抗高血壓藥的合理應(yīng)用

抗高血壓藥的合理應(yīng)用（2009年基層版）

中國高血壓防治指南要點我國高血壓流行趨勢我國高血壓防治現(xiàn)狀我國高血壓的危害和負(fù)擔(dān)全國高血壓社區(qū)管理的經(jīng)驗我國2億高血壓的分布基層指南編撰的背景高血壓患病率持續(xù)增長高血壓“三率”水平全球高血壓治療人群中的達(dá)標(biāo)情況美國53.1加拿大41.0墨西哥21.8土耳其19.8德國33.6西班牙15.5希臘49.5英國29.2南非*47.6日本*55.7中國28.8臺灣*18.0埃及33.5*dataisformenonlyKearneyetal.JHypertens2004;22:11-19我國高血壓現(xiàn)狀：三高三低三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超過1.6億）增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低2004年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》

我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓嚴(yán)重危害人類健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%卒中心梗高血壓造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的6個主要危險因素(WHO) SBP>115mmHg 45%膽固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%體重指數(shù)>21kg/m2 15%煙草 12%不活動 11%收縮壓大于115mmHg45%膽固醇超過3.8mmol/L28%煙草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffects歸因危險度中國35-64歲人群（1992-2002）基線血壓與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險RR

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人數(shù)比例(%)21202111135423

全國2億高血壓患者全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位我國高血壓的負(fù)擔(dān)我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布2000萬人6000萬人1.2億人第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評估第三節(jié)、高血壓的治療

第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育第五節(jié)、高血壓的管理第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評估基層指南目錄高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。高血壓概念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險;降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。高血壓防治的基本理念提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實施落實。我國高血壓防治的主要任務(wù)高血壓常見癥狀?！盁o聲殺手”；建議成人每2年測血壓一次；利用各種機會將高血壓檢出來機會性篩查重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群:BP130-139/85-89;肥胖目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率第一節(jié)高血壓檢出測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。環(huán)境：溫度、無噪音；患者、醫(yī)生均不講話袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85mmHg。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。自測血壓高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評估危險分層第二節(jié)高血壓的診斷評估（一）病史采集①病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用②個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡⑤社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度初診高血壓的檢查評估（1）（二）體格檢查①年齡、性別②測血壓，老年人坐立位③測身高體重，腰圍④心率、心律、大動脈搏動、血管雜音初診高血壓的檢查評估（2）（三）實驗室檢查1基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白2常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動圖3必要時檢查：頸動脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV初診高血壓的檢查評估（3）（四）靶器官損害表現(xiàn)●心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫●腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動異?！衲I臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊●周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動脈初診高血壓的檢查評估（4）常見繼發(fā)性高血壓(占高血壓總數(shù)的5-10%)腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓排除繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能血壓水平的定義和分級收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13988-89高血壓≥140≥90I級高血壓（輕度）140–15990-99II級高血壓（中度）160–179100-109III級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90按患者的心血管危險絕對水平分層

（2009年基層版指南）其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ≥3個危險因素靶器官損害高危高危高危簡化危險分層分層

低危中危高危（1）高血壓1級

RF=0分層項目要點（1）

高血壓2級或

（2）

高血壓1級伴RF1-2個（1）

高血壓3級或

（2）

高血壓1級或2級

伴RF≥3個或

（3）靶器官損害或

（4）臨床疾患

簡化危險分層項目的內(nèi)容：分層高血壓分級危險因素項目（SBP/DBP）（RF）靶器官損害臨床疾患1級：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙

