血液腫瘤患者感染性疾病診療策略

血液腫瘤患者感染性疾病診療策略第1頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容血液腫瘤患者感染性疾病特點(diǎn)血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療第2頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染是血液腫瘤患者的一大威脅TessierJ和SifriCD教授“細(xì)菌感染是嚴(yán)重威脅血液腫瘤患者的并發(fā)癥”1血液腫瘤患者感染發(fā)生率和病死率高2感染發(fā)生率感染病死率百分比對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院血液科1993-2004年2388例次住院患者發(fā)生細(xì)菌和真菌感染情況的回顧性分析1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、韓冰等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;10:664-668

.N=2388第3頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多因素導(dǎo)致血液腫瘤患者易發(fā)感染中性粒細(xì)胞缺乏血液疾病本身白細(xì)胞減少免疫抑制化療或放療移植感染高危因素ZhaoYSetal.IntJLabMed.2013;34(16):2176-2077.第4頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月粒細(xì)胞缺乏是腫瘤患者感染的重要危險(xiǎn)因素之一腫瘤患者出現(xiàn)感染的最主要的高危因素包括化療導(dǎo)致的粒細(xì)胞缺乏和功能性粒缺粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)<0.5*109/L或預(yù)估未來(lái)48小時(shí)內(nèi)ANC將減少到0.5*109/L以下功能性粒缺：因血液惡性腫瘤導(dǎo)致外周循環(huán)粒細(xì)胞功能障礙(如吞噬作用和殺滅病原體的功能受損)1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.第5頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月粒細(xì)胞缺乏影響人體防御功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)中性粒細(xì)胞具有吞噬殺菌功能，是人體對(duì)抗細(xì)菌或真菌入侵的第一道防線粒細(xì)胞缺乏或粒細(xì)胞功能受損增加人體感染風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別被抗體和補(bǔ)體包被的細(xì)菌細(xì)菌粘著之后，形成吞噬體吞噬體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部，與溶酶體融合，形成吞噬溶酶體破壞細(xì)菌細(xì)胞膜或細(xì)胞壁，細(xì)菌菌體降解KhayrWetal.DisMon2012;58:239-249.第6頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月粒缺是血液腫瘤患者感染的高危因素化療導(dǎo)致中性粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏是血液病患者感染居高不下的主要原因。當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降低，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)，絕大部分患者易發(fā)生感染1使用激素及免疫抑制劑感染發(fā)生率(%)≤2.5×109是是≥50歲≥30天>2.6×109否否11-49歲<30天P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01對(duì)醫(yī)院2005年1月-2007年12月血液病住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，探討血液病患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素2N=14831、ZhangYXetal.ChinJInfectControl.2009;8(4):255-264.2、GuanRFetal.ChinJNosocomiol.2009;19(6):642-649.第7頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月粒細(xì)胞缺乏越嚴(yán)重，感染發(fā)生率越高粒細(xì)胞缺乏增加感染易感性，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，感染發(fā)生率越高YongNSetal.Hematology-BasiaPrinciplesandPractice.3rded.Beijing:HarcourtAsiaChurchillLivingstone.2001:297-331.(×109/L)感染發(fā)生率第8頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染是導(dǎo)致粒缺患者死亡的高危因素粒缺感染患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯上升院內(nèi)死亡多因素回歸分析變量OR(95%CI)P值G-菌感染4.92(4.50–5.39)<0.0001G+菌感染2.29(2.01–2.60)<0.0001心衰1.27(1.12–1.45)<0.0001肺部疾病3.94(3.64–4.26)<0.0001肝臟疾病2.89(2.48–3.37)<0.0001腎臟疾病3.16(2.89–3.46)<0.0001年齡≥65歲1.12(1.04–1.22)0.006對(duì)美國(guó)115家醫(yī)療中心41779例粒缺發(fā)熱腫瘤患者的回顧性分析，主要研究終點(diǎn)為死亡率、住院時(shí)間和治療費(fèi)用KudererNMetal.Cancer2006;106:2258–66.第9頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容血液腫瘤患者感染性疾病特點(diǎn)血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療第10頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2010年IDSA指南推薦

