足副舟骨專題知識講座培訓課件

足舟骨疼痛綜合征:主要是由于足副舟骨或足舟骨肥大引起舟骨局部一系列的臨床癥狀表現(xiàn)。7/20/20231足副舟骨專題知識講座足副舟骨足副舟骨（accessorynavicular）也稱外脛骨（ostibialeextenum）或贅姆（prehallux）是舟骨結節(jié)部第二化骨中心的先天異常，在舟骨結節(jié)處形成一個獨立的副骨。足內(nèi)側隆起，久站或行走較長時,感足底內(nèi)側疼痛。7/20/20232足副舟骨專題知識講座Bauhin早在1605年首先描述足副舟骨。vonLushka于1858年進一步描述足副舟骨和足舟狀骨構成關節(jié)的特征及與脛后肌腱的關系。Coskun等報道足副舟骨在正常人群發(fā)生率為11.7%，Perdikakis等報道的發(fā)生率為13%，其他研究報道的發(fā)生率為4％～21%。7/20/20233足副舟骨專題知識講座1978年，McKusickc首次報道足副舟骨遺傳特性為常染色體顯性遺傳。Kiter等、Dobbs等分別進一步報道證實，足副舟骨遺傳特性為常染色體顯性遺傳不全顯性。7/20/20234足副舟骨專題知識講座解剖與組織胚胎學足舟骨位于足弓頂點，是足部最后骨化的跗骨，正常足舟骨只有一個骨化中心。足副舟骨是一種先天性畸形，由幼年時未能與足舟骨結節(jié)相結合的副骨化中心發(fā)展而來，兩骨之間并無真正關節(jié)，而是充滿結締組織或類軟骨及纖維軟骨等支持組織。7/20/20235足副舟骨專題知識講座典型的足副舟骨呈錐體形，基底部在前，尖端在后，位于足弓的內(nèi)側面，足舟骨結節(jié)的后內(nèi)側，與足舟骨結節(jié)通過脛后肌腱部分纖維相連。脛后肌腱在足副舟骨有一異常止點，其作用力可通過足副舟骨及支持組織傳至足舟骨而在兩骨之間產(chǎn)生產(chǎn)生一個異常扭矩7/20/20236足副舟骨專題知識講座造成局部活動紊亂同時也可消弱脛后肌對足弓的穩(wěn)定作用，易使足副舟骨的支持組織及足內(nèi)側縱弓的支持組織發(fā)生疲勞、慢性損傷和非特異性炎性反應而出現(xiàn)疼痛。7/20/20237足副舟骨專題知識講座7/20/20238足副舟骨專題知識講座病因與病理足的副舟骨是舟骨結節(jié)部第二化骨中心的先天異常，在舟骨結節(jié)處形成一個獨立的副骨。7/20/20239足副舟骨專題知識講座副舟骨多為雙側。臨床可分為三種類型：7/20/202310足副舟骨專題知識講座1型：為小的骨塊，邊緣整齊，圓形或橢圓形，和舟骨結節(jié)不相連，也可認為是脛后肌腱內(nèi)籽骨。此型在臨床上常無癥狀。7/20/202311足副舟骨專題知識講座7/20/202312足副舟骨專題知識講座。Ⅱ型：呈心形或三角形，直徑大小8～12mm，有脛后肌腱的一部分附著，與足舟骨通過1～2mm纖維軟骨構成關節(jié)，患者常有臨床癥狀，易誤診為足舟骨結節(jié)撕脫性骨折，也稱為“兩分舟骨”；Ⅱ型又進一步分為Ⅱa型(足副舟骨與距骨突形成較小銳角，易受撕脫性應力作用而發(fā)生損傷)和Ⅱb型(足副舟骨與距骨突形成銳角，其位置較Ⅱa型低，易受到剪切力作用而發(fā)生損傷)7/20/202313足副舟骨專題知識講座7/20/202314足副舟骨專題知識講座III型：足副舟骨與足舟骨通過骨橋相連而形成足舟骨角，理論上被認為是Ⅱ型的終末階段；Ⅲ型足副舟骨患者很少出現(xiàn)疼痛等癥狀。Ⅱ型及Ⅲ型共占足副舟骨總數(shù)的70左右。7/20/202315足副舟骨專題知識講座7/20/202316足副舟骨專題知識講座正常有10~14%的人有足副舟骨，副舟骨是足結構上的一種缺陷，影響足的穩(wěn)定。正常情況下，脛后肌腱經(jīng)過舟狀骨內(nèi)側下方，止于內(nèi)側兩個楔骨和第二、三跖骨底側，起到提起足弓和內(nèi)翻足的作用。7/20/202317足副舟骨專題知識講座7/20/202318足副舟骨專題知識講座當有副舟骨時，脛后肌腱走行于副舟骨內(nèi)側的上面，且較牢固地止于副舟骨上。這異常的走行方面和止點，破壞了脛后肌腱固有的提起足縱弓和內(nèi)翻足的作用。結果極易引起平足，并易勞損而引起癥狀。7/20/202319足副舟骨專題知識講座2型中副舟骨和舟骨結節(jié)間以纖維軟骨相連，受到外傷后關節(jié)損傷，出現(xiàn)炎癥。也有人雖無副舟骨，但舟骨結節(jié)過度肥大，脛后肌腱附著異常，也可引起類似的功能紊亂和癥狀。另外在行走時足縱弓內(nèi)側凸起，舟骨結節(jié)肥大隆起和鞋的邊緣摩擦，局部發(fā)生滑囊炎，脛后肌腱及其腱鞘也可發(fā)生炎癥，產(chǎn)生腫脹、疼痛等癥狀。7/20/202320足副舟骨專題知識講座癥狀和診斷病史和體格檢查對痛性足副舟骨診斷尤為重要。