皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征麻疹 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院陳琪7/20/20231

教學(xué)目的與要求了解川崎病的病因和病理改變熟悉川崎病的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷掌握川崎病的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原那么7/20/20232定義一種病因未明的血管炎綜合征，幼兒高發(fā)臨床特點(diǎn)為急性發(fā)熱，皮膚黏膜病損和淋巴結(jié)腫大7/20/20233病因感染:病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體免疫反響：患兒免疫系統(tǒng)處于異?；罨癄顟B(tài)其他因素環(huán)境污染藥物化學(xué)劑洗滌劑7/20/20234發(fā)病機(jī)制－－1感染原的特殊成分作為超抗原，直接通過與T細(xì)胞抗原受體V?片段結(jié)合，激活CD30+T細(xì)胞和CD40配體表達(dá)。在T細(xì)胞的誘導(dǎo)下，B淋巴細(xì)胞多克隆活化和凋亡減少，產(chǎn)生大量免疫球蛋白和細(xì)胞因子抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體和細(xì)胞因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞使其表達(dá)細(xì)胞因子進(jìn)一步血管壁損傷7/20/20235發(fā)病機(jī)制－－2血液流變學(xué)改變高聚集、高粘滯、高凝固及低血濃度血小板形態(tài)與功能改變血脂代謝異常及氧自由基變化7/20/20236

病理本病病理變化為全身性血管炎，好發(fā)于冠狀動(dòng)脈，病理過程的分為四期。7/20/20237Ⅰ期：約1-9天，小動(dòng)脈周圍炎癥，冠狀動(dòng)脈主要分支血管壁上的小營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈和靜脈受到侵犯。Ⅱ期：約12-25天，冠狀動(dòng)脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮水腫、血管平滑肌層及外膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動(dòng)脈瘤Ⅲ期：約28-31天，動(dòng)脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈局部或完全阻塞Ⅳ期：數(shù)月-數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動(dòng)脈可能再通7/20/20238

臨床表現(xiàn)年齡：好發(fā)于嬰幼兒，80%以上患兒〈3歲性別：男多于女特點(diǎn)：發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)性有自限性病程：多為6－8周，有心血管病癥時(shí)可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年7/20/20239主要病癥和體征發(fā)熱為最早出現(xiàn)的病癥，熱型不一，多為發(fā)熱稽留熱，體溫高達(dá)39－40度，持續(xù)5天以上，并對(duì)抗生素治療無(wú)效皮膚粘膜表現(xiàn)：多形皮疹，多見于軀干、四肢，肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。肢端變化：硬性水腫、指〔趾〕端脫皮粘膜改變：雙眼結(jié)膜充血、口唇紅、枯燥，口腔粘膜彌漫性充血，楊梅舌淋巴結(jié)腫大7/20/202310眼球結(jié)膜充血發(fā)病初期出現(xiàn)，４－５日達(dá)到頂峰。雙眼無(wú)分泌物7/20/202311眼瞼結(jié)膜充血7/20/202312手硬性水腫7/20/202313腳掌紅斑7/20/202314指端膜狀脫皮7/20/202315肛門周圍脫皮7/20/202316

皮疹胸、腹部呈現(xiàn)類似麻疹樣、風(fēng)疹樣、蕁麻疹樣不規(guī)那么皮疹。ＢＣＧ接種部位可出現(xiàn)發(fā)紅7/20/2023177/20/2023187/20/202319