應(yīng)對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者進(jìn)行重度感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定患者是否需要入院接受靜脈給藥治療臨床評(píng)估：MASCC評(píng)估：高風(fēng)險(xiǎn)患者低風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)粒減持續(xù)時(shí)間>7天ANC≤0.1*109/L和/或伴有明顯的并發(fā)癥，如低血壓、肺炎、新出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學(xué)改變粒減持續(xù)時(shí)間≤7天或無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥不明顯推薦治療方案入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性口服給藥FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93特征分值粒缺伴發(fā)熱，無(wú)明顯癥狀或癥狀較輕5無(wú)低血壓(收縮壓>90mmHg)5無(wú)慢性阻塞性肺疾病4實(shí)體瘤或血液惡性腫瘤且無(wú)霉菌感染史4不伴有需靜脈補(bǔ)液的脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3無(wú)需入院治療3年齡<60歲2高風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分<21分，應(yīng)入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療低風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分≥21分，應(yīng)口服給藥和/或門診經(jīng)驗(yàn)性治療第11頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2009年NCCN指南亦推薦

應(yīng)對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者進(jìn)行評(píng)估初始評(píng)估高?；颊?下列任何一種因素)：住院期間出現(xiàn)發(fā)熱顯著并發(fā)癥或臨床癥狀不穩(wěn)定預(yù)期嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏時(shí)間延長(zhǎng)：ANC≤100，時(shí)間>7天肝功能不全(氨基轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限5倍以上)腎功能不全(肌酐清除率低于30mL/分)腫瘤無(wú)法控制或有進(jìn)展臨床顯示肺炎或其它復(fù)雜感染阿侖單抗3-4級(jí)粘膜炎或MASCC評(píng)分低于21分低?；颊?不存在高危因素，主要包括下列因素)：門診治療期間出現(xiàn)發(fā)熱無(wú)顯著并發(fā)癥，自愿住院治療或結(jié)束觀察預(yù)期短期內(nèi)嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏：ANC≤100且時(shí)間<7天臨床穩(wěn)定無(wú)肝功能不全無(wú)腎功能不全或MASCC評(píng)分為21分或更高住院靜脈給藥治療住院靜脈口服序貫治療口服給藥治療臥床門診治療NCCN2009.第12頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月粒缺伴發(fā)熱患者預(yù)后評(píng)估研究風(fēng)險(xiǎn)因素OR(95%CI)P值OR>1Ahnetal.呼吸急促/呼吸頻率>24次/min3.61,(1.44–9.08),P=0.006粒缺持續(xù)≥4天2.52,(1.21–5.25),P=0.014Jinetal.中央靜脈插管3.36,(1.46–7.72),P<0.01Paesmansetal.體溫≥39℃1.81,(1.43–2.30),P<0.001年齡≥60歲1.81,(1.31–2.49),P<0.001血液惡性腫瘤1.38,(1.06–1.80),P=0.02OR>5Yooetal.既往真菌感染82.5(3.0–2268.57)P=0.0091侵襲性真菌感染15.7(2.80–88.03)P=0.0017Moonetal.肺浸潤(rùn)30.167(7.281–124.99)P<0.001Ramzietal.肺部感染5(1.052–23.764)P=0.043多變量分析顯示：真菌感染、肺部感染及肺部浸潤(rùn)等是粒缺發(fā)熱患者預(yù)后不佳的高危風(fēng)險(xiǎn)因素LeeYMetal.InternationalJournalofNursingPractice2013;19:557–576.第13頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低血壓是粒缺感染患者預(yù)后不佳的風(fēng)險(xiǎn)因素薈萃分析顯示，低血壓是粒缺感染患者預(yù)后不佳的風(fēng)險(xiǎn)因素菌血癥患者G-菌感染患者LeeYMetal.InternationalJournalofNursingPractice2013;19:557–576.第14頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2010年IDSA指南：

