失眠的診斷與治療進修

失眠的診斷與治療進修第1頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠基本知識什么是睡眠？一種意識相對不清以及隨意運動肌肉處于靜息情況下的生理狀態(tài)，需要進行周期性循環(huán)第2頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠的生理功能促進腦功能發(fā)育鞏固記憶促進體力與精力恢復促進生長，延緩衰老增強免疫功能保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)第3頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠結構正常睡眠周期分5個階段非快動眼睡眠(NREM)(或稱慢波睡眠)淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快動眼睡眠(REM)(或稱快波睡眠)每個周期90-110分鐘每晚有4-5個周期第4頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠結構1期睡眠，占總睡眠時間約5%處于半睡半醒之間眼球活動緩慢肌肉活動放緩易被喚醒2期睡眠，占總睡眠時間約50%大腦活動減慢呼吸均勻眼動停止第5頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠結構3/4期睡眠，占總睡眠時間約25%對恢復體力起重要作用肌肉活動消失很難喚醒快動眼睡眠，占總睡眠時間約20%大腦對白天的經(jīng)驗進行整合呼吸加快、變淺、不規(guī)則眼球向各方向快速跳動，肢體肌肉暫時癱瘓第6頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月各睡眠期的表現(xiàn)（1）慢波睡眠 腦活動

肌張力下降 無眼球運動 循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)功能下降第7頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月各睡眠期的表現(xiàn)（2）快波睡眠 腦活動

肌張力極低 有眼球運動 心率、血壓、呼吸 外陰充血，陰莖勃起第8頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠的客觀指征EOG、EMG和EEG

EEG（腦電圖）是二個電極接在頭皮上，記錄腦波。

EOG（眼動電圖）是二個電極記錄眼球活動，即眼動電圖。

EMG（肌電圖），其傳感器下頜肌和頸肌，用于記錄肌肉的活動。第9頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠結構REM睡眠REM睡眠睡眠小時數(shù)睡眠小時數(shù)正常人失眠患者覺醒睡眠階段睡眠階段覺醒第10頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月電極的放置部位第11頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月NREM睡眠第12頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月NREM睡眠-1期第13頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月NREM睡眠–2期第14頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月NREM睡眠–3期第15頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月NREM睡眠-4期第16頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月REM睡眠第17頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠結構的重要性睡眠的生理作用與穩(wěn)定、完整的睡眠結構有關，因此任何形式的睡眠障礙，只要影響睡眠結構，均可能影響機體的生理功能臨床最常見的睡眠障礙是各種形式的失眠、入睡障礙、醒轉次數(shù)增加、早醒、淺睡眠等，均為睡眠結構穩(wěn)定性與完整性產(chǎn)生影響第18頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月我們?yōu)槭裁葱枰?動物睡眠剝奪的實驗如果完全剝奪動物睡眠40天，實驗動物將死亡人類的睡眠剝奪非倫理的試驗有限剝奪睡眠試驗的結果（人類睡眠剝奪或缺乏）增加導致睡眠的睡意驅動損害思考和記憶力影響情緒增加冒險（沖動）行為

對免疫和激素的影響誘發(fā)各種疾病：例如潰瘍、高血壓、癲癇第19頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月正常人的睡眠時間<20歲7.5h20~29歲7.2h30~39歲6.9h40~49歲6.7h50~59歲6.3h>60歲6h80％正常成人睡眠時間：7～9小時，存在個體差異1～2％短睡者：4～5小時，長睡者：11～12小時第20頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)則:1.每日須存入，但是不能累積2.能透支，但是利息（危害）馬上開始3.太多欠款對生命有危險睡眠銀行第21頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠的定義失眠是指睡眠的質和量都不滿意的狀態(tài)，是一個臨床癥狀，而非疾病實體，通常指入睡和維持睡眠困難。具體操作性定義：1、入睡困難：就寢30分鐘不能入睡；2、維持睡眠困難：夜間醒轉2次和2次以上3、總睡眠不足6小時4、多夢、尤其是惡夢頻頻，醒后不解乏第22頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠流行病學三分之一的美國人受失眠困擾64%無失眠27%偶發(fā)性失眠9%慢性失眠NationalSleepFoundation/GallupPoll1991

