神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病培訓(xùn)課件2

神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病基本內(nèi)容神經(jīng)-肌肉接頭疾?。褐匕Y肌無力原發(fā)肌肉疾?。?/p>

周期性癱瘓

2神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病概述3神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病肌肉疾病定義:指骨骼肌本身或神經(jīng)肌肉接頭間傳遞障礙所引起的疾病.臨床表現(xiàn):肌萎縮或肥大,肌張力低下或強(qiáng)直,肌無力,腱反射減弱或消失,不伴感覺障礙和肌束震顫.4神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病

神經(jīng)-肌肉接頭疾病的幾個(gè)基本概念神經(jīng)-肌肉接頭的突觸結(jié)構(gòu)

5神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病神經(jīng)-肌肉接頭疾病的定義和特征

定義：指一組神經(jīng)肌肉接頭處傳遞功能障礙疾病。特征：波動(dòng)性無力、肌肉易于疲勞

6神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病重癥肌無力

（Myastheniagravis,MG）7神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病MG的定義和臨床特征定義：是一種自身抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病

臨床特征：病態(tài)疲勞

癥狀波動(dòng)

晨輕暮重8神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病MG的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體（AChR）被自身抗體破壞，不能產(chǎn)生足夠的終板電位，導(dǎo)致突觸后膜傳遞障礙而產(chǎn)生肌無力。乙酰膽堿受體抗體MuSK(musclespecifickinase)抗體Titin抗體9神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病MG的病因尚不明確遺傳因素：遺傳易感性（1）人類白細(xì)胞抗原（HLA）Ⅱ類等位基因多態(tài)性（2）免疫球蛋白的重鏈基因（3）T淋巴細(xì)胞受體(TCR)的α、β鏈的多態(tài)性家族性嬰兒型MG：17p13，編碼產(chǎn)物未知，可能與乙酰膽堿釋放的蛋白有關(guān)環(huán)境因素：病毒或其他非特異性因子感染10神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病HLAⅡ類等位基因多態(tài)性新加坡華人MG與以下3種HLA單倍體相關(guān):(1)DRB1*0901DQB1*0303DQA1*03;(2)DRB1*14DQB3*0202DQB1*0503DQA1*0101;(3)DRB1*1202DQB3*0301DQB1*0301DQA1*0601日本MG與DQB1*03010302及0303有關(guān)，與華人有相似的HLA-DQB1結(jié)果白人MG患者有不同的HLA易感基因，如B8DRB1*03DRB3*0101DQB1*0201DQA1*0501英國白種人的MG與DPB1*0402相關(guān)日本早期發(fā)病的女性MG患者與DPB1*0201相關(guān)我國MG的發(fā)病可能與HLA-DRB1*0901/1301/04013對(duì)等位基因有關(guān)

11神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病MG的病理神經(jīng)肌肉接頭：突觸間隙加寬，突觸后膜皺褶稀少和變淺，有IgG-C3-AChR結(jié)合的免疫復(fù)合物沉積，突觸后膜崩解肌肉：不明顯胸腺：淋巴濾泡增生，生發(fā)中心↑。10-20%合并胸腺瘤12神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病13神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病MG的臨床表現(xiàn)發(fā)病率8~20/10萬；患病率50/10萬；男：女=2：3；任何年齡，兩個(gè)高峰20~40歲：女；40~60歲：男誘因：感染、精神創(chuàng)傷、疲勞、分娩14神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病MG的臨床表現(xiàn)受累骨骼肌病態(tài)疲勞

受累肌的分布：顱神經(jīng)支配的肌肉較脊神經(jīng)支配的肌肉受累更為多見；眼外肌：最常受累。眼瞼下垂、視物重影、眼球活動(dòng)障礙咀嚼肌：連續(xù)咀嚼無力、進(jìn)食時(shí)間延長面?。罕砬榈?、苦笑面容咽喉肌：說話帶鼻音、飲水嗆咳、吞咽困難、咳嗽無力15神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病16神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病胸鎖乳突肌和斜方?。侯i軟、抬頭困難、轉(zhuǎn)頸、聳肩無力；四肢肌：近端重。抬臂、梳頭、上樓困難