粒缺發(fā)熱患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌培南單次口腔溫度測(cè)量≥38.3℃或≥38.0℃且持續(xù)時(shí)間>1h稱為發(fā)熱實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)血漿肌酐濃度尿素氮濃度電解質(zhì)濃度肝轉(zhuǎn)氨酶濃度總膽紅素濃度血培養(yǎng)至少兩組血培養(yǎng)中心靜脈插管：分別來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈無(wú)中心靜脈插管：來(lái)自不同穿刺部位可疑感染部位血培養(yǎng)患者體重<40kg時(shí)，血培養(yǎng)體積應(yīng)小于總血容量的1%FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93第15頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月粒缺伴發(fā)熱患者感染癥狀不典型，

病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性率低《2012年中國(guó)粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》：中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者是一組特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎癥的癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，發(fā)熱可能是嚴(yán)重潛在感染的唯一征象中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的感染癥狀常不典型絕大多數(shù)在中性粒細(xì)胞缺乏期間出現(xiàn)發(fā)熱的患者，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，常常也無(wú)病原學(xué)陽(yáng)性的培養(yǎng)結(jié)果中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì).中華血液雜志.2012;33(8):1-9.因此，我們需要更敏感、特性性更高的實(shí)驗(yàn)性指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者是否存在感染第16頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月免疫學(xué)、生化標(biāo)記物及核酸檢測(cè)

是感染評(píng)估的有效手段通過(guò)細(xì)菌特異性抗原與抗體相結(jié)合的原理，證實(shí)病原體抗原或抗體的存在，而不是病原體本身包括凝集試驗(yàn)、沉淀試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、免疫熒光技術(shù)、酶標(biāo)記技術(shù)等機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，多種細(xì)胞因子及C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、D-二聚體等升高，可作為細(xì)菌感染早期標(biāo)記物近年來(lái)，PCR技術(shù)迅速發(fā)展，不斷出現(xiàn)新的PCR技術(shù)，如錨定PCR、定量PCR、反轉(zhuǎn)錄PCR、套式PCR等生化標(biāo)記物檢測(cè)免疫學(xué)檢測(cè)病原體核酸檢測(cè)汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.第17頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月C-反應(yīng)蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)

是常用的生物標(biāo)記物檢測(cè)方法高阜宏.實(shí)用醫(yī)技雜志.2006;13(21).3749-3750.細(xì)菌感染后CRP明顯升高病情緩解CRP逐漸下降至正?？稍缙谠\斷患者是否發(fā)生細(xì)菌感染細(xì)菌感染后血液PCT上升鑒別診斷血清PCT檢測(cè)用于區(qū)分患者發(fā)生感染的類型第18頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCT在診斷感染與非感染中優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)PCT在鑒別感染與非感染原因所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRs)中優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)，其診斷感染的敏感性高達(dá)86％~97％，特異性高達(dá)81％-100％1,2標(biāo)記物診斷感染特異性診斷炎癥靈敏度優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)發(fā)熱＋＋＋＋＋簡(jiǎn)單，靈敏特異性不強(qiáng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＋＋＋＋簡(jiǎn)單，靈敏特異性不強(qiáng)細(xì)胞因子計(jì)數(shù)＋＋＋＋靈敏，快速較短半衰期，診斷昂貴C-反應(yīng)蛋白＋＋＋＋便宜，中等特異性中等特異性，較短診斷時(shí)間，嚴(yán)重程度與濃度無(wú)關(guān)PCT＋＋＋＋＋特異性高，快速診斷，與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)昂貴，較低炎癥靈敏度1、HarbarthS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Aug1;164(3):396-402.2、CastelliGP,etal.CritCare.2004Aug;8(4):R234-42.3、ReinhartK,etal.CritCareClin.2006;22:503-19.不同標(biāo)記物對(duì)于診斷感染的優(yōu)劣勢(shì)分析3第19頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCT水平與疾病感染嚴(yán)重程度正相關(guān)PCT隨菌血癥，器官功能障礙或肺炎的嚴(yán)重程度增加而上升1、HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001;164:396-402.2、MeisnerMetal.CriticalCare1999;3:45-50.3、KrügerS.etal.EurRespirJ2008;31:349–355.肺炎嚴(yán)重程度與PCT水平關(guān)系器官功能障礙與PCT水平關(guān)系菌血癥嚴(yán)重程度與PCT水平關(guān)系*SOFA：感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分，評(píng)分越高，器官功能性障礙越嚴(yán)重#CRB-65：肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高，肺炎越嚴(yán)重*器官功能性障礙評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)#肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考CRB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征菌血癥嚴(yán)重菌血癥菌血癥休克SOFA評(píng)分第20頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCT對(duì)于重癥感染有較好指導(dǎo)作用Meta研究證實(shí)：PCT可作為早期診斷重癥感染患者的有效生物標(biāo)記物，敏感率為0.77，特異性為0.79，ROC曲線面積為0.85通過(guò)檢索截止2012年2月Medline,Embase,ISI，CochraneLibrary,Scopus,BioMedCentral,ScienceDirect中關(guān)于菌血癥的文獻(xiàn)并進(jìn)行meta分析，共納入3244例菌血癥患者ChristinaWacker,et.LancetInfectDis2013;13426–435.第21頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCT指導(dǎo)重癥感染抗菌治療，