第23頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠的發(fā)病率中國45.4安卡拉32.9雅典21.7班加羅爾20.2柏林29.0格羅寧根34.0伊巴丹14.5美因茲32曼徹斯特32長崎8.3巴黎29.3圣地亞哥39.5西雅圖23.3所有城市26.8第24頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月中國睡眠調(diào)查結果

地點：上海北京廣州南京杭州山東樣本：10079例結果：量表測定證明，28%失眠，17.4%可疑，合計45.4%存在睡眠問題與歐美數(shù)據(jù)相仿第25頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠障礙的醫(yī)療現(xiàn)狀一高三低一大患病率高就診率低確診率低治療有效率低危害性大第26頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠障礙就診率低認識上存在誤區(qū)睡眠問題不一定是疾病 如遺尿、夜驚、夢囈、磨牙、夢魘、夢游等甚至把打呼?？闯墒恰八孟恪?、“睡得好”的標志第27頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠障礙確診率低醫(yī)生：專業(yè)醫(yī)師非常缺乏,大多數(shù)醫(yī)師缺乏相關知識專業(yè)：內(nèi)容豐富、分類復雜第28頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠障礙治療有效率低病人方面：睡眠衛(wèi)生不良，依從性差醫(yī)生方面：診斷錯誤、治療方法不當、選藥不當?shù)?9頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠障礙危險性大危害健康危害家庭危害社會第30頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月長期失眠對人的影響精力不足精神萎靡注意力不集中情緒低落急躁、緊張、易怒思維靈活性下降工作學習效率下降記憶力減退第31頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠患者有更多記憶問題%經(jīng)常發(fā)生+%有時發(fā)生P≤0.01SleepinAmerica.TheGallupOrganizationInc;1991.第32頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月開車時有時/經(jīng)常有睡意百分比睡眠質量第33頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠對健康的影響*AllPvaluesarestatisticallysignificant.SimonGE,Am.J.Psychiatry.1997;154:1417:1423記分或天數(shù)***失眠(n=51)無失眠(n=276)行為障礙活動受限臥床時間第34頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠的白天影響與控制良好的病人相比，白天的表現(xiàn)受到影響影響對自身健康的感知高的缺勤率增加醫(yī)源性失能抑郁的危險因素第35頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療資源的消耗(6個月)*P<0.01FordandKamerow,JAMA,1989百分比無需服務醫(yī)療服務特殊精神衛(wèi)生服務***第36頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月危害家庭和睦引發(fā)家庭矛盾夫妻生活不和諧影響生活質量第37頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月12個月嚴重事故

失眠患者vs.其它高危人群慢性失眠(n=288)精神壓力大+(n=1005)無慢性失眠或精神壓力(n=3457)*Adjustedforageandgender.+Psychicdistressisavalidatedpsychiatricmeasuresignalinganeedfortreatment.BalterandUhlenhuth,1992第38頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠障礙和缺勤29%41.4%無睡眠障礙者睡眠障礙者N=588P<0.03100806040200過去四周內(nèi)缺勤的百分比%KuppermannM.etal.JGenInternMed,1995;10:25-32第39頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月烏克蘭切爾諾貝利核電站1986年4月核電站的監(jiān)督人員睡眠被剝奪正確的操作規(guī)程被忽視，使用了不正確的的安全規(guī)程第40頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月挑戰(zhàn)者號航天飛機事故由于缺少睡眠的倒班的工程師的錯誤指令導致事故第41頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月美國西海岸EXXONVALDEZ原油泄露 -由于睡意而導致的事故（1989年3月）第42頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月常見失眠的原因用5P來表示：PhysicalCauses:各種疼痛、心悸、氣短、咳嗽、尿頻等軀體癥狀PhysiologicalCauses:時差、睡眠環(huán)境改變PsychologicalCauses:焦慮、抑郁Psychiatriccauses:各種精神疾病，如精神分裂癥，反應性精神病。Pharmacologicalcauses:中樞神經(jīng)興奮藥（苯丙胺、利他林）第43頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠的分類按失眠病程的長短：一時性失眠<1周短期失眠1～3周慢性失眠>3周按失眠病因分類：原發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠第44頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠的臨床檢查病史及一般檢查自評與自評量表匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）抑郁自評量表（SDS）焦慮自評量表（SAS）90項癥狀清單（SCL-90）睡眠多導圖PSG（客觀）第45頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠癥與多導睡眠圖（PSG）失眠潛伏期延長，長于30分鐘；實際睡眠時間減少，每夜不足6小時；夜間覺醒次數(shù)增多（6次以上），每晚超過30分鐘；慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64％，第三、四慢波睡眠所占的時間減少，低于12％；睡眠效率低，低于90％。第46頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月第47頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月第48頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠癥的診斷標準美國精神障礙和統(tǒng)計手冊（DSM-IV）有入睡困難、保持睡眠困難和睡眠后沒有恢復感至少每周三次，并持續(xù)1個月睡眠障礙導致明顯的不適或影響了日常工作沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物導致的失眠第49頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠癥的診斷標準中國精神疾病分類方案與診斷標準第二版修定版（CCMD-2-R）睡眠障礙是唯一的癥狀其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡，睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易在睡，醒后不適感、疲乏或白天困倦第50頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個月以上。失眠引起顯著的苦惱，或精神活動效率下降，或妨礙社會功能。不是任何軀體疾病和精神障礙的一部分。第51頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月“失眠”與“失眠癥”的區(qū)別失眠：是睡眠障礙中最常見的形式，是一個大多數(shù)人經(jīng)歷過的“癥狀”，而不是一個“診斷”失眠癥：是一個“診斷”的概念，在失眠分類中占很小的一部分。第52頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠與抑郁