口唇、口腔所見唇色潮紅，可有皸裂、出血，草莓舌，口腔喉部粘膜彌漫性發(fā)紅7/20/202320口唇皸裂,出血7/20/202321楊梅舌7/20/202322心血管病癥和體征急性期〔1-10天〕：冠狀動(dòng)脈炎亞急性期〔11-28天〕：冠狀動(dòng)脈瘤，巨大冠狀動(dòng)脈瘤有破裂可能，血栓形成，高血壓，心肌缺血恢復(fù)期〔28-40天〕：冠狀動(dòng)脈狹窄，梗死，心絞痛，心源性休克，猝死后遺癥期：冠狀動(dòng)脈瘤不消失，冠狀動(dòng)脈狹窄，梗死持續(xù)存在7/20/202323其他伴隨病癥膿尿、尿道炎腹瀉、嘔吐、腹痛、麻痹性腸梗阻少數(shù)患兒可發(fā)生肝脾腫大、輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高間質(zhì)性肺炎偶見無(wú)菌性腦膜炎關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎7/20/202324病程--1一般分四期：1第一期為急性期約1－11天，主要病癥明顯，可發(fā)生嚴(yán)重的心肌炎2第二期為亞急性期，約2－3周，病癥緩解，指〔趾〕端膜狀脫皮。重者有心肌炎、心肌梗死與冠狀動(dòng)脈瘤破裂7/20/202325病程--23第三期為恢復(fù)期，為4－8周。臨床病癥消退，無(wú)心血管損害者逐漸康復(fù)，冠狀動(dòng)脈瘤者可繼續(xù)開展，可發(fā)生心肌梗死或缺血性心臟病4第四期為慢性期或稱后遺癥期，僅少數(shù)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈瘤者可遷延數(shù)年，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄。遺留缺血性心臟病、心肌梗死7/20/202326輔助檢查---1血液改變：輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高以中性為主，早期血小板數(shù)正常，以后升高發(fā)熱期血沉增快，C反響蛋白增高血漿內(nèi)皮素升高抗“O〞滴度正常7/20/202327

輔助檢查--2局部病例SGPT和SGOT活性升高激活的CD4-T細(xì)胞增多，CD8-T細(xì)胞減少血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循環(huán)免疫復(fù)合物升高；TH2類細(xì)胞因子明顯增高總補(bǔ)體和C3正?；蛟龈?/20/202328輔助檢查---3尿檢查尿中白細(xì)胞可增高或?yàn)槟撃蚰X脊液檢查以淋巴細(xì)胞升高為主的白細(xì)胞增高7/20/202329輔助檢查---4心血管檢查：心電圖改變：ST段和T波改變、P-R間期和Q-T間期延長(zhǎng)、低電壓、心律失常

7/20/202330輔助檢查---5心血管檢查：1.超聲心動(dòng)圖檢查：從2-3周開始檢查，每周一次，主要改變?yōu)椋盒呐K擴(kuò)大、瓣膜改變、心包積液、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成、狹窄、閉塞2.冠狀動(dòng)脈造影：超聲波檢查有多發(fā)性冠狀動(dòng)脈瘤、或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以觀察冠狀動(dòng)脈病變程度，指導(dǎo)治療7/20/2023317/20/2023327/20/202333輔助檢查---6X線檢查：心臟擴(kuò)大、肺紋理增多、肺部可見斑點(diǎn)狀影7/20/202334診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)發(fā)熱5天以上，抗菌素治療無(wú)效四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫：恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮。多形性紅斑眼結(jié)合膜充血，非化膿性唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌頸淋巴結(jié)腫大以上6條中具備包括發(fā)熱在內(nèi)的5條即可診斷或4條+冠狀動(dòng)脈炎或冠狀動(dòng)脈瘤可確診，另外需排除其他疾病7/20/202335鑒別診斷--1猩紅熱發(fā)熱、皮疹、脫屑、楊梅舌多大于2歲無(wú)手足硬腫、趾指端膜樣脫皮青霉素治療有效溶血性鏈球菌感染MCLS同左小嬰兒多見有手足硬腫、趾指端膜樣脫皮青霉素治療無(wú)效目前病因不明7/20/202336鑒別診斷--2滲出性多形紅斑發(fā)熱、皮疹有水皰，結(jié)合膜及口唇皰疹的分泌物多，有假膜形成MCLS同左無(wú)皰疹7/20/202337鑒別診斷--3敗血癥發(fā)熱、皮疹中毒病癥明顯，可有中毒性休克有感染灶存在WBC增高，血培養(yǎng)陽(yáng)性MCLS同左結(jié)膜充血、口唇鮮血、皸裂和楊梅舌WBC升高、輕度貧血、血培養(yǎng)陰性7/20/202338鑒別診斷--4幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)熱、皮疹關(guān)節(jié)腫痛并呈梭形腫大病程長(zhǎng)，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)皮疹反復(fù)出現(xiàn)無(wú)口唇紅、皸裂，無(wú)指趾端硬腫及膜樣脫皮MCLS同左指趾關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，并有疼痛和強(qiáng)直有口唇紅、皸裂，無(wú)指趾端硬腫及膜樣脫皮7/20/202339治療－－1急性期和亞急性期治療1一般治療注意休息，保證營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀態(tài)。對(duì)高熱持久不退者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分、葡萄糖、維生素。及時(shí)糾正低蛋白血癥與電解質(zhì)紊亂等。2阿司匹林具有抗炎、抗凝作用3靜脈注射丙種球蛋白〔IVIG〕4其他a.腎上腺皮質(zhì)激素〔目前有爭(zhēng)議〕b.根據(jù)病情給予對(duì)癥和支持治療7/20/202340阿司匹林應(yīng)用方法可單獨(dú)應(yīng)用或與IVIG合用劑量：開始時(shí)每日30－50mg/(kg.d)，分3－4次口服；退熱后可減為每天3－5mg/(kg.d)，一次頓服，持續(xù)用藥到病癥消失，血沉正常，共約6－8周。有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者需延長(zhǎng)用藥時(shí)間并加用維生素E或潘生丁，直至冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑縮到＜3mm7/20/202341阿司匹林應(yīng)用機(jī)理小劑量阿司匹林具有抑制血小板聚集、抗凝、預(yù)防血栓形成作用(抑制血小板環(huán)氧化酶產(chǎn)生，阻斷血栓素A2〕大劑量阿斯匹林可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞還氧化酶，影響前列腺素I2的形成，從而促進(jìn)血栓形成，所以用量要適當(dāng)如伴肝功損害者或不能耐受阿司匹林胃腸道反響者可用布洛芬或復(fù)方丹參取代阿司匹林，待肝功能改善后再以阿司匹林繼續(xù)7/20/202342IVIG應(yīng)用方法現(xiàn)有三種方法：1400mg/(kg.d)，以5%G.S稀釋成5%溶液作靜脈滴入。按5ml－6ml/(kg.h)速度，于2小時(shí)內(nèi)滴畢。連用4－5天。21g/(kg.次)X2天32g/(kg.次)X1天第3種方法熱退迅速，防止動(dòng)脈瘤形成療效最好7/20/202343IVIG應(yīng)用機(jī)制抑制自身抗體產(chǎn)生中和引起異常免疫反響的抗原調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的活性抗獨(dú)特型抗體，阻斷自身抗體活性與自身抗體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合靶細(xì)胞上Fc段抑制CD4功能7/20/202344IVIG應(yīng)用本卷須知在病程10天以內(nèi)應(yīng)用與阿司匹林合用注意藥物副作用：如輸入過快可增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭，制劑不純引起輸液反響、過敏等接受IVIG治療者麻腮風(fēng)疫苗注射至少要推遲9個(gè)月，其他免疫接種可照常進(jìn)行7/20/202