減少患者抗菌治療時(shí)間和治療費(fèi)用2008年3月至2010年2月，一項(xiàng)前瞻性，隨機(jī)對(duì)照應(yīng)用PCT指導(dǎo)重癥ICU菌血癥患者的臨床研究，共納入265例患者，其中排除184例。隨機(jī)分為42例接受PCT指導(dǎo)治療，39例對(duì)照組P=0.008P=0.34治療時(shí)間(天)治療費(fèi)用($)PCT指導(dǎo)重癥感染有效減少抗菌治療時(shí)間和治療費(fèi)用R.O.Deliberatoetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDiseasexxx(2013)xxx–xxx第22頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于血液腫瘤患者，

PCT能有效區(qū)分感染與非感染患者與C-反應(yīng)蛋白相比，PCT對(duì)于腫瘤患者合并感染的診斷更為敏感感染組非感染組藥物治療腫瘤組PCT濃度(ug/L)C-反應(yīng)蛋白濃度(ug/L)感染組非感染組藥物治療腫瘤組一項(xiàng)對(duì)111例惡性血液腫瘤的患者應(yīng)用PCT和C-反應(yīng)蛋白對(duì)抗感染治療的臨床研究，其中感染患者為42例SchuttrumpfS,etal.ClinInfectDis.2006Aug15;43(4):468-73.第23頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于血液腫瘤患者，

PCT用于感染診斷的敏感性和特異性更高敏感性敏感性敏感性特異性特異性特異性A.感染vs.非感染B.使用藥物vs.感染C.腫瘤vs.感染ROC曲線下面積：PCTvs.C-反應(yīng)蛋白：0.852vs.0.571ROC曲線下面積：PCTvs.C-反應(yīng)蛋白：0.850vs.0.900ROC曲線下面積：PCTvs.C-反應(yīng)蛋白：0.853vs.0.560一項(xiàng)對(duì)111例惡性血液腫瘤的患者應(yīng)用PCT和C-反應(yīng)蛋白對(duì)抗感染治療的臨床研究，其中感染患者為42例SchuttrumpfS,etal.ClinInfectDis.2006Aug15;43(4):468-73.第24頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)粒缺患者，

