心臟外科各種手術(shù)操作常規(guī)

心臟外科常用手術(shù)操作常規(guī)（暫行參考）手術(shù)開始前準(zhǔn)備氣管插管完成后，經(jīng)麻醉醫(yī)生許可，插導(dǎo)尿管，注意尿管的連接和固定。體外循環(huán)手術(shù)要求插鼻、咽溫度探頭各種麻醉操作完成以后，由手術(shù)組醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士固定病人手術(shù)體位檢查各種監(jiān)測導(dǎo)線的可靠性，各種輸液管道的通暢和固定情況，檢查負(fù)極板的連接情況，并保證足夠的手術(shù)消毒野檢查手術(shù)器械包（瓣膜手術(shù)需要瓣膜包，先心病需要先心包、小兒先心病需要準(zhǔn)備搭橋盒，冠脈搭橋手術(shù)需要準(zhǔn)備搭橋盒、乳內(nèi)牽開器、取血管包）檢查胸骨鋸（二次手術(shù)要求準(zhǔn)備搖擺鋸）和除顫器的準(zhǔn)備情況冠脈搭橋手術(shù)需要按手術(shù)要求在手術(shù)開始前配制血管保存液清點(diǎn)手術(shù)器械和敷料手術(shù)組人員確認(rèn)以上要求后開始消毒程序心臟外科手術(shù)消毒鋪巾方法手術(shù)消毒應(yīng)用碘酒消毒1`遍，酒精脫碘2遍。嬰幼兒手術(shù)應(yīng)用碘伏消毒2遍。非冠脈搭橋正中開胸手術(shù)的鋪巾方法：治療巾球墊頸部兩側(cè)——中單鋪頭側(cè)（露出胸骨上窩）——中單鋪切口兩側(cè)（兩側(cè)鎖骨中線附近）——中單鋪切口腳側(cè)（劍突和臍之間）——治療巾鋪切口兩側(cè)（與原中單一致）——貼護(hù)皮膜——鋪大孔巾——加鋪腳側(cè)中單正中開胸搭橋手術(shù)的鋪巾方法：治療巾鋪會陰——治療巾球墊頸部兩側(cè)——中單鋪頭側(cè)（露出胸骨上窩）——中單鋪切口兩側(cè)——大單從肩鋪到對側(cè)腳下*2——大單鋪腿下——中單包腳，繃帶包扎*2——治療巾鋪切口兩側(cè)——治療巾鋪切口腳側(cè)——貼護(hù)皮膜——鋪大孔巾消毒上肢取橈動(dòng)脈：消毒上肢——外展手架鋪中單*2——無菌手套套手開胸常規(guī)開胸：切皮——確定胸骨正中線——直線剪剪開劍突——分離胸骨后疏松組織間隙——胸骨鋸鋸開胸骨——胸骨斷面以軟的骨蠟止血，骨膜以電刀止血——應(yīng)用小開胸器牽開胸骨再次手術(shù)開胸：a.準(zhǔn)備：搖擺鋸、小耙鉤b.操作：切皮——確定胸骨正中線，并找到原固定鋼絲——鋼絲剪剪斷鋼絲，原位保留——搖擺鋸鋸開胸骨——拔除鋼絲——以小耙鉤牽拉胸骨斷面，分離兩側(cè)胸骨后面的粘連——小開胸器牽開胸骨——進(jìn)一步游離術(shù)野四、體外循環(huán)建立主動(dòng)脈荷包：成人：7*17編織線，2/3長單針（正→反）小兒：6*14編織線，1/2長單針（正→反）橡膠尿管套線，彎蚊氏鉗固定套上腔：顯露升主動(dòng)脈和上腔靜脈間右肺動(dòng)脈，組織剪剪開右肺動(dòng)脈外膜——顯露上腔靜脈和右上肺靜脈間右肺動(dòng)脈，組織剪剪開右肺動(dòng)脈外膜——直角鉗沿上腔靜脈和右肺動(dòng)脈間穿過——中彎鉗帶鞋帶（成人）或線繩（小兒）——套管、中彎鉗固定套下腔：沿下腔靜脈和右下肺靜脈間以組織剪鈍性分離心包返折——腎蒂鉗貼膈肌從下腔靜脈左側(cè)繞下腔靜脈后方穿過分離處的心包返折——中彎鉗帶鞋帶（成人）或線繩（小兒）——