妊娠合并肝炎

妊娠合并肝炎第1頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷（一）病史有型肝炎接觸史，或輸血、注射血制品史。(二)臨床表現(xiàn)1、乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、上付脹痛。2、重癥肝炎時，起病突然、發(fā)熱、皮膚粘膜下出血、嘔吐、精神遲鈍、昏迷，肝臟迅速縮小，出現(xiàn)腹水。3、妊娠早期時可觸及肝腫大伴觸痛。妊娠晚期陰宮體升高，肝臟不宜捫清。4、尿色加深如茶色，宮膜、皮膚黃染。第2頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）實驗室檢查1、尿三膽陽性，血清膽紅素增加>17.72、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（SALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（SAST）升高，前者較為靈敏，診斷價值較大。3、若SAST>40需進一步測定出凝血時間、血小板計數(shù)、sb/sb′、乙肝二對半抗原抗體、凝學酶原時間、纖維蛋白原及血糖等。第3頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）重癥肝炎的診斷標準有下列四項之一或一項以上者：1、總膽紅質(zhì)>1712、凝血酶原時間>30s。3、出現(xiàn)腹水或出血傾向者。4、膽紅質(zhì)升高而SALT下降，即膽酶分離。重癥肝炎時，血中氨基酸增加，血清清蛋白下降，A/G比例倒置。合并DIC時，可出現(xiàn)凝血酶原時間延長，血小板計數(shù)下降，血纖維蛋白原下降;血3P試驗陽性。第4頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）輔助診斷1、超聲檢查了解肝臟大小。2、肝臟穿刺肝活檢對肯定診斷及鑒別診斷有較大意義。第5頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月處理確診為肝炎轉(zhuǎn)市妊娠合并肝炎治療中心（市傳染病醫(yī)院）治療（一)一般治療支持療法1、地脂飲食補充蛋白質(zhì)，大量維生素B、C、K。2、包干藥物肌苷0.2g，每日一次肌注，肝泰樂0.1-0.2g，每日三次，口服。3、退黃疸丹參2ml*10支或茵黃2ml*10支加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴，每日一次。第6頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）重癥肝炎1、進低脂肪、低蛋白質(zhì)、高碳水化合物飲食。2、補充凝血因子，早期輸血、輸清蛋白。3、降血氨14-AA-800氨基酸250-500ml加入等量葡萄糖溶液靜滴。4、促肝細胞生長，諸如干擾素300萬u/d皮下或靜注，可連用7日，胰高血糖素1mg和胰島素8u加入10%葡萄糖500ml靜滴，以及促肝細胞生長的生物制品溶液。5、預防感染采用對肝細胞影響小的廣譜抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素等。第7頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）產(chǎn)科處理1、妊娠早期首先積極治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后，考慮人工流產(chǎn)。人流前給于維生素K以防術(shù)時出血.。2、妊娠中期盡量避免終止妊娠，一般允許妊娠連續(xù)，若病情加重，發(fā)展為重癥肝炎時，給于終止妊娠。3、妊娠晚期先兆早產(chǎn)可給于安胎處理。重癥肝炎則及早終止妊娠。4、分娩期普通型肝炎，如無產(chǎn)科指證，可經(jīng)陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，除宮頸條件好或為經(jīng)產(chǎn)婦，估計短期可經(jīng)陰道分娩者外。（1）第一產(chǎn)程：止血藥，如維生素K1120mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少血漿，注意凝血功能的變化。（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。胎肩娩出后，注射催產(chǎn)素。（3）第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，補充血容量，在進行成分輸血時應注意補充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克。（4）產(chǎn)后：①觀察陰道出血量、子宮縮復情況、有無陰道血腫；②抗生素防止感染，選用對肝臟損害小的抗生素，例如氨芐西林、頭孢菌素；③盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。