眼內(nèi)肌(瞳孔括約肌)不受侵犯腱反射通常不受影響；感覺正常17神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病膽鹼脂酶抑制劑治療有效起病隱襲，整個(gè)病程有波動(dòng)，緩解與復(fù)發(fā)交替18神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病重癥肌無力危象：呼吸肌受累出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難。重癥肌無力危象的類型：肌無力危象（myastheniccrisis）膽堿能危象（cholinergiccrisis）反拗危象（brittlecrisis）19神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病MG的臨床分型成年型(Osserman分型）Ⅰ、眼肌型（15~20%）：僅限于眼外肌，出現(xiàn)上瞼下垂和復(fù)視。良性，藥物敏感性較差。ⅡA、輕度全身型（30%）：從眼外肌開始逐漸波及四肢，但無明顯球部肌肉受累。20神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾?、駼、中度全身型（25%）：四肢肌群受累明顯，眼外肌麻痹，明顯的球部肌麻痹癥狀，呼吸肌受累不明顯。Ⅲ、急性重癥型（15%）：發(fā)病急，數(shù)周內(nèi)發(fā)展至延髓肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，死亡率高。21神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾?、?、遲發(fā)重癥型（10%）：2年內(nèi)由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型發(fā)展而來，癥狀同Ⅲ型，常合并胸腺瘤，預(yù)后較差。Ⅴ、肌萎縮型：少數(shù)病人肌無力伴肌萎縮。22神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病MG的診斷病史受累骨骼肌病態(tài)疲勞、癥狀波動(dòng)、晨輕暮重有助于確診的檢查（1）疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）：受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后癥狀明顯加重。（2）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：新斯的明；騰喜龍23神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病24神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾?。?）神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查：低頻（2~3Hz）)重復(fù)刺激，動(dòng)作電位波幅遞減10%以上（4）單纖維肌電圖：同一神經(jīng)支配的肌纖維電位間的間隔時(shí)間延長（5）AChR抗體滴度測定（6）胸腺CT、MRI或X線：胸腺增生和肥大25神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病1、Lambert-Eaton綜合征

（1）男性居多；（2）約2/3患者伴發(fā)癌腫；（3）下肢近端肌無力為主，活動(dòng)后即疲勞，但短暫用力收縮后肌力反而增強(qiáng)，而持續(xù)收縮后又呈疲勞狀態(tài)；（4）顱神經(jīng)支配的肌肉很少受累；MG的鑒別診斷26神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾?。?）伴有自主神經(jīng)癥狀；（6）新斯的明試驗(yàn)陽性；（7）神經(jīng)低頻重復(fù)刺激時(shí)波幅變化不大，但高頻重復(fù)刺激波幅增高達(dá)200%以上；（8）血清AChR抗體陰性；（9）鹽酸胍治療可使癥狀改善。27神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病2、肉毒桿菌中毒多有肉毒桿菌中毒的流行病學(xué)史28神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病3、眼肌型肌營養(yǎng)不良癥（1）隱匿起病；（2）青年男性多見；（3）病情無波動(dòng)，逐漸加重；（4）抗膽堿酯酶藥治療無效。29神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病4、延髓麻痹（1）有舌肌萎縮、纖顫和四肢肌跳；（2）伴強(qiáng)哭強(qiáng)笑；（3）抗膽堿酯酶藥治療無效。30神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病5、多發(fā)性肌炎（1）肌無力伴有肌肉壓痛；（2）病情無朝輕暮重；（3）血清肌酶(CK,LDH)增高。31神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病MG的治療藥物治療；胸腺治療；血漿置換；大劑量靜脈注射免疫球蛋白；危象的處理32神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病藥物治療：膽堿酯酶抑制劑；腎上腺皮質(zhì)激素；免疫抑制劑33神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病藥物治療（1）膽堿酯酶抑制劑溴化吡啶斯的明（Pyridostigminebromoide）溴化新斯的明（meostigminebromide）美斯的明（Mytelase）輔助藥：氯化鉀，麻黃素34神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾?。?）腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法小劑量遞增法（3）免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢菌素（cyclosporineA）