套管、中彎固定右心荷包：⑴腔房管荷包：6*14編織線2/3長單針于右心耳處縫荷包——橡膠尿管套線、彎蚊氏鉗固定（瓣膜病于右房上腔入口處附近縫荷包）⑵上腔荷包：6*14編織線2/3長單針于右心耳處縫荷包——橡膠尿管套線、彎蚊氏鉗固定⑶下腔荷包：6*14編織線2/3長單針于右心房近下腔口處縫荷包——橡膠尿管套線、彎蚊氏鉗固定⑷上腔直角插管荷包：4-0prolen線于上腔處縫荷包，橡皮蚊氏鉗固定主動(dòng)脈插管：選擇合適的主動(dòng)脈插管，以管道阻斷鉗夾閉。以剪刀剪開主動(dòng)脈荷包內(nèi)的外膜，中彎鉗鉗夾少許主動(dòng)脈外膜作為牽引，尖刀刺開荷包內(nèi)主動(dòng)脈壁，插入插管，助手收緊荷包線，中彎鉗帶線繩固定，7*17編織線半針縫合固定。主動(dòng)脈插管內(nèi)排氣，連接主動(dòng)脈灌注管。上腔插管：提起荷包內(nèi)心房壁、剪刀剪開心房壁，擴(kuò)張。插管入上腔，助手收緊荷包線，7號絲線鉗帶線固定。下腔插管：顯露下腔荷包，尖刀刺開心房壁，插管入下腔，助手收緊荷包線，7號絲線鉗帶線固定。8、核對管道，根據(jù)需要轉(zhuǎn)機(jī)9、左心引流：常規(guī)于右上肺靜脈放置。6*14編織線雙反針帶墊片，左心引流為褥式縫合于右上肺靜脈與左房交界處，直蚊氏鉗夾墊片，雙針穿墊片，去針，套橡皮尿管，彎蚊氏鉗固定。左心引流管帶芯調(diào)整角度，尖刀刺穿荷包，插入左心引流管，助手收緊荷包線，根據(jù)需要調(diào)整引流管位置。大隱靜脈獲取1、準(zhǔn)備：大隱靜脈保存液、靜脈針頭、20ml注射器、剪刀、蚊氏鉗、4號絲線、0號絲線、無創(chuàng)鑷2、操作：下肢屈曲外展外旋位，膝關(guān)節(jié)下墊小枕。于內(nèi)踝前方確定大隱靜脈位置，沿大隱靜脈走行剪開皮膚全程，大隱靜脈屬支以0號絲線結(jié)扎血管側(cè)，對側(cè)電灼或結(jié)扎。離斷大隱靜脈，游離靜脈遠(yuǎn)心端套靜脈插管固定，體側(cè)大隱靜脈斷端4號絲線結(jié)扎。修剪大隱靜脈后保存液中放置橈動(dòng)脈獲取1、準(zhǔn)備：橈動(dòng)脈保存液、無創(chuàng)鑷、乳突拉鉤、鈦夾（鉗）、電刀2、操作：手術(shù)切口基本沿肱橈肌體表投影位置（一般取肘正中線中點(diǎn)下2-3cm為起點(diǎn)，腕部近側(cè)腕橫紋橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)為止點(diǎn)，向尺側(cè)弧形切口），逐層分離顯露橈動(dòng)脈全程，以乳突拉鉤牽拉周圍組織，用電刀切取橈動(dòng)脈及其伴行靜脈，分支以鈦夾夾閉。手術(shù)過程中避免機(jī)械或熱力損傷橈動(dòng)脈，注意保護(hù)伴行的橈神經(jīng)淺支。全程游離后，先離斷遠(yuǎn)心端，由遠(yuǎn)心端放血，配制橈動(dòng)脈保存液，再離斷近心端，橈動(dòng)脈放置保存液中保存。體側(cè)斷端縫扎或雙重結(jié)扎。檢查殘斷可靠，術(shù)野無出血，3-0可吸收線連續(xù)縫合皮下層。乳內(nèi)動(dòng)脈獲取1、準(zhǔn)備：乳內(nèi)牽開器、鈦夾（鉗）、無創(chuàng)鑷、電刀、精細(xì)無創(chuàng)鑷、前向血管剪刀、哈巴狗、乳內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張液（尼卡液）、罌粟鹼紗布2、操作：開胸止血后，病人取左斜位，以乳內(nèi)牽開器牽開胸骨，先剝離胸膜，下至劍突，向上到肺尖附近，向外側(cè)到乳內(nèi)血管外側(cè)1-2cm。