(lái)，才能使超聲診斷水平發(fā)揮之及至。超聲診斷報(bào)告產(chǎn)生的基礎(chǔ)7超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范超聲檢查過(guò)程與檢查結(jié)果是同時(shí)完成的，這一點(diǎn)不同于放射科醫(yī)生及病理科醫(yī)生。困此在檢查過(guò)程中，超聲醫(yī)生要盡可能地利用設(shè)備所提供的各種技術(shù)，包括：2D成像，彩色多普勒血流成像，諧波成像，3D成像，聲學(xué)造影等等，為客觀、準(zhǔn)確的超聲診斷提供全面的技術(shù)幫助。

超聲報(bào)告的獨(dú)特之處：8超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范熟悉聲像圖與解剖學(xué)的聯(lián)系，特別是與斷層解剖學(xué)的聯(lián)系。熟悉聲像圖上正常人體器官組織及其變異。熟悉超聲圖像的實(shí)際意義和可能伴隨的偽像與誤區(qū)。熟悉血液動(dòng)力學(xué)改變與多普勒超聲的聯(lián)系。完整的超聲報(bào)告要求超聲醫(yī)師具有的四個(gè)熟悉：9超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范在臨床方面，要有在檢查前或檢查中常規(guī)查閱全部病例資料的良好習(xí)慣，在必要時(shí)做補(bǔ)充病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查。這樣不僅可以全面客觀地評(píng)估超聲檢查結(jié)果，還可發(fā)現(xiàn)有意義的臨床線索，主動(dòng)擴(kuò)大超聲檢查范圍，降低誤、漏診率。這樣做的結(jié)果，是使超聲專(zhuān)業(yè)的整體優(yōu)勢(shì)得到了最好的發(fā)揮，使患者得到了最高原則的醫(yī)療質(zhì)量保證。作一名優(yōu)秀的超聲醫(yī)師還應(yīng)具有的習(xí)慣：10超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.針對(duì)性：

應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生檢查申請(qǐng)單提出的要求進(jìn)行有目的，有重點(diǎn)的全面檢查，并盡可能給予肯定或否定回答，即使不能也應(yīng)實(shí)事求是加以說(shuō)明。例如：臨床醫(yī)生觸診頸部包塊，當(dāng)我們未見(jiàn)到異常影像時(shí)，應(yīng)對(duì)醫(yī)生所指包塊處的組織回聲加以描述，提示其并非病變。

超聲診斷的基本要求：11超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.客觀性：

應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行客觀描述，包括：

①病變部位，例如：肝左葉或者肝右葉的病變腹腔內(nèi)還是腹膜后的病變。

②病變形態(tài)、大小、數(shù)目、鄰近結(jié)構(gòu)；例如：所測(cè)量腫物的大小要有三個(gè)徑線，這樣通過(guò)徑線的數(shù)值，讓讀報(bào)告者可以估計(jì)腫物的大體形態(tài)如“餅樣”、“球形”等;腫物的多發(fā)還是單發(fā)，是散在還是彌漫分布;與鄰近的器官或血管關(guān)系是推移受壓還是浸潤(rùn)粘連！

12超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范③病變回聲特點(diǎn)；例如：回聲均不均勻，有無(wú)獨(dú)特的表現(xiàn)－－靶環(huán)征、假腎征、星花征等等。

④病變動(dòng)態(tài)表現(xiàn)；例如：呼吸或者外力推壓時(shí)移動(dòng)情況（包括與鄰近的臟器、血管、腹壁、腸管等之間有無(wú)相對(duì)移動(dòng)），變換體位其內(nèi)部的回聲特點(diǎn)有無(wú)改變－－結(jié)石的移動(dòng)。

⑤重要的陰性所見(jiàn)也應(yīng)描述，以供鑒別診斷時(shí)參考。例如：患者急腹癥來(lái)診時(shí)，腹腔有無(wú)游離液體！膽總管擴(kuò)張時(shí)肝內(nèi)膽管有無(wú)擴(kuò)張……13超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范3.獨(dú)立性：

應(yīng)根據(jù)聲像圖結(jié)果進(jìn)行分析并結(jié)合臨床資料做出診斷，任何結(jié)論都不能離開(kāi)聲像圖表現(xiàn)，切記隨意附和或臆測(cè)。不要認(rèn)為十分典型的圖象就去定診，多問(wèn)幾個(gè)為什么。有時(shí)也需要有自己獨(dú)立的思維不要受臨床病史的誤導(dǎo)。14超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范4.系統(tǒng)性：

①有的病變?cè)谄浒l(fā)展過(guò)程中有回聲圖像的動(dòng)態(tài)變化，因此有必要進(jìn)行系統(tǒng)的追查或復(fù)核最初診斷，檢查者應(yīng)提出復(fù)查的日期或要求內(nèi)容。例如考慮為炎性的病變一般要在抗炎后一到二周作復(fù)查;外傷的患者一定要在陰性結(jié)論的后面寫(xiě)上一句：病情變化隨診！

15超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范②超聲診斷是全面臨床檢查的一個(gè)環(huán)節(jié)，并非是唯一的和最后的診斷，特別是超聲診斷不足的領(lǐng)域，有必要向臨床方面提出合理的下一步檢查手段；例如：還疑腎盂內(nèi)有腫瘤而顯示不清晰時(shí)，切不可隨意定診??！建議臨床醫(yī)生進(jìn)一步檢查除外占位！

16超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范③在檢查中如發(fā)現(xiàn)有臨床意義的線索，應(yīng)根據(jù)其線索進(jìn)行全面系統(tǒng)超聲掃查，以補(bǔ)充臨床方面不足。例如：檢查盆腔時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢實(shí)性腫物，此時(shí)應(yīng)考慮來(lái)源于胃腸道的轉(zhuǎn)移腫瘤，應(yīng)向上擴(kuò)大掃查范圍！17超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、文字描述部分：

1.