35神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾?。?）禁用和慎用藥物禁用藥物：奎寧、嗎啡及氨基糖甙類抗生素、新霉素、多黏菌素、巴龍霉素等。慎用藥物：安定、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑36神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病胸腺治療（1）胸腺切除去除MG患者自身免疫反應(yīng)的始動(dòng)抗原適應(yīng)癥：伴有胸腺肥大和高AChR抗體效價(jià)者；伴胸腺瘤的各型重癥肌無力；年輕女性全身型；對(duì)抗膽堿酯酶藥治療反應(yīng)不滿意者。（2）胸腺放療：不適于胸腺切除者37神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病血漿置換清除血漿中AChR抗體及免疫復(fù)合物適用于危象和難治性重癥肌無力。

大劑量靜脈注射免疫球蛋白IgG可使AChR抗體的結(jié)合功能紊亂而干擾免疫反應(yīng)IgG0.4g/(kg.d)靜脈滴注，5日為一療程38神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病危象的處理保持呼吸道通暢，氣管切開積極控制感染皮質(zhì)類固醇激素：甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松血漿置換嚴(yán)格護(hù)理，嚴(yán)防窒息39神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病針對(duì)危象類型搶救（1）肌無力危象（myastheniccrisis）

原因：抗膽堿酯酶藥量不足引起臨床表現(xiàn)：注射騰喜龍或新斯的明后癥狀減輕處理：加大抗膽堿酯酶藥的劑量40神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾?。?）膽堿能危象（cholinergiccrisis）原因：抗膽堿酯酶藥物過量引起臨床表現(xiàn)：肌無力加重，出現(xiàn)肌束顫動(dòng)及毒蕈堿樣反應(yīng)。靜注騰喜龍2mg癥狀加重處理：立即停用抗膽堿酯酶藥，重新調(diào)整41神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病（3）反拗危象（brittlecrisis）原因：對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感

臨床表現(xiàn)：騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng)處理：停止抗膽堿酯酶藥，輸液維持42神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病常用護(hù)理診斷/問題,措施及依據(jù)1.生活自理缺陷:與眼外肌麻痹,眼瞼下垂或運(yùn)動(dòng)障礙,語言障礙有關(guān).(1)活動(dòng)和休息:充分休息,避免疲勞,活動(dòng)以省力和不感疲勞為原則;(2)生活協(xié)助:(3)有效溝通:耐心,文字形式和肢體語言43神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病2.恐懼:與呼吸肌無力,呼吸麻痹,頻死感或害怕氣管切開有關(guān).(1)疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo):病因，臨床過程，治療效果，負(fù)性情緒與預(yù)后的關(guān)系(2)心理護(hù)理44神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病3.潛在并發(fā)癥：重癥肌無力危象（1）保持呼吸道通暢：抬高床頭，吸痰，準(zhǔn)備搶救用品；（2）病情監(jiān)測：呼吸頻率和節(jié)律，發(fā)紺，咳嗽無力，腹痛，瞳孔，出汗，分泌物，避免誘因；45神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病（3）用藥指導(dǎo)：長期用藥，方法，不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)1）抗膽堿酯酶藥物：小劑量開始，防止危象，不良反應(yīng)-阿托品，用藥個(gè)體化，存在誘因時(shí)增加劑量；2）糖皮質(zhì)激素：大劑量沖擊早期可能加重，藥物副作用-消化道出血、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死；3）免疫抑制劑：血象，肝腎功能4）注意用藥禁忌：氨基糖苷類抗菌素、肌松劑、鎮(zhèn)靜劑、氯丙嗪、奎寧、普魯卡因酰胺46神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病其他護(hù)理診斷/問題1、語言溝通障礙：與咽喉、軟腭、舌肌受累或氣管切開等所致構(gòu)音障礙有關(guān)；2、營養(yǎng)失調(diào)：與咀嚼無力、吞咽困難致進(jìn)食減少有關(guān)；3、清理呼吸道無效：與咳嗽無力、分泌物增多有關(guān)；4、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、吸入性肺炎47神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo):高蛋白,維生素,熱量,富含鉀,鈣的軟食或半流,坐位,休息后進(jìn)食2.活動(dòng)與休息:3.防止并發(fā)癥:1)預(yù)防誤吸或窒息2)預(yù)防營養(yǎng)失調(diào)3)預(yù)防危象4.照顧者指導(dǎo)48神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病預(yù)后少有自行緩解;臨床過程:波動(dòng)期:5年內(nèi),易發(fā)生危象穩(wěn)定期:5-10年慢性期:10年后49神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病周期性癱瘓