以電刀切取乳內(nèi)動(dòng)脈及伴行靜脈的血管蒂，下至乳內(nèi)動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)，向上到胸骨角上方2-3cm。全身肝素化后以反針4號絲線縫扎乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端并離斷，近側(cè)斷端用哈巴狗夾閉。3、修建：將哈巴狗移至乳內(nèi)血管蒂近根部以控制血流，用前向血管剪刀少許剪開乳內(nèi)動(dòng)脈斷端，腔內(nèi)注射尼卡液擴(kuò)張，斷端以鈦夾夾閉。松開哈巴狗，檢查乳內(nèi)動(dòng)脈有無殘留分支并以鈦夾夾閉，血管蒂以罌粟堿紗布包裹。冠脈搭橋手術(shù)1、遠(yuǎn)端吻合口：a.準(zhǔn)備：精細(xì)無創(chuàng)鑷、筆式針持、前向血管剪刀、反向血管剪刀、小園刀、尖刀、各種型號血管分流塞、固定器、濕紗布、7-0Prolene線b.操作：調(diào)整適當(dāng)體位，搬動(dòng)心臟，心包腔內(nèi)墊濕紗布，顯露靶血管。應(yīng)用固定器固定預(yù)定搭橋部位，用小園刀切開心外膜顯露靶血管前壁，銳尖刀刺破靶血管前壁，以前向血管剪縱行剪開血管至適當(dāng)長度，插入血管分流塞，7-0Prolene線雙針連續(xù)縫合吻合血管。乳內(nèi)動(dòng)脈吻合后以6-0Prolene線（單針）縫合固定血管蒂外膜。2、近端吻合口：a.準(zhǔn)備：側(cè)壁鉗、打孔器、尖刀、6-0Prolene線雙針b.操作：修建主動(dòng)脈外膜和橋血管，以哈巴狗控制橋血管的血流，藥物控制SBP低于110mmHg。預(yù)定吻合口的位置，以預(yù)定點(diǎn)為中心，側(cè)壁鉗鉗夾部分主動(dòng)脈，尖刀刺破吻合口部位主動(dòng)脈壁全層，打孔器打空。6-0Prolene線連續(xù)縫合吻合口，TB針頭排氣，松開側(cè)壁鉗。二尖瓣置換術(shù)1、準(zhǔn)備：瓣膜包、3*7二尖瓣換瓣線（兩包）、慶大霉素水、3-0Prolene線2根、5-0Prolene線2根2、操作：a.開胸、止血b.全身肝素化（3mg/kg）c.常規(guī)體外循環(huán)，上下腔分別插管d.查ACT，轉(zhuǎn)機(jī)，降溫，心包腔放冰屑水，低溫誘導(dǎo)室顫，停降溫e.尖刀劃開右房壁，剪刀按設(shè)計(jì)切口剪開右房壁至足夠長度，6*14編織線半針懸吊右房壁*3，蚊氏鉗固定f.尖刀刺開房間隔卵圓窩處，剪刀剪開房間隔，向上近左房頂，向下近下腔開口處，6*14編織線半針懸吊房間隔*3，蚊氏鉗固定。g.探查有無左房血栓及二尖瓣病變情況（清理血栓）。h.濕紗布填塞心包腔，以便更充分顯露二尖瓣。i.6*14編織線單針縫合前瓣游離緣作為牽引，距瓣環(huán)3—5mm處，先以尖刀刺小口，用剪刀環(huán)形切除二尖瓣葉。根據(jù)病變情況決定瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的保留情況。測瓣器測量瓣口大小，人工瓣膜以抗生素水浸泡。治療巾兩塊鋪手術(shù)野，巾鉗1個(gè)固定。