社會保障概論-第二章-醫(yī)療保險-課件

第二章醫(yī)療保險1ppt課件學習目標了解醫(yī)療保險的基本特征、基本原則掌握醫(yī)療保險的籌資機制以及費用償付方式掌握醫(yī)療保險的幾種以及社會醫(yī)療保險模式的運作全面認識中國醫(yī)療保險的改革和發(fā)展2ppt課件醫(yī)療保險概述什么是醫(yī)療保險？醫(yī)療保險是人們因疾病、生育或意外傷害需要治療時，由國家或社會向其提供必需的醫(yī)療服務或經(jīng)濟補償?shù)闹贫?。包括由政府提供的社會醫(yī)療保險和由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險。3ppt課件強制性互濟性福利性社會性4ppt課件5ppt課件發(fā)源地：歐洲中世紀晚期，手工業(yè)者自發(fā)成立行會組織。到19世紀末，“共濟會”、“友誼會”等互助性團體已經(jīng)覆蓋歐洲一半以上人口。醫(yī)療保險制度正式產(chǎn)生的標志：1883年德國政府頒布《疾病保險法》。1922年，日本制定了《健康保險法》。目前，世界上已有160多個國家建立了不同形式的醫(yī)療保險制度，涵蓋了所有發(fā)達國家和部分發(fā)展中國家。醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展6ppt課件醫(yī)療保險的基本內(nèi)容醫(yī)療保險的當事人及其關系醫(yī)療保險對象醫(yī)療保險基金的籌集醫(yī)療保險費的支付7ppt課件醫(yī)療保險的當事人及其關系政府雇主醫(yī)療保險機構被保險人（患者）醫(yī)療服務供給者保險費保險費支付費用醫(yī)療服務自付費用構建制度體系8ppt課件醫(yī)療保險的對象，是指醫(yī)療保險制度中依法必須參與醫(yī)療保險并享受醫(yī)療保險待遇的自然人。醫(yī)療保險覆蓋范圍的大小，通常是衡量一個國家或地區(qū)社會保障水平與社會發(fā)展的重要標志。醫(yī)療保險對象思考一國醫(yī)療保險覆蓋率的高低受哪些因素的影響？9ppt課件醫(yī)療保險基金的籌集*政府專門稅收*雇主與雇員繳費*公共財政補貼*利息與滯納金籌資渠道籌資模式繳費方式*現(xiàn)收現(xiàn)付制*積累制*混合制*固定保險費金額*與工資或收入掛鉤*按區(qū)域或職業(yè)繳費10ppt課件醫(yī)療保險的支付，主要反映在被保險人的法定待遇和對醫(yī)療服務機構的補償方式上。醫(yī)療保險費的支付支付方式費用控制服務質(zhì)量管理按服務項目很差很好非常難按人頭非常好良非常容易總額預算非常好良容易按病種好良容易工資制良良容易不同支付方式的比較11ppt課件其他醫(yī)療保障模式國家醫(yī)療保險模式強制儲蓄醫(yī)療保障模式合作醫(yī)療保障模式私營醫(yī)療保障模式12ppt課件中國醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度13ppt課件計劃經(jīng)濟體制下傳統(tǒng)的職工醫(yī)療保障體制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度勞保醫(yī)療公費醫(yī)療企業(yè)機關、事業(yè)單位企業(yè)成本財政撥付思考傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度有哪些弊端？14ppt課件市場經(jīng)濟體制下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立與完善三大改革模式以深圳為代表的“混合型”以鎮(zhèn)江、九江為代表的“統(tǒng)賬結合型”以海南省為代表的“雙軌并行式”在廣泛試點的基礎上，國務院于1998年12月頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，標志著新的職工基本醫(yī)療保險制度的建立。15ppt課件城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容：堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制形成社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的原則合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍加強醫(yī)療服務管理、積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革妥善解決有關人員的醫(yī)療待遇16ppt課件人民公社制度農(nóng)村傳統(tǒng)的合作醫(yī)療家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制新型的農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部等部門聯(lián)合下發(fā)了《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，為我國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出了政策框架和指導意見。17ppt課件新農(nóng)合制度的基本內(nèi)容1.基本原則：農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資原則；以收定支，保障適度原則；先行試點，逐步推廣原則。2.原則上以先（市）為統(tǒng)籌單位，由各級衛(wèi)生行政部門負責管理。3.新農(nóng)合每年的個人繳費不低于10元，地方財政的資助不低于人均10元，中央財政對中西部除市區(qū)以外的“參合”農(nóng)民按人均10元補助。4.農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助“參合”農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用?；鸸芾戆匆允斩ㄖА⑹罩胶夂凸_、公平、公正的原則進行。?？顚Ｓ?，專戶儲存。5.加強農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設，推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的能力和水平。