骶部脊索瘤的護(hù)理查房

骶部脊索瘤的護(hù)理查房第1頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月21.病史匯報(bào)2.相關(guān)知識(shí)回顧3.護(hù)理診斷4.護(hù)理措施內(nèi)容概要第2頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史介紹一般情況：患者23床，男，63歲，因脊索瘤術(shù)后4年伴雙下肢酸痛8月加重5天于2014-08-06，,09:44入院患者主訴：患者自訴于2003年無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大小便疼痛，感腰骶部疼痛及右大腿外側(cè)麻木，于2003年3月20日在全麻下行骶骨脊索瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，效果佳。8月前患者無(wú)明顯誘因感臀部疼痛并向雙下肢放射，自行口服藥物效果欠佳。查體顯示：神志清楚，一般面容，心肺無(wú)異常，跛行入科，骶尾部約20cm手術(shù)疤痕，局部約3*3cm凹陷，骶尾部及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，會(huì)陰部淺感覺(jué)減退，雙下肢肌力及感覺(jué)正常。第3頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查CT檢查顯示骶骨脊索瘤后骶骨形態(tài)不整，骶尾骨遠(yuǎn)段骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示不清，骶骨近段局部骨質(zhì)密度不均勻性減低，局部可見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，部分病灶向臀部皮下軟組織內(nèi)延伸。初步診斷：骶尾部脊索瘤術(shù)后復(fù)發(fā)第4頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5

骶部脊索瘤

相關(guān)知識(shí)第5頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、概述脊索瘤(chordoma)是局部的侵襲性或惡性腫瘤。是累及斜坡與骶尾部常見(jiàn)的硬膜外腫瘤。由胚胎殘留或異位脊索形成。這些腫瘤可以發(fā)生于沿脊柱中軸的任何部位，但以斜坡嘴側(cè)和骶尾部最常見(jiàn)。但其局部破壞性很強(qiáng)因腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)而危害人體且手術(shù)后極易復(fù)發(fā)故仍屬于惡性腫瘤。第6頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)脊索瘤少見(jiàn)，占原發(fā)惡性骨腫瘤的1%～4%，男性多見(jiàn)。本病于1894年被Ribber命名，總的發(fā)病率為每年0,2～0.5/10萬(wàn)，發(fā)生在骶管的脊索瘤約占40%，脊柱其他部位亦可以發(fā)生但較少見(jiàn)。第7頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因脊索瘤是由胚胎殘留的脊索組織發(fā)展而成，是一種先天性腫瘤。

第8頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制脊索瘤表現(xiàn)為光滑性結(jié)節(jié)腫瘤，組織為白色半透明膠凍狀含大量黏液。伴廣泛出血時(shí)呈暗紅色。瘤體邊緣常呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀，表面有一層纖維組織包膜一般不穿破進(jìn)入鄰近臟器。鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞較小，立方形、圓形或多角形，胞膜清楚，胞質(zhì)量多，紅染常見(jiàn)空泡，空泡大者可達(dá)到一般細(xì)胞體積的幾十倍，即所謂“大空泡細(xì)胞”。胞核圓形或卵圓形，位于中央。細(xì)胞排列成索條狀或不規(guī)則腺腔樣，期間為黏液偶見(jiàn)核大深染細(xì)胞、多核細(xì)胞和核分裂細(xì)胞。第9頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分類脊索瘤可分為二個(gè)類型，即經(jīng)典型和軟骨型。骶骨侵犯后，向前可侵入盆腔，向后可侵入椎管內(nèi)，壓迫馬尾神經(jīng)根，引起相應(yīng)部位神經(jīng)根受損癥狀。第10頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)脊索瘤多見(jiàn)于40～60歲的中、老年人，偶見(jiàn)于兒童和青年。發(fā)生在骶尾部者骶部腫瘤壓迫癥狀出現(xiàn)較晚常以骶尾部疼痛為主要癥狀，典型癥狀是慢性腰腿疼，持續(xù)性夜間加重病史可長(zhǎng)達(dá)0.5～1年，腫瘤較大時(shí)，腫塊向前擠壓盆腔臟器壓迫骶神經(jīng)根，引起排尿困難和大小便失控。骶管脊索瘤臨床上查體時(shí)，可見(jiàn)骶部飽滿，肛診可觸及腫瘤呈圓形、光滑，有一定彈性。第11頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查1.X線檢查X線平片顯示腫瘤以溶骨性破壞為主不見(jiàn)鈣化及骨化?？梢?jiàn)骶骨局部破壞及其鈣化斑塊。位于骶、尾椎的腫瘤自骶椎中央或偏一側(cè)產(chǎn)生局限性骨質(zhì)破壞可使骨質(zhì)擴(kuò)張變薄消失。2.膀胱造影及鋇劑灌腸