3*7二尖瓣換瓣線藍(lán)白相間，間斷縫合10—12針，或2—0Prolene線連續(xù)縫合。檢查瓣葉活動(dòng)情況。k.3—0Prolene線2針分別從房間隔切口兩端向中間連續(xù)縫合關(guān)閉房間隔，同時(shí)左心排氣（從房間隔和升主動(dòng)脈根部）。l.電擊除顫復(fù)律，持續(xù)升主動(dòng)脈根部排氣。m.5—0Prolene線連續(xù)雙層縫合右房切口。十、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)準(zhǔn)備：瓣膜包、3*3主動(dòng)脈瓣換瓣線（2包）、4—0Prolene線2根、慶大霉素水操作：開胸，止血。全身肝素化。常規(guī)體外循環(huán)，右房插腔房管（二極管），4℃停跳液（1：4冷血）排氣。查ACT，轉(zhuǎn)機(jī)，降溫，阻斷升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部或切開主動(dòng)脈左、右冠狀動(dòng)脈分別灌注停跳液，保證無心電活動(dòng)，心包腔冰屑水。尖刀和剪刀切開主動(dòng)脈前壁，6*14半針牽引線2針，蚊氏鉗固定，配合小拉鉤顯露主動(dòng)脈瓣。剪刀剪去主動(dòng)脈瓣葉，清理周圍組織。測瓣器測量瓣口確定瓣口大小，瓣膜以抗生素水浸泡。治療巾2塊鋪手術(shù)野，巾鉗1個(gè)固定。首先3針蘭色換瓣線縫合瓣葉交界，同時(shí)縫合人工瓣瓣緣，確定3個(gè)象限。交替白蘭色換瓣線縫合瓣環(huán)同時(shí)縫合人工瓣瓣緣。每縫合完成一個(gè)象限，以蚊氏鉗夾合縫線，剪去縫針?？p合完畢，下瓣，打結(jié)。檢查瓣葉活動(dòng)情況及左右冠脈開口。2根4—0Prolene線縫合主動(dòng)脈切口。主動(dòng)脈根部排氣，開升主，準(zhǔn)備除顫。十一、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)常規(guī)體外循環(huán)。低溫室顫。切開右房探查有無ASD，VSD情況，流出道情況。單純縫合：4*12編織線雙針帶小墊片，直蚊氏鉗夾小墊片穿線。補(bǔ)片修補(bǔ)：4—0Prolene線雙針帶小墊片2~3針，連續(xù)縫合心包片，縫合心包片光滑面向左心側(cè)。5、核查VSD處有無分流，5—0Prolene線連續(xù)縫合右房切口。十二、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)常規(guī)體外循環(huán)（上腔型房缺采用上腔直角插管）。低溫室顫。切開右房探查房缺，肺靜脈開口，冠狀靜脈竇。取心包片4—0Prolene線連續(xù)縫合修補(bǔ)房缺，心包光滑面面向左心側(cè)。查無分流，5—0Prolene線連續(xù)雙層縫合右房切口。十三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)1、側(cè)開胸手術(shù)：左后外側(cè)切口，第四肋間進(jìn)胸。濕紗布或紗墊推開肺組織，沿降主動(dòng)脈側(cè)壁以PDA為中心縱行剪開縱隔胸膜，向上顯露至左鎖骨下動(dòng)脈附近，向肺動(dòng)脈側(cè)游離胸膜，4*12編織線半針懸吊胸膜。直角鉗分離PDA，套10號線雙重結(jié)扎，結(jié)扎線間10號絲線縫扎，PDA>1.0cm考慮切斷縫合。