（periodicparalysis）50神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病定義以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一組肌病，發(fā)作時(shí)多伴有血清鉀含量的改變。發(fā)作間歇期完全正常。51神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病周期性癱瘓分類低鉀型

高鉀型正常鉀型52神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病低鉀型周期性癱瘓53神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病低鉀型周期性癱瘓的病因和發(fā)病機(jī)制位于1號(hào)染色體長臂的肌細(xì)胞鈣離子通道基因突變常顯遺傳，我國散發(fā)多見54神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡：20~40歲男性多見；誘因：疲勞、飽餐、寒冷、酗酒、精神刺激；癥狀：肢體肌肉對(duì)稱性無力顱神經(jīng)支配肌不受累膀胱直腸括約肌功能不受累體征：弛緩性癱瘓，感覺和意識(shí)正常特殊：呼吸肌麻痹、心臟發(fā)作間期一切正常55神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病輔助檢查發(fā)作期血鉀常低于3.5mmol/L心電圖呈典型的低鉀性改變：u波出現(xiàn)，T波低平或倒置，P-R間期和Q-T間期延長，ST段下降，QRS波增寬；肌電圖示運(yùn)動(dòng)電位時(shí)限短，波幅低56神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病診斷

周期性發(fā)作的短時(shí)期的肢體近端弛緩性癱瘓；無意識(shí)障礙和感覺障礙；發(fā)作期間血鉀低于3.5mmol/L，心電圖呈低鉀性改變；有家族史者更支持57神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病可反復(fù)引起低血鉀的疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥，腎小管酸中毒，失鉀性腎炎，腹瀉，藥源性低鉀麻痹

鑒別要點(diǎn)：有原發(fā)病的其他特殊癥狀癔??；急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎；多發(fā)性肌炎；肌紅蛋白尿癥鑒別診斷58神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病治療

發(fā)作時(shí)：氯化鉀或枸櫞酸鉀對(duì)癥：輔助呼吸、糾正心律失常、控制甲亢；發(fā)作間期：預(yù)防發(fā)作：鉀鹽、乙酰唑胺、螺旋內(nèi)酯避免誘因，少食多餐，忌高碳水化合物飲食，限鈉。避免受凍及精神刺激59神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病常用護(hù)理診斷/問題,措施及依據(jù)活動(dòng)無耐力:與鉀代謝紊亂所致雙下肢無力有關(guān).1.活動(dòng)與休息2.生活護(hù)理:高鉀低鈉,少食多餐3.病情監(jiān)測:運(yùn)動(dòng)障礙,呼吸,脈搏,血鉀4.安全護(hù)理60神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病其他護(hù)理診斷/問題知識(shí)缺乏:缺乏自我防護(hù)知識(shí)61神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病健康指導(dǎo)1.心理調(diào)適:隨年齡增長發(fā)作減少2.飲食指導(dǎo):高鉀低鈉,少食多餐3.避免誘因62神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病預(yù)后40歲后發(fā)作減少慢性進(jìn)行性肌病(少數(shù))63神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病多發(fā)性肌炎