PCT有效區(qū)分出病原體感染引起的發(fā)熱P<0.001PCT極高的敏感率和特異性，有效保證PCT區(qū)分細(xì)菌感染引起的發(fā)熱對(duì)于粒缺伴發(fā)熱的細(xì)菌感染：(PCT>2ng/ml)敏感性:96.5%；特異性:97%感染伴或不伴無(wú)發(fā)熱的患者一般PCT水平<0.3ng/mlHatzistilianouM.etal.ClinInvestMed.2007;30(2).PCT濃度(ug/L)時(shí)間(天)C-反應(yīng)蛋白和IL-6對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者的感染情況，沒有相關(guān)的這種診斷結(jié)果發(fā)熱，細(xì)菌感染Febrile,viralinfection發(fā)熱，無(wú)感染發(fā)熱，病毒感染未發(fā)熱，無(wú)感染第25頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月權(quán)威指南推薦應(yīng)對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者進(jìn)行重度感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括臨床評(píng)估和MASCC評(píng)估真菌感染、肺部感染、肺部浸潤(rùn)、粒缺持續(xù)≥4天、低血壓、高齡等是粒缺發(fā)熱患者預(yù)后不佳的風(fēng)險(xiǎn)因素粒缺伴發(fā)熱患者感染癥狀不典型，病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性率低C-反應(yīng)蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)是常用的生物標(biāo)記物檢測(cè)方法；其中PCT對(duì)于腫瘤及粒缺患者的敏感性和特異性更高第26頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容血液腫瘤患者感染性疾病特點(diǎn)血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療第27頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌癥相關(guān)感染防治指南(2009)2亞太癌癥患者伴中性粒細(xì)胞缺乏和不明原因發(fā)熱治療指南(2005)3權(quán)威指南一致推薦對(duì)粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者采用起始廣譜抗生素治療美國(guó)感染病學(xué)會(huì)中性粒細(xì)胞缺乏腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實(shí)踐指南(2010)1應(yīng)基于臨床證據(jù)以及當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)資料和藥敏數(shù)據(jù)立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療所有患者在出現(xiàn)第一個(gè)感染體征（如發(fā)熱）時(shí)，均應(yīng)使用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。以避免嚴(yán)重感染患者因治療延誤而導(dǎo)致死亡應(yīng)基于臨床證據(jù)以及當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)資料和藥敏數(shù)據(jù)立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療1、FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.2、PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections,V.2.2009,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTM.3、HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2005;26S:S128-S132.第28頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)粒細(xì)胞缺乏的感染患者

建議診斷后1h內(nèi)開始抗菌治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療的最佳時(shí)間通常分為緊急、迫切和延遲三大類緊急(emergent)迫切(urgent)延遲(delayed)緊急：1小時(shí)內(nèi)需要開始進(jìn)行抗生素治療迫切：6-8小時(shí)內(nèi)需要抗生素治療延遲：24小時(shí)內(nèi)需要抗生素治療淺藍(lán)色部分表示起始使用抗生素治療的最遲時(shí)間起始時(shí)間：1h起始時(shí)間：8h起始時(shí)間：24hTextorisJetal.AntiInfect.Ther.2011;9(1)97–109粒細(xì)胞缺乏患者應(yīng)在診斷后1h內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療第29頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月未及時(shí)使用有效抗生素治療顯著增加粒缺患者死亡率