2、正中開胸體外循環(huán)手術(shù)：正中開胸，常規(guī)體外循環(huán)，右房插腔房管，轉(zhuǎn)機(jī)后于肺動(dòng)脈分叉和降主動(dòng)脈交界處鈍性分離心包返折，游離未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管，直角鉗套線繩或10號絲線結(jié)扎。近分叉處6*14單針*2牽引肺動(dòng)脈，于牽引線之間切開肺動(dòng)脈，探查未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的結(jié)扎情況，4-0Prolene線帶小墊片由肺動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管的下方進(jìn)針，肺動(dòng)脈外動(dòng)脈導(dǎo)管上方出針穿墊片加固縫合動(dòng)脈導(dǎo)管。4-0Prolene線連續(xù)縫合肺動(dòng)脈切口。十四、關(guān)胸止血：檢查吻合口，心臟切口及手術(shù)創(chuàng)面，電灼或縫扎止血。安放引流：常規(guī)安放心包及縱隔引流，胸膜破損較大、有殘留積液可能者應(yīng)安放胸腔閉式引流，保證低位引流?？p合胸骨：鋼絲縫合，Kocher鉗夾鋼絲借以拉緊及纏繞鋼絲。肌層：7號絲線間斷縫合。皮下層：4號絲線間斷縫合。二次開胸病人關(guān)胸時(shí)肌層及皮下層采用間斷縫合。皮膚應(yīng)用3—0可吸收縫線皮內(nèi)縫合十五、術(shù)畢返回ICU病人運(yùn)送循環(huán)處于相對穩(wěn)定狀態(tài)的病人方可進(jìn)行搬運(yùn)監(jiān)護(hù)病床配備監(jiān)測設(shè)備和氧氣袋進(jìn)手術(shù)室接術(shù)后病人術(shù)后病人由手術(shù)臺搬至監(jiān)護(hù)床后應(yīng)檢查床旁心電和血壓監(jiān)測情況、各種輸液管道的連接和通暢情況、輸液速度情況、各種輸液泵的工作情況，避免在運(yùn)送病人的途中更換輸液呼吸器接氧氣危重病人要求在運(yùn)送途中準(zhǔn)備搶救用藥和除顫器通知監(jiān)護(hù)室作好接受病人的準(zhǔn)備，并通知病人家屬運(yùn)送病人要求必須有麻醉醫(yī)生和手術(shù)組人員參加返回ICU后麻醉醫(yī)生和手術(shù)組人員應(yīng)分別向ICU醫(yī)生進(jìn)行交接班十六、心包穿刺術(shù)準(zhǔn)備：穿刺前應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查以明確積液厚度及活動(dòng)情況；心電監(jiān)測；心包穿刺包；14或16號套管針；局麻藥；化驗(yàn)檢查所需要的物品操作：患者取半坐位，行心電監(jiān)測，常規(guī)取胸骨下穿刺點(diǎn)（左側(cè)肋弓和劍突交界下），消毒穿刺部位，鋪手術(shù)巾。穿刺點(diǎn)局部麻醉，如果長短合適，首選套管針，腹壁較厚的患者需要用心包穿刺針。穿刺方向與腹壁成45度，貼肋弓下向左后外方向穿刺，邊進(jìn)針邊回吸，直到抽到液體。另外，也可以采用胸骨旁穿刺點(diǎn)（左第5、6肋間隙心濁音界內(nèi)側(cè)，最好有超聲定位）。進(jìn)針方向?yàn)橄蚝?、向?nèi)指向脊柱。