是一種什么樣的關系？第53頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月什么人易患失眠癥？內(nèi)在個性強女性老年人植物神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定知識分子及白領階層第54頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月與失眠相關的障礙精神障礙原發(fā)性失眠睡眠呼吸暫停睡眠延遲綜合征其它N=216BuysseDJetal.Am.J.Psychiatry.1994;151:1351-1360第55頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠是精神障礙的危險因子Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.3.5年內(nèi)的發(fā)生率%失眠(n=240)

無失眠(n=739)

第56頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月抑郁焦慮失眠第57頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠障礙與心理疾患13.0%

13.8%

10.2%任何睡眠問題26.8%任何心理疾患24.0%WHO1995,1996第58頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠是抑郁癥的軀體癥狀核心癥狀：情緒低落、興趣減退、享樂不能精力不足、過渡疲乏心理學伴隨癥狀焦慮、自責、自知力不完整自殺、精神運動性癥狀軀體伴隨癥狀

睡眠障礙、疼痛、食欲紊亂性欲減退、非特異性軀體癥狀第59頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠是抑郁癥最常見的軀體癥狀

睡眠障礙98%疲乏83%咽喉和胸部緊縮感75%食欲障礙71%便秘67%體重減輕63%頭疼42%身疼42%胃腸癥狀36%第60頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠癥與抑郁癥臨床癥狀存在重疊失眠抑郁癥睡眠障礙入睡困難、醒轉次數(shù)增加、早醒入睡困難、醒轉次數(shù)增加、早醒情緒障礙情緒低落、急躁情緒低落、興趣減退、享樂不能過度疲乏＋＋記憶減退＋＋精力不足＋＋第61頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠癥、焦慮、抑郁睡眠障礙的特點入睡困難中途易醒早醒失眠癥＋＋＋＋＋＋＋＋焦慮癥＋＋＋＋＋＋＋＋＋抑郁癥＋＋＋＋＋＋＋第62頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠也可導致抑郁流行病學調(diào)查結果Ford&Kamerow（1989）發(fā)現(xiàn)持續(xù)失眠達一年以上，是發(fā)展為情感與焦慮障礙的重要危險因素Breslauetal(1996)調(diào)查1200例軀體疾病患者，發(fā)現(xiàn)過去有過失眠史的患者在3.5年內(nèi)發(fā)展成抑郁障礙的發(fā)生率是無失眠史者的４倍第63頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月長期失眠可導致焦慮就寢前就對能否入睡的過分擔心夸大睡眠對人的不良危害，產(chǎn)生焦慮情緒。服用安眠藥的后果的恐懼及耐藥性第64頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月失眠抑郁FordandKamerow.JAMA.1989.Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.Changetal.AmJEpidemiol.1997.Livingstonetal.BrJGenPractice.1993.Weissmanetal.GenHosPsychiatry.1997.Eatonetal.AmJPsychiatry.1995.第65頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月情感障礙