345治療－－2恢復(fù)期和慢性期治療1藥物治療a繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，無(wú)心血管損害者，8－12周停藥，有損害者那么堅(jiān)持治療直至康復(fù)b合并冠狀動(dòng)脈瘤者，繼用阿司匹林加潘生丁，用至冠狀動(dòng)脈瘤消退c出現(xiàn)心絞痛病癥者可酌情加用硝酸甘油2嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄可用球囊導(dǎo)管作血管成形術(shù)，以擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈7/20/202346后期管理－－1

無(wú)冠狀動(dòng)脈損害者，停止治療后仍應(yīng)定期隨訪觀察，于病程1、3、6個(gè)月、1年、2年，之后在入園、入學(xué)應(yīng)隨訪一次。進(jìn)行心臟檢查。生活與運(yùn)動(dòng)均不受限制。7/20/202347后期管理－－2伴有冠狀動(dòng)脈損害者，繼續(xù)長(zhǎng)期給予藥物治療遺留有小冠狀動(dòng)脈瘤，無(wú)病癥者每年進(jìn)行全面檢查，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)者，生活、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)可無(wú)需限制遺留有巨大冠狀動(dòng)脈瘤者或多發(fā)冠狀動(dòng)脈損害者應(yīng)每6－12個(gè)月全面檢查一次，評(píng)估病情進(jìn)展，制定治療方案，加強(qiáng)生活管理7/20/202348預(yù)后大多數(shù)病程自限，愈后良好約1%－2%可復(fù)發(fā)目前病死率已從2%降到0.1%死亡的主要原因：急性期、亞急性期為重癥心肌炎、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈瘤破裂、心肌梗死；慢性期為缺血性心臟病心血管并發(fā)癥的發(fā)生開展，尤其冠狀動(dòng)脈損害的程度是決定預(yù)后的重要因素7/20/202349思考題MCLS的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么MCLS治療的主要藥物是什么MCLS危及生命的并發(fā)癥是什么7/20/202350麻疹7/20/202351特點(diǎn)麻疹病毒所致以發(fā)熱、上呼吸道炎(咳嗽、流涕)、結(jié)腸炎、口腔麻疹粘膜斑及皮膚特殊性斑丘疹為主要臨床表現(xiàn)、易并發(fā)肺炎病后免疫力持久，大多終身免疫7/20/202352病因?qū)W麻疹病毒屬副粘病毒只有一個(gè)血清型抗原性穩(wěn)定病毒不耐熱，對(duì)日光和消毒劑均敏感低溫中能長(zhǎng)久保存7/20/202353流行病學(xué)傳染源：急性期患者和亞臨床型帶病毒者傳染途徑：飛沬傳播，密切接觸者亦可經(jīng)污染病毒的手傳播，通過第三者或衣物間接傳播甚少見傳染期：麻疹病人自出疹前5天至出疹后5天，如合并肺炎，傳染性可延長(zhǎng)至出疹后10天好發(fā)季節(jié)：以春季發(fā)病數(shù)較多，頂峰在2-5月份7/20/202354發(fā)病機(jī)制麻疹病毒侵入呼吸道上皮細(xì)胞后，約于第2天進(jìn)入附近淋巴結(jié)，并通過第一次病毒血癥散布到肝、脾及其它單核細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞中。病毒在被侵細(xì)胞中大量增殖，再進(jìn)入血循環(huán)，稱為第二次病毒血癥病毒血癥后引起機(jī)體免疫反響暫被抑制，導(dǎo)致繼發(fā)細(xì)菌感染及變態(tài)反響性疾病得到緩解。7/20/202355病理--1單核內(nèi)皮系統(tǒng)－全身淋巴組織有不同程度的增生頰粘膜下層的微小分泌腺發(fā)炎，其病變內(nèi)有漿液性滲出及內(nèi)皮細(xì)胞增殖形成koplik斑真皮毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血漿滲出、紅細(xì)胞相對(duì)增多形成麻疹淡紅色斑丘疹7/20/202356病理--2疹退后，表皮細(xì)胞壞死、角化形成脫屑。