注意事項(xiàng)：無菌原則穿刺前與家屬談話并簽字穿刺過程中要注意心電監(jiān)測中心律的變化，穿刺針碰觸心臟時(shí)，有可能誘發(fā)心律失常心包積液為血性時(shí)應(yīng)在抽取少許后放置片刻觀察有無血塊形成以鑒別血性心包積液和血液穿刺抽液量一次不超過800mlf.術(shù)后記錄病程記錄，囑病人靜臥2小時(shí)并每半小時(shí)觀察一次心率、血壓（共4次）十七、胸腔穿刺術(shù)準(zhǔn)備：體格檢查并核查客觀檢查（胸片，必要是進(jìn)行B超定位）、胸穿包、14或16號套管針、局麻藥、化驗(yàn)檢查需要的物品操作：患者取半坐位或作位。穿刺部位取胸部叩診實(shí)音處，一般在肩胛下線7-9肋間，或腋中線5-6肋間，或根據(jù)B超定位點(diǎn)。局部消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)處應(yīng)用局麻藥，從穿刺點(diǎn)處沿下位肋骨之上緣垂直進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，抽出液體或氣體后停止進(jìn)針。抽出液體為血性時(shí)，應(yīng)注意鑒別是血性胸腋亦或穿刺誤入血管。穿刺放液過程中應(yīng)經(jīng)常觀察患者有無不適反應(yīng)。注意事項(xiàng)：無菌原則操作前應(yīng)向患者進(jìn)行必要的解釋工作穿刺前核實(shí)穿刺點(diǎn)位置，注意左右之分。抽液不能過多過快，嚴(yán)防復(fù)張性肺水腫。以診斷為目的的抽液50-200ml，以減壓為目的者，第一次不超過800ml，以后每次不超過1200ml。穿刺前后應(yīng)進(jìn)行體征的對比，必要時(shí)復(fù)查胸片穿刺后要書寫穿刺病程記錄十八、胸腔閉式引流術(shù)準(zhǔn)備：體格檢查并核查胸片情況、靜脈切開包、局麻藥、胸腔引流管、胸腔閉式引流瓶操作：患者取半坐位，胸腔積液切口部位一般取腋中線5-6肋間，氣胸的切口為鎖骨中線第2肋間。局部消毒、鋪巾，沿切口作局部麻醉，尖刀作皮膚切口，并切開相應(yīng)部位的肌筋膜，直鉗子鈍性分離直至打開胸膜腔，以中彎鉗或長彎鉗夾引流管沿分離的間隙將引流管插入胸膜腔。調(diào)整引流管位置，使引流管的側(cè)孔位于胸腔內(nèi)4-5cm，引流管接閉式引流瓶，皮膚縫線并固定引流管。注意事項(xiàng)：無菌原則操作前應(yīng)向患者進(jìn)行必要的解釋工作大量胸腔積液放置閉式引流后應(yīng)注意復(fù)張性肺水腫操作后要求書寫病程記錄十九、深靜脈穿刺術(shù)準(zhǔn)備：靜脈切開包、深靜脈穿刺套裝、局麻藥操作：鎖骨下靜脈穿刺：患者仰臥位，取鎖骨和第一肋交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，局部麻醉。以穿刺針穿刺至碰觸第一肋，翹起針尖，緊貼鎖骨下方向喉結(jié)方向進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回吸，抽到靜脈血后固定穿刺針，沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲至20cm左右，退出穿刺針。以尖刀于穿刺點(diǎn)處切小口，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器，退