胃鏡檢查知情同意書_第1頁
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胃鏡檢查知情同意書_第3頁
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文檔簡介

1.這是一份有關(guān)經(jīng)胃鏡檢查的知情同意書。目的是告訴您，醫(yī)生建議您/家屬進行經(jīng)胃鏡檢查的相關(guān)事宜。請您仔細閱讀，提出與本次經(jīng)胃鏡檢查相關(guān)效果及對人體的影響。在沒有令您知情并獲得您簽署的書面同意前，醫(yī)生不能對您/家屬施行經(jīng)胃鏡檢查。在經(jīng)胃鏡檢查實施前的任何時間，您都有權(quán)選擇接受或拒絕本次檢查。5.醫(yī)生會用通俗易懂的語言向您解釋以下內(nèi)容。鏡的柔軟細管通過口腔插入胃內(nèi)進行檢查。胃鏡上有一個小的攝(1)普通經(jīng)胃鏡檢查可能出現(xiàn)下列情況，包括但不限于：(a)誘發(fā)心臟意外、腦血管意外和呼吸驟停等。(c)誘發(fā)消化道穿孔、消化道大出血等。(e)拔鏡困難、下頜關(guān)節(jié)脫臼或腮腺腫脹等其他并發(fā)癥或鎮(zhèn)痛方式：□靜脈PCA□硬膜外PCA□靜注鎮(zhèn)痛藥□肌注鎮(zhèn)痛藥8.我院為教學(xué)醫(yī)院。您簽字后，表明您同意學(xué)習者在檢查過程中進行觀您的簽名表示：①您已閱讀、理解并同意前面所述的內(nèi)容。②您/家屬的醫(yī)生對以上提出的情況已向您作了充分的解釋。③您已經(jīng)得到了經(jīng)胃鏡檢查的相關(guān)信息。④您授權(quán)并同意醫(yī)生為您/家屬施行上述檢查。

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