普胸外科手術(shù)麻醉課件

普胸外科手術(shù)麻醉

-胸外科醫(yī)生的視角-DepartmentofThoracicSurgeryShanghaiChestHospital為誰上麻醉？為稻粱謀？為外科醫(yī)生？為麻醉學(xué)？為病人！Aug,20216/17/2023麻醉前知難而退知難而進知難而退Aug,20216/17/2023麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險等級〔心肌堵塞、充血性心衰、心源性死亡〕Aug,20216/17/2023麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險等級〔心肌堵塞、充血性心衰、心源性死亡〕Aug,20216/17/2023麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險等級〔心肌堵塞、充血性心衰、心源性死亡〕Aug,20216/17/2023麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險等級〔心肌堵塞、充血性心衰、心源性死亡〕Aug,20216/17/2023麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險等級〔心肌堵塞、充血性心衰、心源性死亡〕Aug,20216/17/2023麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險等級〔心肌堵塞、充血性心衰、心源性死亡〕Aug,20216/17/2023麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估胸部手術(shù)呼吸功能評估：預(yù)測術(shù)后肺功能比常規(guī)肺功能更好預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥Aug,20216/17/2023麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估胸部手術(shù)呼吸功能評估：預(yù)測術(shù)后肺功能比常規(guī)肺功能更好預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥1.Juhl公式：預(yù)測術(shù)后肺功能＝術(shù)前肺功能*(1-[S*5.26]/100)S代表切除的支氣管肺單位，每個楔形切除的肺組織按1個支氣管肺單位計算,左右肺下葉各占5個肺單位,右中葉占2個肺單位,右上葉占3個肺單位,左上葉占4個肺單位2.Markos公式：預(yù)測術(shù)后肺功能＝術(shù)前肺功能*〔1-切除肺組織所占的功能比例〕〔局部肺功能比例由放射性核素肺灌注掃描試驗〕3.Ali公式：預(yù)測術(shù)后肺功能＝術(shù)前的肺功能〔1-A/B.f.k〕A為被切除的肺段數(shù)，B為術(shù)側(cè)總段數(shù)，f為術(shù)側(cè)肺灌注占總肺灌注的百分比，k為校正系數(shù)1.27，此校正系數(shù)是為了排除由于手術(shù)早期創(chuàng)傷等所致的降低Aug,20216/17/2023麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估胸部手術(shù)呼吸功能評估：預(yù)測術(shù)后肺功能比常規(guī)肺功能更好預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥48例肺切除病人，均因常規(guī)肺功能檢查發(fā)現(xiàn)中等程度肺功能減退，而加行放射性核素肺灌注掃描試驗，按Ali公式計算結(jié)果。PPOFEV1c≦0.8L、PPOFEV1%c≦60%、PPODLCOc≦50%三項中：1項都不符合者，術(shù)后無一發(fā)生心肺并發(fā)癥〔0％〕符合1項者，35.7％發(fā)生術(shù)后心肺并發(fā)癥符合2項以上者，83.3％發(fā)生術(shù)后心肺并發(fā)癥Aug,20216/17/2023麻醉前鎮(zhèn)痛方式術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)前鎮(zhèn)痛Aug,20216/17/2023麻醉中麻醉深度麻醉醫(yī)生？外科醫(yī)生？病人的情況！利己利人Aug,20216/17/2023麻醉中麻醉深度指標肌松程度神經(jīng)反射循環(huán)參數(shù)靶控Aug,20216/17/2023麻醉中呼吸的控制維持生命手術(shù)操作〔VATSvs.開放手術(shù)〕保護性肺通氣Aug,20216/17/2023麻醉中呼吸的控制氣道壓力與術(shù)后急性肺損傷〔ALI〕UniversityHospitalofGeneva，879例肺切除術(shù)TotalincidenceofALIwas4.2%(n=37)PrimaryALI27例，Mortality26%ALI獨立預(yù)測因素：highintraoperativeventilatorypressureindex〔OR=3.5〕excessivefluidinfusion〔OR=2.9〕pneumonectomy〔OR=2.8〕Aug,20216/17/2023麻醉中呼吸的控制保護性肺通氣策略：定壓通氣高頻率低容量CPAP〔iNOS〕氣管插管到位Aug,20216/17/2023麻醉中循環(huán)的維持維持生命保護內(nèi)環(huán)境急性肺損傷！Aug,20216/17/2023麻醉中循環(huán)的維持圍術(shù)期輸液量與術(shù)后急性肺損傷〔ALI〕MemorialSloan-KetteringCancerCenter1,428例肺癌手術(shù)術(shù)后ALI76例〔5.3%〕，死亡率25%ALI獨立預(yù)測因素increasedperioperativefluidadministration(OR1.2/500ml)decreasedpostoperativepredictedlungfunctionAug,20216/17/2023麻醉中圍術(shù)期容量管理策略：麻醉誘導(dǎo)期低血壓的預(yù)防對心肺功能良好的肺切除術(shù)老年患者限制液體+小劑量縮血管藥物麻醉誘導(dǎo)期擴容不增加肺水腫風(fēng)險更有利于組織灌注Aug,20216/17/2023麻醉中圍術(shù)期容量管理策略：麻醉誘導(dǎo)期低血壓的預(yù)防對心肺功能良好的肺切除術(shù)患者正常容量、限制容量均能良好維持循環(huán)和氧供大容量-循環(huán)亢進-肺水腫-氧合功能障礙Aug,20216/17/2023麻醉中循環(huán)的維持圍術(shù)期容量管理策略：6~10ml/kg.hr根底需要量？術(shù)中喪失量？第三間隙失水量？循環(huán)穩(wěn)定所需的前負荷Aug,20216/17/2023麻醉中需要多少監(jiān)護儀器？麻醉意外的最常見原因：人為因素儀器故障BrodskyJB,StanfordUniversity不是Lackofknowledge而是FailuretoapplyexistingknowledgeAug,20216/17/2023麻醉中需要多少監(jiān)護儀器？Themorethebetter?Themoretheworse?分散注意力虛假平安感監(jiān)護監(jiān)護儀浪費時間附加風(fēng)險Aug,20216/17/2023麻醉中需要多少監(jiān)護儀器？TheAustralianIncidentMonitoringStudy2000例麻醉意外監(jiān)護儀發(fā)現(xiàn)50%---半數(shù)不能依靠監(jiān)護儀！SpO227%CO224%ECG19%BP12%Circuitpressure8%其它<1%Aug,20216/17/2023麻醉中觀察指標根本生命體征！心律血壓呼吸體溫Aug,20216/17/2023麻醉中觀察指標必需的儀器設(shè)備：按順序聽診器血壓計指脈儀CO2管道壓力報警心電圖體溫計A