有助于判斷腫瘤的范圍3.CT檢查CT對(duì)確定腫瘤具有定位和定性價(jià)值，發(fā)現(xiàn)腫瘤有鈣化或斑塊形成，具有重要價(jià)值,CT可清晰顯示脊索瘤骨破壞和軟組織陰影與馬尾神經(jīng)、大血管及周圍組織的關(guān)系注射造影劑可增強(qiáng)CT影像的清晰度。4.MRI掃描

磁共振檢查對(duì)腫瘤有定位和定性價(jià)值，是評(píng)價(jià)脊索瘤非常有益的手段。當(dāng)CT掃描發(fā)現(xiàn)骨性破壞后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行磁共振檢查。值得提示的是磁共振可以區(qū)別腫瘤類型。第12頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療根治性手術(shù)切除在治療脊索瘤過(guò)程中起主要作用。腫瘤部位決定手術(shù)入路。骶管脊索瘤，主要通過(guò)后方入路。由于盆腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血供豐富，腫瘤呈浸潤(rùn)性，難以全切除。骶3以下腫瘤切除時(shí)，可保留骶3神經(jīng)，術(shù)后可保留排尿功能。侵及骶1者，可行全骶骨切除，人工骨盆置換。術(shù)中對(duì)盆腔大血管一定要仔細(xì)保護(hù)，并防止術(shù)中大出血，引起失血性休克。第13頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在脊索瘤切除后，盡早進(jìn)行CT或MRI檢查，以證實(shí)腫瘤切除程度與是否有腫瘤殘余，對(duì)于擬定術(shù)后輔以放療與否或定期隨訪有重要指導(dǎo)價(jià)值。對(duì)于分塊切除腫瘤或非根治性切除者，絕大多數(shù)術(shù)后需輔以放療。

第14頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15護(hù)理診斷第15頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷疼痛與腫瘤壓迫神經(jīng)和術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)焦慮和恐懼與肢體功能障礙及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)軀體活動(dòng)障礙與疼痛及肢體功能受損有關(guān)潛在并發(fā)癥術(shù)后出血第16頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月17護(hù)理措施第17頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理一、一般護(hù)理1、心理護(hù)理病人術(shù)前對(duì)手術(shù)不了解，夸大手術(shù)的危險(xiǎn)性，不了解麻醉方法，擔(dān)心疼痛，擔(dān)心術(shù)后治療效果不佳，腫瘤復(fù)發(fā)等。病人擔(dān)心手術(shù)后生活不能自理，給家庭和社會(huì)造成負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生過(guò)度的焦慮及緊張，造成睡眠障礙，影響休息。針對(duì)病人所存在的心理問(wèn)題，首先采取支持性誘導(dǎo)性等進(jìn)行式的護(hù)理措施，以信任、尊重的語(yǔ)言方式與病人交流，使其感到自己被重視。通過(guò)心理護(hù)理了解有關(guān)疾病的治療、護(hù)理、康復(fù)等過(guò)程及這方面的知識(shí)，減輕顧慮，樹(shù)立信心。同時(shí)還做好家屬的工作，讓家屬多體貼、鼓勵(lì)、安慰、開(kāi)導(dǎo)病人，使其能積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。第18頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、腸道準(zhǔn)備腫瘤緊貼直腸，尚無(wú)直腸受侵犯的證據(jù)，但手術(shù)中仍有可能造成直腸損傷或因腫瘤根治的需要，行腸吻合或造瘺。故術(shù)前需進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備。具體方法(1)術(shù)前5天前開(kāi)始準(zhǔn)備，予甲硝唑片0.4g口服，3次/日，鏈霉素粉針