超聲解剖定位的描述。病變的與周邊臟器的比鄰關(guān)系,例如:肝右前葉膽囊旁實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)大小約xxcm的腫物。

超聲診斷報(bào)告的基本內(nèi)容：19超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.

超聲測(cè)距的描述:

乳腺內(nèi)腫物位于那個(gè)象限，相當(dāng)于幾點(diǎn)鐘，距乳頭及距皮下的距離等。

20超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范3.聲像圖特征描述包括：①邊緣回聲（包括外形）、邊界回聲特征（光滑、整齊或模糊、粗糙）；②內(nèi)部回聲，有無(wú)、多少、粗細(xì)、強(qiáng)弱，均勻程度等；③后方回聲：衰減、增強(qiáng)、聲影等。21超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特別是重要的陽(yáng)性結(jié)果，一定要有圖像記錄。

－－－例如脂肪肝時(shí)最好有肝腎對(duì)比的圖片。二、圖像記錄部分：22超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范超聲結(jié)論包括超聲診斷和建議下一步檢查等內(nèi)容。其主要依據(jù)有三：

1.超聲檢查所獲得的圖像資料；

2.一般體檢及其他生化、影像等臨床資料；

3.介入超聲資料。三、超聲結(jié)論部分：23超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范定位（解剖部位）定性（物理性狀）病理病因等內(nèi)容前二者是超聲診斷中應(yīng)比較肯定或明確的，病理病因則依據(jù)檢查結(jié)果做方向性提示（多數(shù)情況下使用考慮……，可能……，注意……等字樣）。在某些特殊情況下提示病因、病理困難的，可做聲學(xué)特征結(jié)論。例如：肝右葉實(shí)性腫物，考慮肝Ca或肝右葉膽囊旁不規(guī)則低回聲區(qū)，不均勻性脂肪肝可能性大，建議復(fù)查。超聲結(jié)論中應(yīng)包含：

text24超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范許多疾病的發(fā)生、發(fā)展及其病理改變過(guò)程是極其復(fù)雜的、多變的，有典型與不典型，一般與特殊的區(qū)別，有單純和復(fù)雜以及是否伴合并癥的不同，這樣，就決定了超聲診斷的復(fù)雜性和多樣性。由于事物的復(fù)雜性，有的結(jié)論很明確或比較明確；有的是不明確或很不明確；有的則是一部分明確而另一部分不夠明確，因此，有必要認(rèn)真加以區(qū)分。25超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范(一)明確的超聲結(jié)論

聲像圖具有高度特異性、準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，往往由此導(dǎo)致明確的超聲診斷結(jié)論。如：肝囊腫、無(wú)腦畸形、膽囊結(jié)石、腹腔積液等等。26超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范(二)部分明確的超聲結(jié)論

“同影異病“和同病異影”是超聲臨床工作中經(jīng)常遇到的現(xiàn)象，從而使超聲診斷變得不完全肯定或難以充分肯定。這就是我們通常所講的聲像圖表現(xiàn)的非特異性。例如，肝右葉實(shí)性占位性病變，即明確的解剖部位診斷和物理性質(zhì)診斷。因而，當(dāng)進(jìn)一步判定這一占位性病變屬于哪一種特定的疾病時(shí)，則面臨諸多選擇。比如：肝癌、肝增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理學(xué)或病因?qū)W診斷，究竟超聲結(jié)論應(yīng)選擇其中哪一個(gè)，此時(shí)并不是完全明確的。27超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范(三)不明確的超聲結(jié)論

如果聲像圖表現(xiàn)異常但又不典型，很難做出肯定結(jié)論，此時(shí)，在超聲結(jié)論中可對(duì)聲像圖所見(jiàn)作客觀描述并結(jié)合臨床作恰當(dāng)?shù)耐茢唷?/p>

如，肝右葉低回聲團(tuán)，性質(zhì)待定（局限性脂肪肝？）。28超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范總之，在超聲檢查報(bào)告中，超聲診斷的結(jié)論是臨床醫(yī)生最關(guān)注的部分，也是涉及被檢查進(jìn)一步臨床處理的重要依據(jù)。進(jìn)行超聲診斷時(shí)，即要突出表現(xiàn)超聲技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，又要盡量避免其不足。作出一個(gè)適當(dāng)?shù)摹⒖陀^的、科學(xué)而準(zhǔn)確的超聲結(jié)論。29超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范結(jié)論1提示或超聲診斷2須使用規(guī)范的名詞、名稱(chēng)3腫瘤者部位+囊性/囊實(shí)性/實(shí)性占位按照把握程度依次為：符合---

考慮----

傾向----------可能性大不除外-----或-----待除外30超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范4先寫(xiě)主要疾病，后寫(xiě)次要