第8頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月分娩期處理4、分娩期普通型肝炎，如無產(chǎn)科指證，可經(jīng)陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，除宮頸條件好或為經(jīng)產(chǎn)婦，估計短期可經(jīng)陰道分娩者外。（1）第一產(chǎn)程：止血藥，如維生素K1120mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少血漿，注意凝血功能的變化。（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。胎肩娩出后，注射催產(chǎn)素。（3）第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，補充血容量，在進行成分輸血時應注意補充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克。（4）產(chǎn)后：①觀察陰道出血量、子宮縮復情況、有無陰道血腫；②抗生素防止感染，選用對肝臟損害小的抗生素，例如氨芐西林、頭孢菌素；③盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。第9頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）新生兒處理1、對每一新生兒留臍血作乙肝二對半抗原抗體檢查。2、不宜母乳喂養(yǎng)。3、主動免疫法所有新生兒均注射乙肝疫苗，時間為出生當日、1個月及6個月各注射一次共3次，對HBsAg及HBeAg均為陽性孕婦所分娩的新生兒亦可同時在出生當日注射乙肝高效免疫球蛋白（HbIg）1ml,以后3個月、6個月各注射0.5ml。第10頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病，旨在原有糖尿病的基礎上合并妊娠；或妊娠前為隱形糖尿病，妊娠后進展為臨床糖尿病；或妊娠后新發(fā)糖尿病。妊娠新發(fā)糖尿病另稱妊娠期糖尿?。℅DM）。第11頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期糖尿病

(gestationaldiabetesmellitus)1、兩次空腹血糖≥5.8mmol/L2、糖耐量試驗兩次異常3、任意血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖≥5.8mmol/L第12頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠對糖尿病的影響妊娠期：腎臟排糖閾降低；雌孕激素具有抗胰島素作用；血容量增加，胰島素相對不足。分娩期：酮癥酸中毒產(chǎn)褥期：胰島素的需要量相對減少第13頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病對妊娠的影響分娩并發(fā)癥增加易感染羊水過多胎兒畸形巨大兒增加，剖宮產(chǎn)率增加胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎死產(chǎn)、早產(chǎn)第14頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷（一）糖尿病史孕婦家族有糖尿病史；過去分娩有巨大兒、羊水過多或不明原因的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡或胎兒畸形；此次胎兒過大、羊水過多、孕婦過度肥胖。（二）臨床表現(xiàn)有多飲、多尿、多食；或外陰瘙癢；陰道、外陰反復的念珠菌感染或經(jīng)常易患皮膚癤腫、毛囊炎者。第15頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）輔助檢查1、尿糖陽性2、糖篩選陽性者口服葡萄糖50g,服后1h時血糖值＞7.8mmol/L即140mg/dl。3、空腹測定血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。4、葡萄糖耐量試驗（OGTT）試驗前晚10：00后禁食，試驗日晨將75g葡萄糖溶于200ml溫開水中，5min內(nèi)服完，取空腹及服糖后1、2、3h靜脈血，測定血糖值分別為5.6mmol/L(105mg/dl)、10.5mmol/L(190mg/dl)、9.2mmol/L(165mg/dl),8.0mmol/L(145mg/dl),4項中有2項≥上限者為耐糖量異常，可作為糖尿病的診斷。第16頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月處理（一）孕期母體監(jiān)護宜在內(nèi)科或內(nèi)分泌科醫(yī)生密切配合下進行。1、早孕檢查出現(xiàn)血壓＞20/13.3kpa(150/100mmHg)，心電圖示冠狀動脈硬化，腎功能減退或眼底檢查有增生視網(wǎng)膜病變者，不宜妊娠，應作人工流產(chǎn)。2、飲食管理一旦診斷為糖尿病，即要飲食控制，按標準體重（孕婦標準體重為身高-100）計算，熱量為每日125.5—146.4KJ(30—35kcal/kg)。飲食中蛋白質(zhì)為每日1.5—2g/kg,脂肪為每日1g/kg,其余為碳水化合物，按1/5、2/5、2/5每日1/7、2/7、2/7、2/7每日3或4餐分配。3日后復測空腹血糖及三餐前尿糖。如控制不理想，空腹血糖5.8mmol/L(100mg/dl)可加用胰島素治療。第17頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月3、胰島素治療