未及時(shí)使用有效抗生素vs及時(shí)使用有效抗生素死亡率增加18倍未及時(shí)進(jìn)行有效抗生素治療指未同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：抽取血液樣本后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)靜脈途徑給藥血液標(biāo)本分離菌株在體外對(duì)抗生素敏感依據(jù)桑福德抗生素治療指南定義，抗生素對(duì)分離菌株的臨床療效應(yīng)為有效或中度有效LinMY,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2008;52(9):3188–3194.一項(xiàng)在1523例血流感染患者中進(jìn)行的回顧性研究，未及時(shí)使用有效抗生素治療對(duì)重度中性粒細(xì)胞缺乏患者死亡率的影響第30頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月粒缺發(fā)熱患者經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇新思考碳青霉烯頭孢菌素酶抑制劑復(fù)合制劑初始經(jīng)驗(yàn)性治療治療調(diào)整初始經(jīng)驗(yàn)性治療治療調(diào)整治療2-4天后持續(xù)發(fā)熱，考慮聯(lián)合抗G+菌藥物或抗真菌治療以前現(xiàn)在：隨著G+菌及MDR致病菌檢出率的升高，如何更好的選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物？初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，考慮G+菌感染、混合感染和碳青霉烯耐藥菌感染初始治療失敗后，考慮是否為耐碳青霉烯菌株感染？第31頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液腫瘤患者G+菌的檢出率高從20世紀(jì)90年代末起，血液中心G+感染率逐漸上升，甚至超過(guò)50%MontassierEetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2013;32:841–850.2001-20062002-20082006-2009檢出率(%)第32頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液腫瘤患者多種病原體感染的比例高多項(xiàng)研究顯示，血液腫瘤患者多種病原體感染的比例達(dá)8-32%患者百分比(%)Peacock1995Cometta1996Gonzalez-Barca1996Giamarellou2000DelFavero2001Sanz2002Wisplinghoff2003Rossini2005Sigurdardottir2005Harter2006RolstonKetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;45:228–33.第33頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)發(fā)熱患者：真菌感染or耐藥菌感染？對(duì)廣譜抗細(xì)菌治療5天后，仍持續(xù)發(fā)熱的患者，指南推薦抗真菌治療但是，研究顯示，對(duì)于大多數(shù)持續(xù)發(fā)熱患者，并不存在真菌感染：研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)發(fā)熱患者真菌感染的比例<10%Gea-BanaclocheJ.AmericanSocietyofHematology.2013:414-425.第34頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“碳青霉烯暴露”—感染領(lǐng)域新焦點(diǎn)既往90天內(nèi)使用過(guò)碳青霉烯類抗生素亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南碳青霉烯初始治療無(wú)效等使用碳青霉烯有效，需要轉(zhuǎn)換其他抗生素InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9第35頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯的使用

是誘導(dǎo)耐藥菌株的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素研究顯示：既往碳青霉烯類使用是導(dǎo)致泛耐藥菌株產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)械通氣及抗菌藥物使用時(shí)間等均會(huì)增加細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素OROR置信區(qū)間P值使用過(guò)碳青霉烯類抗菌藥物#6.2291.356-28.4230.018APACHEⅡ評(píng)分≥204.5721.093-19.1260.037機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)1.1701.010-1.3540.036抗生素使用時(shí)間1.0671.000-1.1390.049*CRAB泛耐藥菌株；#分離出AB前14d內(nèi)使用碳青霉烯類抗生素治療一項(xiàng)2006年-2008年6月入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院ICU診斷為Ab醫(yī)院獲得性肺炎的Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示陳海紅等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(2):94-99.第36頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB(亞胺培南耐藥—多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)出現(xiàn)的唯一獨(dú)立的高危因子策略性使用碳青霉烯是減少耐藥鮑曼及由此所致不良臨床預(yù)后的關(guān)鍵碳青霉烯暴露誘發(fā)耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)第37頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯暴露篩選或誘導(dǎo)嗜麥芽窄食單胞菌AnsariSR,etal.Cancer.2007Jun15;109(12):2615-2622嗜麥芽是血液科不可忽視的細(xì)菌，碳青霉暴露烯類是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的危險(xiǎn)因子第38頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯耐藥腸桿菌迅速上升碳青霉烯耐藥克雷伯菌屬檢出率逐年上升，2001-2011年上升約7倍檢出率%約7倍2001-2012年間，采用NNIS、NHSN及TSN監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)碳青霉烯耐藥腸桿菌在腸桿菌科中所占比列進(jìn)行計(jì)算CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).MMWRMorbMortalWklyRep.2013Mar8;62(9):165-170第39頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯耐藥率高鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南的耐藥率逐年上升，2012年止已高達(dá)61.4%耐藥率(%)1.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2013;13(5):321-3302.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2006;6(5):289-2953.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(1):1-94.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-3347.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-3298.胡付品等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(5):321-329第40頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

碳青霉烯耐藥菌株顯著增加死亡率

與碳青霉烯敏感菌株相比，碳青霉烯耐藥細(xì)菌顯著增加死亡率死亡率碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌(CSKS)一項(xiàng)于2003-2006年期間，把某醫(yī)療中心的163名住院成人患者分為CRKP、CSK