大多數(shù)患者在幼年或青春期時出現(xiàn)疼痛等癥狀，幼年時多因鞋子對足副舟骨的擠壓而出現(xiàn)疼痛，有時也可因足縱弓進行性扁平導致。成年時出現(xiàn)癥狀多是因足部創(chuàng)傷引起，最常見的是足部扭傷。老年患者也可出現(xiàn)癥狀，可能與脛后肌腱功能不全有關。7/20/202321足副舟骨專題知識講座痛性足副舟骨患者最常見的主訴是中足內(nèi)側疼痛和觸痛，查體可見足舟骨內(nèi)側腫脹、紅斑、隆起畸形及壓痛，部分患者可伴有扁平足，上述癥狀在負重及行走時可加重。另外，痛性足副舟骨患者多有穿鞋困難，嚴重者可有行走不便。中足疼痛可以有多種病因7/20/202322足副舟骨專題知識講座診斷痛性足副舟骨時應仔細排除每一種病因，如足舟骨骨折、足副舟骨應力性骨折、第一或二跖骨應力性骨折、內(nèi)側或中間楔骨骨折、脛后肌腱炎等。7/20/202323足副舟骨專題知識講座影像學特征X線片是首選的影像學檢查，懷疑有足副舟骨時應常規(guī)拍攝足正側位片及足外側45°斜位片。足副舟骨常位于足舟骨內(nèi)側面的后內(nèi)側，故外側45°斜位片對顯現(xiàn)足副舟骨至關重要，足內(nèi)側斜位片也能完全顯現(xiàn)足副舟骨。足內(nèi)收Harris位跟骨軸位片不僅可顯現(xiàn)足副舟骨及鑒別足副舟骨與足舟骨結節(jié)撕脫性骨折，還可清楚顯現(xiàn)脛骨和跟骨位置關系。伴有平足癥或相應關節(jié)囊、韌帶不穩(wěn)定時，負重位平片對評估很有幫助。7/20/202324足副舟骨專題知識講座與骨折粗糙不平的骨面相比，x線片上足副舟骨的骨面圓而光滑?？膳c邊緣不規(guī)則的骨折塊相鑒別。到青年時，副舟骨可與舟狀骨融合，使舟狀骨內(nèi)側異常突出稱為角狀舟骨，癥狀與副舟骨相同。標準x線平片雖能診斷和分型足副舟骨，但不能提示中足疼痛的確切病因，因此準確的體格檢查及其他影像學檢查也是必要的。7/20/202325足副舟骨專題知識講座锝骨掃描技術也可應用于評估痛性足副舟骨~99m锝亞甲基二磷酸鹽(TcMDP)在足舟骨結節(jié)撕脫性骨折和痛性足副舟骨中的吸收量均可明顯增加。對于明確診斷痛性足副舟，是一項敏感性高而特異性較差的輔助檢查技術。7/20/202326足副舟骨專題知識講座MRI技術診斷痛性足副舟骨具有最高的敏感性和特異性，圖像表現(xiàn)為骨髓和軟組織水腫，故可通過是否出現(xiàn)水腫而鑒別痛性足副舟骨與足舟骨結節(jié)骨折。例如MRI診斷痛性Ⅱ型足副舟骨的顯像特征是足副舟骨及纖維軟骨聯(lián)合的水腫。7/20/202327足副舟骨專題知識講座CT技術在懷疑有骨折而X線平片顯現(xiàn)不清或難以確診時是很有幫助的，因為CT可以更清楚地顯現(xiàn)足副舟骨及舟骨的解剖結構。超聲一般不用于診斷痛性足副舟骨，但對于可疑患者，可用于鑒別纖維軟骨聯(lián)合的部分或完全分離及脛后肌腱的部分斷裂。7/20/202328足副舟骨專題知識講座治療對有癥狀的開始應采取保守療法。對于保守治療6個月以上且效果不理想、癥狀頑固患者，則應擇期手術治療7/20/202329足副舟骨專題知識講座保守治療1.生活方式治療，即穿寬松舒適的鞋子，必要時鞋內(nèi)加0.3cm厚的縱弓墊加以支持改變運動方式，如避免劇烈活動。2.物理療法，如第二至五足趾屈肌、第三至五足趾屈肌等長收縮鍛煉，足趾抓毛巾鍛煉等，即通過增加足內(nèi)側縱弓高度治療痛性足副舟骨。7/20/202330足副舟骨專題知識講座3.石膏外固定，可減少對足副舟骨直接的或源于脛后肌腱拉力的重復性微小創(chuàng)傷。4.非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，可減輕炎癥性足副舟骨的疼痛和腫脹癥狀。5.局部注射皮質(zhì)類固醇，可作為痛性足副舟骨治療方法之一，但應慎用，因為長時間局部注射可影響脛后肌腱，并可誘發(fā)其出現(xiàn)功能不全，甚至斷裂7/20/202331足副舟骨專題知識講座6.外敷中藥。7/20/202332足副舟骨專題知識講座手術治療單純副舟骨切除術：在足內(nèi)側以舟骨粗隆突起處沿足內(nèi)側縱弓的長軸方向，以足副舟骨為中心做一長約2cm的稍弧形縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，暴露并縱行切開或部分切斷脛后肌腱，小心分離出副舟骨并切除之同時清除其與舟骨間隙中的纖維軟骨及滑膜組織。術中不切斷脛后肌腱。7/20/202333足副舟骨專題知識講座對于內(nèi)側明顯突起的舟骨粗隆可進行部分咬除及修整。剖開及部分切斷的脛后肌腱用肌腱線予以縫合修復。術后3d開始足趾功能鍛煉，2周內(nèi)佩戴內(nèi)翻位石膏或支具扶雙拐患肢不負重行