（1）用量計算：①根據(jù)空腹血糖值確定一日用量，分次給于?；虬聪铝泄接嬎愠鲶w內(nèi)多余葡萄糖：體內(nèi)多余糖量(mg)=〔所得血糖值mg-100〕*10*kg標準體重*0.6再按每2g葡萄糖需1u胰島素計算所需胰島素用量②孕前胰島素依賴的患者，早孕用量同孕前用量，孕后期用量較孕前增加50%—60%。③空腹血糖6.7—8.3mmol/L(120—150mg/dl),不肥胖者為0.3—0.4u/kg標準體重，肥胖者為0.5—0.7u/kg標準體重。④空腹血糖﹥8.3mmol/L(150mg/dl)，不肥胖者早孕0.7u/kg標準體重，晚孕1u/kg標準體重，肥胖者劑量需增加。第18頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）具體用法①孕34周前可先用常規(guī)胰島素（RI）治療，待穩(wěn)定后改中效魚精蛋白鋅胰島素（NPH）或長效魚精蛋白鋅胰島素（PZI）制劑合用，合用時總量不變，但每日只注射2次，早餐前注射總量的2/3，NPH：RI=2：1或PZI：RI=3：1，晚餐前注射總量的1/3。②孕34周后采用RI三餐前皮下注射，1/5量用于早餐，午、晚餐前各2/5。以后根據(jù)每餐前尿糖結(jié)果更改。原則上尿糖（+）不增加胰島素；尿糖（++），增加2—4u胰島素；尿糖（+++），增加8u胰島素；尿糖（-），則減少4u胰島素。使血糖控制在5.8—7.0mmol/L(100—120mg/dl)之間。第19頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月4、治療中需注意事項孕婦除常規(guī)檢查外，還需作下列檢查（1）腎功能監(jiān)護：每次復診作尿常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)腎血管病變及泌尿道感染，必要時作尿培養(yǎng)、血尿素氮、肌酐、尿酸測定，并每1—2個月復查一次。（2）眼底和EKG檢查：必要時每1—2個月復查一次。第20頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）胎兒監(jiān)護1、經(jīng)B超等檢查確定為畸胎者，終止妊娠。2、B超檢查18—20孕周常規(guī)檢查，以后密切隨訪胎兒生長發(fā)育，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。3、胎兒情況監(jiān)護①胎動計數(shù);②胎心監(jiān)護；③生物物理監(jiān)測。孕36周前發(fā)現(xiàn)有胎兒宮內(nèi)窘迫時測羊水L/S（卵磷脂/鞘磷脂）比值，適時計劃分娩。第21頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)分娩的處理1、住院及分娩時間（1）無并發(fā)癥的WhiteA級孕婦38周入院，可等待自然分娩。（2）胰島素控制良好的孕婦，孕36周入院，38周分娩。（3）并發(fā)妊高征，羊水過多，胎盤功能不全，過去有死胎、死產(chǎn)者更應在孕34周前入院，孕36周左右終止妊娠。（4）White分類D級以上伴IUGR者，于孕32—34周入院，34周左右可考慮終止妊娠。妊娠36周考慮終止妊娠者，宜作羊膜腔穿刺，測定羊水中L/S比值，以了解胎肺成熟度，并可于羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg促胎肺成熟。第22頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月2、分娩方式（1）陰道分娩注意點：①減少產(chǎn)婦體力消耗，縮短產(chǎn)程；②避免創(chuàng)傷性難產(chǎn)手術(shù)；③注意無菌操作，防感染；④須防產(chǎn)后出血。（2）選擇性普宮產(chǎn)指征：①糖尿病史10年以上，伴血管病變；②并發(fā)IUGR或妊高征等，病情較為嚴重者；③巨大兒；④胎為不正；⑤過去有泡宮產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)史；⑥胎兒胎盤功能減退、羊水過少、胎兒窘迫；⑦引產(chǎn)失敗。第23頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月3、分娩前后胰島素的應用臨產(chǎn)或手術(shù)時改胰島素靜脈滴注，停用皮下注射。血糖3.85—6.05mmol/L(70—110mg/dl)者用RI8u+5%葡萄糖液1000ml靜滴持續(xù)8h。血糖6.05—8.25mmol/L(110—150mg/dl)者用RI12u+5%葡萄糖液1000ml。血糖＞8.25mmol/L(＞150mg/dl)者用RI16u+5%葡萄糖液1000ml。滴注期間測定血糖值，使其維持在4.48—6.72