焦慮性失眠－入睡困難為主

抑郁性失眠－早醒為主大多數(shù)病人的失眠是睡眠依耐性的，如果剝奪睡眠，抑郁癥狀可抑制。抑郁癥狀上午逐漸加重，持續(xù)到晚飯前又逐漸減輕，入睡后又加重，如半夜早醒是癥狀最重，往往自殺，如果一夜不睡，則癥狀可以抑制（WilliamStyron)第66頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥與失眠入睡、覺醒、早醒缺乏睡眠感早醒性失眠抑郁障礙生物學指標第67頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥與失眠晨起后無清晰感、不能恢復精力充沛白天頭昏、疲乏、無力或瞌睡認知功能受損：工作與學習能力下降記憶力下降注意力不能集中等第68頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥PSG特征睡眠效率淺睡眠Ⅲ期與Ⅳ期睡眠REM睡眠第69頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月第70頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥患者的睡眠結構NREM睡眠

Ⅰ期-淺睡期

Ⅱ期-輕度睡眠期

Ⅲ期-中度睡眠期

Ⅳ期-深度睡眠期REM睡眠第71頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月頑固性失眠抑郁癥性失眠第72頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月認識失眠與抑郁關系的意義在綜合性醫(yī)院具有十分重要的實用價值失眠是大部分患者主動就診的原因有效的避免誤診失眠－吸引醫(yī)生注意力失眠－隱匿性抑郁一元論有利于獲得正確的治療改善失眠是抗抑郁治療中必須兼顧的早期改善的癥狀之一改善患者的生命預后與生活質量第73頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥失眠的治療第74頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月治療失眠的目的消除潛在問題、去除誘發(fā)因素提高生活質量預防從一過性或短期失眠發(fā)展成慢性失眠第75頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO失眠治療原則最小有效劑量間隙治療短期使用第76頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月注意睡眠衛(wèi)生(1)有規(guī)律的就寢和起床時間減少呆在床上的時間，除非是睡覺，尤其不在床上閱讀或看電視臥室不要放鐘分散注意力睡眠前避免咖啡、煙酒第77頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月注意睡眠衛(wèi)生(2)合理安排工作時間培養(yǎng)業(yè)余愛好，豐富生活寢室環(huán)境舒適，氣溫適當，通風良好，被褥整潔第78頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月理想的安眠藥迅速入睡保持正常睡眠結構無殘余效應不影響記憶功能無呼吸抑制作用不與酒精或其它藥物相互起作用無依賴現(xiàn)象無戒斷效應(反跳、戒斷綜合癥)第79頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月各種安眠藥物的相互比較藥物名稱作用受體半衰期(小時)影響睡眠結構殘余作用記憶影響耐受性依賴性反跳性失眠思諾思12.5------三唑侖1+2+32.4++++++艾司唑侖1+2+36.8-+-+++氟安定1+2+352-100+++++-咪噠唑侖1+2+32--+-+-佐匹克隆1+25-++---安定1+2+320-60++++++?第80頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法非藥物治療藥物治療抗抑郁藥物－－治本鎮(zhèn)靜催眠藥物－－治標綜合治療第81頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月非藥物治療認知-行為療法放松練習冥想刺激控制療法睡眠限制療法心理與社會綜合治療

理解、關心與支持幫助克服情緒問題提高依從性睡眠衛(wèi)生第82頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療第83頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月安眠藥的歷史1850-1900 溴化物,水合氯醛1900-1960 巴比妥鹽1960-80 苯二氮卓1980- 非苯二氮卓類安眠藥第84頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月巴比妥類、苯二氮卓類的主要副作用對睡眠結構的影響主要延長2期睡眠殘余作用：次日頭暈、困倦、精神不振有耐受性、成癮性和依賴性反跳性失眠反應治療劑量對記憶功能有影響治療劑量對呼吸功能有影響第85頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月常見安眠藥的不良反應改變睡眠結構覺醒后的殘余效應加重睡眠呼吸暫停與乙醇（酒精）的協(xié)同作用耐藥性依賴性藥物濫用反跳性失眠對記憶的影響第86頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜催眠藥物－苯二氮卓類短效（半衰期≤6小時）：三唑侖、咪唑安定、去甲羥安定中效（半衰期6-24小時）：舒樂安定、佳靜安定、羥基安定、氯羥基安定長效（半衰期≥24小時）：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定第87頁，課件共97頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜催眠藥物－非苯二氮卓類思諾思憶夢返扎來普隆第88頁，課件共