醫(yī)院病歷管理制度

醫(yī)院病歷管理制度篇一：病歷管理制度

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級〞病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)展抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目的考評內(nèi)容，進(jìn)展量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)歷、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)展一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)(2022版)?(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2022〕11號)、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2022)193號)及我省?醫(yī)療文書標(biāo)準(zhǔn)與管理?的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血

前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原那么上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁喪失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療根據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療根據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷〔如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報(bào)病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷平安保管，防止損壞、喪失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報(bào)制度和獎罰機(jī)制。

篇二：病案管理制度全套

病案管理

目錄

一、管理組織

二、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責(zé)三、病案保管制度

四、病案歸檔、借閱和復(fù)印管理制度五、病案管理獎懲制度六、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)七、病案管理工作流程圖八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定1、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?2、?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?3、出院病歷內(nèi)容排序九、相關(guān)表格1、移交病歷登記表

2、病案借閱登記表〔附：示蹤卡〕3、病案復(fù)印登記表

深紅醫(yī)務(wù)字關(guān)于成立病案管理委員會的通知

各科室：

為了加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證醫(yī)療平安及醫(yī)療質(zhì)量，成立深圳紅十醫(yī)院病案管理委員會。

〔一〕成員如下：主任：副主任：委員：

〔二〕職責(zé)

〔1〕對病案管理存在的問題，提出解決方案的建議。

〔2〕定期抽取病案室對各病案管理情況的報(bào)告?！?〕監(jiān)視病案管理制度及醫(yī)院解決的施行情況?！?〕審核申請新病案內(nèi)容、工程、格式的報(bào)告?！?〕組織與病歷書寫有關(guān)的教育培訓(xùn)。

〔6〕定期向醫(yī)院指導(dǎo)匯報(bào)病案委員會的工作?！踩?會議制度

時間：每季度第一個月的星期四下午5：00召開參加人員：全體委員及有關(guān)人員參加主持：主任委員召集：醫(yī)務(wù)科

內(nèi)容：研究討論病案質(zhì)量、病案管理等方面存在的問題、提出解決方法或改良操作的措施。

附：1、各科室〔部門〕病案管理相關(guān)責(zé)任

2、病歷保管制度3、病歷查閱及復(fù)制制度

二〇〇九年一月一日

各科室〔部門〕病案管理相關(guān)責(zé)任

病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實(shí)行分級責(zé)任管理，即分院級、病案管理委員會和科室三級；由科室、病案室〔醫(yī)務(wù)科兼〕詳細(xì)施行?！?〕掛號、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任

①準(zhǔn)確使用病案號。②認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁及病案各項(xiàng)內(nèi)容是否準(zhǔn)確。③嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。④按病案整理要求搜集和整理資料。⑤按病案歸檔存貯、供給借閱制度和管理方法進(jìn)展系統(tǒng)的管理。⑥對搜集整理好的病案進(jìn)展疾病編碼、分類。⑦開展隨訪工作。

〔2〕門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任

1〕住院醫(yī)師的責(zé)任：①仔細(xì)詢問病史，注意搜集與診療有關(guān)的各種記錄。②認(rèn)真書寫〔記錄〕病案。③保護(hù)保管好病案。2〕護(hù)士的責(zé)任：①按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。②保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料。③負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。

篇三：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理方法

醫(yī)院病歷質(zhì)量管理方法

為貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?和?湖北省護(hù)理文書書寫要求?，進(jìn)一步強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，特修訂我院病歷質(zhì)量管理方法。

第一局部醫(yī)療病歷書寫管理

一、門診病歷管理：

1、按?衛(wèi)生部病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?要求書寫門診病歷，病歷缺項(xiàng)，每份扣發(fā)10元。門診病歷交病人保管；留觀病人應(yīng)寫留觀病歷，每天有病情記錄，留觀期間存護(hù)辦室，觀察完畢后交病人保管。未按規(guī)定每份扣發(fā)10元。

2、門診醫(yī)生應(yīng)按?處方管理方法?開具合格處方，未按?處方管理方法?開具不合格處方的，每張?zhí)幏娇?0元。

二、現(xiàn)病歷管理：

1、未按照?衛(wèi)生部病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?及時書寫入院錄、首次病程錄、病程記錄、入院診斷及各種信息的每份扣10元；取消“簡易病歷〞。

2、下病危通知的危重病人，無搶救記錄的；診斷不清或疑難病癥的無專業(yè)組或科內(nèi)討論的，須院內(nèi)會診未院內(nèi)會診的；二類以上手術(shù)無術(shù)前討論的；手術(shù)無核查記錄的；未及時書寫手術(shù)記錄的每份扣20元；

3、未按要求填寫各類知情同意書，每份扣10元；缺知情同意書的每份扣50元。

4、臨床診療管理規(guī)定：

以下各項(xiàng)假設(shè)未按規(guī)定執(zhí)行，每處扣20元

〔1〕未及時記錄三級或上級查房的；

〔2〕未及時書寫階段小結(jié)，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄的；

〔3〕未及時書寫輸血記錄的；請會診無會診記錄的〔含院外會診未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的〕；

〔4〕未按診療常規(guī)進(jìn)展輔助檢查的；

〔5〕疑似醫(yī)院感染病例無細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏的；

〔6〕未按照?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?要求開具醫(yī)囑的；

以下各項(xiàng)假設(shè)未按規(guī)定執(zhí)行，每處扣50元

〔1〕從病人體內(nèi)切下的固體標(biāo)本未送檢的；

〔2〕重要器官切除、截肢、致殘手術(shù)和新開展手術(shù)無請示報(bào)告的；

〔3〕死亡病例未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展死亡病例討論的，或未按規(guī)定上報(bào)的；