由于皮疹處紅細(xì)胞裂解，疹退后形成棕色色素間質(zhì)性肺炎腦、脊髓初期可有充血水腫，后期少數(shù)可有脫髓鞘改變肝、心、腎可有細(xì)胞混濁腫脹和脂肪變性等改變7/20/202357臨床表現(xiàn)--1潛伏期大多數(shù)6-18天，平均為10天。潛伏期末可有低熱、全身不適前驅(qū)期也稱發(fā)疹前期，一般為3-4天。表現(xiàn)：發(fā)熱、上呼吸道炎、麻疹粘膜斑及一些非特異病癥出疹期多在發(fā)熱后3-4天出皮疹，體溫增高至40-40.5度，全身毒血病癥加重，皮疹按順序發(fā)出恢復(fù)期皮膚有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著7/20/2023587/20/2023597/20/202360臨床表現(xiàn)--2非典型麻疹輕型麻疹重型麻疹異型麻疹無(wú)皮疹型麻疹7/20/202361輕型麻疹見于有一定免疫力的病兒潛伏期長(zhǎng)、前驅(qū)期短、臨床病癥輕常無(wú)麻疹粘膜斑，皮疹稀疏、色淡，疹退后無(wú)色素沉著或脫屑病程約1周，無(wú)并發(fā)癥7/20/202362重型麻疹見于體弱多病、免疫力低下或護(hù)理不當(dāng)繼發(fā)嚴(yán)重感染者臨床病癥重皮疹密集融合，呈紫藍(lán)色，常有粘膜出血，稱黑麻疹---DIC的一種形式假設(shè)皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)假設(shè)皮疹驟退、四肢冰冷，血壓下降，那么出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)多有并發(fā)癥出現(xiàn)，死亡率高7/20/202363異型麻疹主要見于接種過麻疹滅活疫苗或減毒活疫苗再次感染麻疹者表現(xiàn)為高熱、全身乏力、肌痛、頭痛，無(wú)麻疹粘膜斑出疹期皮疹不典型臨床診斷較困難，血清麻疹血凝抑制抗體檢查有助診斷7/20/202364無(wú)皮疹型麻疹主要見于用免疫抑制劑的患兒，或體內(nèi)尚有母?jìng)骺贵w的嬰兒，或近期接受過被動(dòng)免疫者病癥不典型，可輕可重，無(wú)特異性臨床診斷較困難，只有依賴前驅(qū)病癥及血清中麻疹抗體滴度增高才能確診7/20/202365臨床表現(xiàn)--3并發(fā)癥肺炎：占麻疹患兒死因的90%以上喉炎心肌炎神經(jīng)系統(tǒng)麻疹腦炎、亞急性硬化性全腦炎結(jié)核病惡化營(yíng)養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥7/20/202366實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC總數(shù)↓，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。淋巴細(xì)胞嚴(yán)重減少提示預(yù)后不好。假設(shè)血細(xì)胞數(shù)增加，尤其是中性粒細(xì)胞增加，提示繼發(fā)細(xì)菌感染。血清學(xué)檢查抗體檢測(cè)：測(cè)定血清特異性IgM、IgG抗原檢測(cè)：檢測(cè)鼻咽部脫落細(xì)胞內(nèi)的麻疹病毒抗原病毒別離7/20/202367診斷--1接觸史前驅(qū)期出現(xiàn)koplik斑皮疹形態(tài)和出現(xiàn)順序出疹與發(fā)熱關(guān)系退疹后皮膚脫屑及色素沉著7/20/202368診斷--2前驅(qū)期鼻咽分泌物找到多核巨細(xì)胞及尿中檢測(cè)包涵體細(xì)胞有助于早期診斷在出疹1-2天時(shí)用ELISA法測(cè)出麻疹抗體可確診7/20/202369鑒別診斷--1麻疹病原：麻疹病毒臨床表現(xiàn)：呼吸道卡他性炎癥，結(jié)膜炎，發(fā)熱第2-3天口腔粘膜斑〔Koplik斑〕皮疹特點(diǎn)：紅色斑丘疹，自頭面部→頸→軀干→四肢，退疹后在色素沉著及細(xì)小脫屑發(fā)熱與皮疹關(guān)系：發(fā)熱3-4天，出疹期熱更高麻疹屬傳染病，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告7/20/202370鑒別診斷--2風(fēng)疹病原：風(fēng)疹病毒臨床表現(xiàn)：全身病癥輕，耳后、頸后、枕后淋巴結(jié)腫大并觸痛皮疹特點(diǎn)：面部→軀干→四肢，斑丘疹，疹間有正常皮膚，退疹后無(wú)色素沉著及脫屑發(fā)熱與皮疹關(guān)系：發(fā)熱后半天至1天出疹7/20/202371鑒別診斷--3猩紅熱病原：乙型溶血性鏈菌臨床表現(xiàn)：高熱，中毒病癥重，咽峽