18ppt課件城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為了實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，2007年7月國務院出臺了《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋群體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。19ppt課件城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本內(nèi)容參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段學生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民?；I資水平：根據(jù)醫(yī)療需求和當?shù)鼐用窈拓斦呢摀芰泶_定；探索建立籌資水平與繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。繳費和補助：以家庭繳費為主，政府給予適當補助。（40、10、60）費用支付：重點用于住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。組織管理：原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行?；鸸芾恚杭{入社會保障基金財政專戶統(tǒng)籌管理，單獨列帳。服務管理：原則上參照職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。充分發(fā)揮城市社區(qū)服務組織等的作用。20ppt課件我國醫(yī)療保險的發(fā)展模式，社會各界已達成較為統(tǒng)一的共識：未來發(fā)展趨勢——全民醫(yī)保與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌社會化管理費用分擔社會統(tǒng)籌基本保障成本控制定點服務《中華人民共和國社會保險法（草案）》第24條提出：“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況，可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標準，合并實施”。從長遠來看，一個城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險發(fā)展的方向。21ppt課件案例分析22ppt課件醫(yī)療保險制度相關的政策法規(guī)：1998年12月《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》1999年5月《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》23ppt課件王磊，某公司職工。2004年8月，王磊因患肺炎在定點醫(yī)院住院，共花費醫(yī)療費15824元。出院后，王磊到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷。經(jīng)療保險經(jīng)辦機構審核后發(fā)現(xiàn)，王磊的主治醫(yī)生有“搭車”開藥、濫用大型物理檢查和重復檢查的問題。案例分析1：24ppt課件問題：醫(yī)生違規(guī)應該如何處理？？25ppt課件思路分析：1.醫(yī)生違反的相關法律條例：根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》第11條規(guī)定：社會保險經(jīng)辦機構要與定點醫(yī)療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》第17條規(guī)定：勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價等有關部門加強對定點醫(yī)療機構服務和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。26ppt課件2.針對醫(yī)生違規(guī)的行為，相關部分應該如何處理。（1）勞動保障行政部門要加強對定點醫(yī)療機構服務的監(jiān)督檢查，視不同情況責令其限期改正或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。（2）對于有關醫(yī)務人員，可根據(jù)情況取消醫(yī)生的處方權或者建議醫(yī)療機構對其給予在3年內(nèi)不能晉級、晉職的處分。3.未來應進一步完善：未來搞好社會醫(yī)療保險制度改革的工作，必須進步一建立起醫(yī)院、患者和社會保險經(jīng)辦機構相互間福、相互制約的醫(yī)療管理機制。27ppt課件百麗麗，北京人。從1994年初，開始在某中港合資公司工作。2000年10月至2001年1月間，因換心肌梗塞病住院治療，住院期間公用醫(yī)療藥品費5.3萬余元。2001年3月病愈上班。上班后多次要求公司為其報銷其住院期間的醫(yī)療費。但是公司認為，住院期間公司發(fā)給她的工資中已經(jīng)包含了醫(yī)療費用，拒絕為其報銷。無奈，白麗麗向北京市勞動爭議仲裁委員會申訴，要求公司為其報銷醫(yī)療費用。2001年5月北京市勞動爭議仲裁委員會經(jīng)調(diào)查認為，公司發(fā)給白麗麗的工資中并不包括醫(yī)療費用，據(jù)此決裁公司為其報銷醫(yī)療費用3.7萬余元。案例分析2：28ppt課件問題：企業(yè)未及時辦理社會醫(yī)療保險，是否應該承擔相關的責任？29ppt課件分析思路：1.案例所涉及的相關規(guī)定：根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工．都要參加基本醫(yī)療保險。2.本案中，某公司是依法成立的中國企業(yè)法人，應依法參加基本醫(yī)療保險，并按照國家有關定繳納醫(yī)療保險費。公司由于未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，致使白麗麗患病時無法享受基本醫(yī)療保險待遇，由此造成的損失應該由公司負責。3.結論：公司應該報銷白麗麗的醫(yī)療費。30ppt課件張小強，某企業(yè)工人。他認為醫(yī)療保險制度改革以前，自己不繳納醫(yī)療保險費；醫(yī)療保險制度改革后，要求個人繳費不合理。個人可以不繳納醫(yī)療保險費嗎？案例分析3：31ppt課件思路分析：1.相關的法律政策：根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度