（polymyositis）64神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病定義是一組對(duì)稱性四肢近端、頸肌、咽肌無力，肌肉壓痛及血清酶增高為特征的彌漫性肌肉炎癥性疾病65神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病病因、發(fā)病機(jī)制、病理病因不清發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病病理：骨骼肌炎性改變包涵體肌炎：特征性改變是在肌質(zhì)網(wǎng)中發(fā)現(xiàn)嗜堿性包涵體顆粒，肌纖維中發(fā)現(xiàn)嗜酸性包涵體66神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病臨床表現(xiàn)

急性或亞急性起??；任何年齡；女性多于男性；病前可有低熱或感染；67神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病首發(fā)癥狀通常為四肢近端無力：上樓、起蹲困難、雙臂不能高舉等；頸肌、咽喉肌、呼吸肌常伴有關(guān)節(jié)、肌肉痛；眼外肌一般不受累

其它系統(tǒng)受累：消化道、心臟、腎臟合并其他自身免疫性疾?。话榘l(fā)惡性腫瘤，如肺癌；68神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病體征四肢近端肌肉無力、壓痛；感覺正常；反射一般不減低晚期有肌萎縮69神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病實(shí)驗(yàn)室檢查

急性期：WBC、血沉、CK1/3患者類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽性，免疫球蛋白及抗肌球蛋白的抗體增高；24小時(shí)尿肌酸增高：疾病處活動(dòng)期肌電圖：肌活檢：炎性改變心電圖：QT延長，ST段下降70神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病診斷

四肢近端肌無力伴壓痛；無感覺障礙；血清酶活性增高；肌電圖呈肌源性損害；肌活檢為炎性改變則可確診；肌活檢的特征性改變是唯一提供診斷包涵體肌炎的依據(jù)71神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病1、肢帶型肌營養(yǎng)不良癥家族史，無肌痛，肌活檢以脂肪變性為主而無明顯炎性細(xì)胞浸潤

2、重癥肌無力

癥狀波動(dòng)，抗膽堿酯酶藥物有效，血清酶活性不高鑒別診斷

72神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病治療

皮質(zhì)類固醇激素：首選。地塞米松、強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍免疫抑制劑：甲胺蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素A中藥治療：雷公藤糖漿或昆明山海棠片73神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病血漿置換：強(qiáng)的松和免疫抑制劑治療無效者

免疫球蛋白：急性期使用IgG1g/(kg.d)，靜滴連續(xù)2天；或IgG0.4g/(kg.d)靜脈點(diǎn)滴，每月連續(xù)5天，4個(gè)月為一療程74神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病高蛋白和高維生素飲食，適當(dāng)體育鍛煉和理療。預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮及廢用性肌萎縮；包涵體肌炎：無特效治療。小劑量全身放射治療可能有效75神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥

（progressivemusculardystrophy）76神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病定義是一組原發(fā)于肌肉組織的遺傳病，主要臨床特征為進(jìn)行性加重的肌肉萎縮和無力。77神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病分類假肥大型肌營養(yǎng)不良癥：Duchenne型（DMD）、Becker型（BMD）面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥肢帶型肌營養(yǎng)不良癥眼咽型肌營養(yǎng)不良癥眼肌型肌營養(yǎng)不良癥遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良癥78神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病假肥大型肌營養(yǎng)不良癥的病因和發(fā)病機(jī)制Xp21，X連鎖隱性遺傳，抗肌萎縮蛋白（dystrophin）

散發(fā)79神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病81神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病DMD的臨床表現(xiàn)

DMD：最常見、X連鎖隱性遺傳；發(fā)病率約1/3500活男嬰；女性：致病基因攜帶者，所生男孩50%發(fā)病