1g，口服2次/日,醋酸甲奈氫醌片4mg口服，3次/日(2)進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前一天全流質(zhì)，術(shù)前晚十點(diǎn)開(kāi)始禁食水(3)術(shù)前一天口服腸清劑，同時(shí)飲水至少3000ml，以補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)前晚、術(shù)晨行清潔灌腸、會(huì)陰部用2%碘伏消毒。

第19頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、術(shù)前準(zhǔn)備治療（1）、神經(jīng)功能評(píng)估術(shù)前詳細(xì)記錄患者雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)并注意各肌肉肌力情況，為術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)估做對(duì)比，術(shù)前檢查患者的神經(jīng)功能有無(wú)損害狀態(tài)，并做好詳細(xì)記錄，并進(jìn)行肌電圖檢查，以確定自身各肌肉神經(jīng)功能。（2）、呼吸功能訓(xùn)練針對(duì)病人的情況我們對(duì)患者肺功能鍛煉的具體方法主要是：吹氣球，發(fā)放一些氣球，指導(dǎo)用力吹氣球，并反復(fù)進(jìn)行，同時(shí)吹水泡訓(xùn)練，并指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽、排痰，通過(guò)練習(xí)以達(dá)到改善肺活量[3]，以避免手術(shù)期間出現(xiàn)呼吸功能的障礙及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。（3）、增強(qiáng)體質(zhì)由于病種的特殊性，因此手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)(多食用含蛋白質(zhì)高、含鐵量高的食物如：豬肝、雞蛋、牛羊肉等，并適量食用牛奶等高鈣食物)，并加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，以達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)的目的，促進(jìn)手術(shù)能更快恢復(fù)。（4）、術(shù)前功能訓(xùn)練的指導(dǎo)加強(qiáng)腰背肌、腹肌的功能鍛煉，指導(dǎo)患者做肛門會(huì)陰括約肌收縮訓(xùn)練，增加盆底肌肉力量，增加尿道筋膜張力。第20頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后觀察術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)，予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，觀察手術(shù)部位有無(wú)出血、感染，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

神經(jīng)功能的觀察因腫瘤組織與骶神經(jīng)叢廣泛粘連或完全包裹，腫瘤分離切除時(shí)易損傷馬尾神經(jīng)和骶神經(jīng)，加之術(shù)中牽拉神經(jīng)、血管及水腫等原因，容易引起大小便功能障礙及雙下肢麻木、疼痛、活動(dòng)感覺(jué)障礙等一系列神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，術(shù)后24h內(nèi)，應(yīng)1~2h進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，觀察雙下肢感覺(jué)活動(dòng)狀況，尤其是足趾和踝關(guān)節(jié)的伸屈功能，并牽拉尿管觀察反應(yīng)。重視病人主述，如出現(xiàn)感覺(jué)困倦或肢體發(fā)沉，肢端劇烈疼痛、麻木刺痛或肢端無(wú)法移動(dòng)等，立即報(bào)告主治醫(yī)師及時(shí)處理。

第21頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、休息與體位術(shù)后應(yīng)置患者于俯臥位并絕對(duì)臥床休息。3、疼痛的護(hù)理（1）、保持病房整潔、舒適、安靜，減少局部壓迫和刺激以緩解疼痛。（2）、疼痛嚴(yán)重者，嚴(yán)格臥床休息，減少局部活動(dòng)，行軸線翻身。局部予以制動(dòng)以減輕疼痛，防止病理性骨折的發(fā)生。（3）、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，觀察鎮(zhèn)痛藥物的效果并注意其副作用。

4、預(yù)防壓瘡的發(fā)生每日兩小時(shí)翻身一次，并告訴病人可適當(dāng)活動(dòng)其他非手術(shù)部位，也可適當(dāng)按摩增加血液循環(huán)預(yù)防壓瘡的發(fā)生。第22頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2