〔4〕屬于醫(yī)院內(nèi)感染的病例24小時內(nèi)未上報(bào)院感辦的；

5、醫(yī)技科室的各項(xiàng)檢查報(bào)告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，字跡清楚、內(nèi)容完好、簽名正規(guī)，重要的陽性結(jié)果及超過緊急值的要及時通知臨床科室。假設(shè)出現(xiàn)報(bào)告單缺項(xiàng)，填寫或報(bào)告不及時、內(nèi)容不完好、專用術(shù)語描繪不準(zhǔn)確、簽名不標(biāo)準(zhǔn)、無報(bào)告日期，每處扣10元；假設(shè)出現(xiàn)報(bào)告單發(fā)錯科室或造成喪失，每次扣20元；假設(shè)出現(xiàn)錯發(fā)報(bào)告，每次扣50元,引起不良后果導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，按相關(guān)規(guī)定處理。

三、歸檔病歷的管理：

1、歸檔病歷上交時限管理

歸檔病歷病人出院7個工作日內(nèi)必須上交。

超出時間：≤3天的每份扣10元；4～7天的每份扣20元；8～14天的每份扣50元；≥15天的每份扣100元。

2、病歷質(zhì)量管理：

〔1〕首頁缺項(xiàng)、缺上級醫(yī)生簽字的每份扣10元；

〔2〕缺入院診斷或修正診斷的；病程記錄、上級查房記錄頻次不夠、知情同意書等缺項(xiàng)的每份扣20元；

〔3〕缺會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄的每份扣20元；

〔4〕發(fā)現(xiàn)治療與診斷不符的，過度檢查過度治療的按發(fā)生費(fèi)用的20%罰款；

3、出現(xiàn)以下情況之一〔即出現(xiàn)丙級病歷〕每份扣100元。

〔1〕死亡病例無死亡討論〔住院大于24小時的歸檔病歷〕；

〔2〕無出院錄、入院錄、病程記錄，危重患者無搶救記錄；

〔3〕無醫(yī)囑單；

〔4〕一類或一類以上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄單；

〔5〕一類及一類以上手術(shù)無麻醉記錄單〔局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明〕，體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品登記表；

〔6〕病?；颊邿o特護(hù)記錄單；

〔7〕病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重過失事故；

〔8〕缺知情同意書的。

4、歸檔病歷由各科室護(hù)士長〔或質(zhì)控護(hù)士〕各科主任〔或質(zhì)控醫(yī)生〕按歸檔病歷評分標(biāo)準(zhǔn)打分，發(fā)現(xiàn)缺編碼或評分等級改變，扣質(zhì)評人員津補(bǔ)帖。

5、病案評審小組每月按30%隨機(jī)抽查每科的歸檔病歷，如甲級病歷＜90%，甲級以下的病歷每份扣50元。

6、歸檔甲級病案每份獎勵醫(yī)生5元〔獎懲按評審后“報(bào)告〞執(zhí)行〕；歸檔病案評分結(jié)果統(tǒng)計(jì)到醫(yī)師個人。每年度對歸檔病歷質(zhì)量好的科室進(jìn)展獎勵：甲級病歷合格率＞95%的科室每月獎勵200元。

四、病案室的管理：

〔1〕病案管理室的工作人員，必須遵紀(jì)守法，堅(jiān)持原那么，嚴(yán)格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管與保密工作，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，任何人不得擅自提供外調(diào)病案或復(fù)印病案，一經(jīng)查出加重處分，扣發(fā)當(dāng)事人100元/次。

〔2〕歸檔病案管理：對偽造、私自銷毀、喪失歸檔病案者，記當(dāng)事人〔包括經(jīng)管醫(yī)生、病案管理員及借閱者等〕嚴(yán)重過失一次，每份扣發(fā)500元，由此而引起的一切后果〔醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故〕將由其個人承當(dāng)，涉及賠償局部按相關(guān)制度執(zhí)行。

第二局部護(hù)理病歷書寫管理

一、住院病歷質(zhì)量管理

1、體溫單：缺項(xiàng)每處扣5元，未按要求繪制每處扣5元，涂改每處扣5元。

2、醫(yī)囑單：缺執(zhí)行者簽名每項(xiàng)扣5元，缺核對者簽名每項(xiàng)扣5元，執(zhí)行無醫(yī)生簽名〔或無資質(zhì)醫(yī)生〕醫(yī)囑每項(xiàng)扣5元〔搶救醫(yī)囑應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)補(bǔ)簽〕，執(zhí)行醫(yī)囑錯誤每起扣50元。

3、護(hù)理記錄：入院評估缺項(xiàng)每處扣5元，護(hù)理記錄未按要求書寫每處扣10元，記錄缺簽名〔或缺上級帶教老師簽名〕每處扣5元，不標(biāo)準(zhǔn)涂改每處扣5元，漏測生命體征每次扣5元，出入量統(tǒng)計(jì)錯誤或漏統(tǒng)計(jì)每處扣5元，護(hù)理記錄與其他記錄不符每處扣5元。

4、安康教育未及時宣教每份扣10元。

5、手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)核查記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單未按要求書寫每處扣10元，記錄漏項(xiàng)每處扣5