項目2級：160-179/·血脂異常內(nèi)容100-109·早發(fā)心血管家族史

3級：180/·

肥胖110

·缺乏體力活動

·左室肥厚

·腦血管病

·頸動脈增厚

·心臟病

·腎功能受損

·腎臟病

·周圍血管病

·視網(wǎng)膜病變

·

糖尿病高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（1）詢問病史和簡單體檢 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動 ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（2）實驗室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X線胸片 － ＋超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋動脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項目；＋：應(yīng)當(dāng)檢查項目；基本要求：最低要求完成的檢查高血壓的治療血壓控制目標(biāo)值：1.一般<140/90mmHg2.糖尿病或慢性腎病合并高血壓患者<130/80mmHg正確認(rèn)識“高血壓標(biāo)準(zhǔn)”是指導(dǎo)用藥的基礎(chǔ)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化（人為劃分）目標(biāo)血壓各不相同高血壓治療的基本要點收縮壓比舒張壓與心血管事件關(guān)系更密切歷史上曾認(rèn)為高血壓患者心腦血管事件危險主要與舒張壓升高相關(guān)。SBP≥140mmHg是比舒張壓更重要的心血管疾病危險因素，血壓從115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心血管疾病危險就增加一倍。目前認(rèn)為：舒張壓不再是血壓狀況的主要決定因素，收縮壓和脈壓已經(jīng)取代舒張壓成為血壓狀況的主要決定因素。高血壓治療的基本要點非藥物治療不僅能預(yù)防高血壓的發(fā)生，還能加強降壓藥的療效高血壓治療的基本要點1堅持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡（一）高血壓非藥物治療非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

內(nèi)容 目標(biāo)減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動 每周3~5次中量運動；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙 堅決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。何時開始治療？治療目標(biāo)是什么？選擇什么治療藥物？（二）高血壓藥物治療中國高血壓防治指南建議以血壓水平結(jié)合評估危險因素、靶器官損害、伴隨疾病估計的總危險進(jìn)行分層，決定是否治療。高血壓的治療指征降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考C+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB血壓<160/100mmHg低危，中?；颊邔ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步確診高血壓血壓≥160/100mmHg

高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。〤+AA+DC+DC+BFC+BC+DC+AD+AF注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；高血壓治療目標(biāo)建議將收縮壓及舒張壓降至140/90mmHg以下老年患者的血壓降至150/90mmHg以下有糖尿病或腎病的患者，降壓目標(biāo)是130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注高血壓的治療目標(biāo)在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。高血壓治療目標(biāo)高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療降壓藥物選擇直接PTCA的優(yōu)點

利尿劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）ACEIARB

α受體阻滯劑一線降壓藥物選擇降壓藥物時考慮的主要因素降壓療效與降壓外的心血管保護作用降壓藥物的耐受性和效價比或患者的經(jīng)濟承受能力降壓與降壓外的心血管保護作用是評價藥物療效的兩個主要方面。大量循證醫(yī)學(xué)證明降壓治療的收益主要來自降壓本身。

各類降壓藥之間療效上的差異是相對的。不同類別降壓藥除降壓外，具有不同的其他作用。

降壓與降壓外作用降壓與降壓外的血管保護作用的關(guān)系：降壓是前提、是根本，超越前提與根本就無從談心血管的保護作用。但在血壓控制的前提下，要選擇具有特定血管保護作用的降壓藥，以使患者能夠最大限度的獲益。

降壓與降壓外作用藥物耐受性與性價比患者對藥物的耐受性和藥物的性價比或患者的經(jīng)濟承受能力直接影響患者的依從性。耐受性主要反映藥物的安全性及對患者生活質(zhì)量的影響。在選擇降壓藥時要兼顧血壓達(dá)標(biāo)及價格兩個因素。

利尿劑利尿劑HCT最初的降壓作用是：排鈉利尿?qū)е麦w內(nèi)鈉、水負(fù)平衡，血容量減少，心排血量減少和血壓下降。長期用藥主要由于外周血管阻力降低所致。利尿劑致小動脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉，通過鈉－鈣交換使細(xì)胞內(nèi)鈣含量減少，血管平滑肌細(xì)胞膜受體對去甲腎上腺素等收縮性物質(zhì)的反應(yīng)性降低。利尿劑作用機制討論利尿劑作用機制HCT早期外周血管阻力因交感神經(jīng)系統(tǒng)反射性活動而增加，但不能抵消心排血量的減少，因而血壓下降。HCT可激活RAAS系統(tǒng)（可能由血容量減少所繼發(fā)），使腎素、醛固酮增加，可拮抗HCT的部分降壓作用。因而與ACEI或ARB合用是合理的。

20世紀(jì)50年代開始使用，25mgbid，副作用較多。90年代使用減少，現(xiàn)在又增加。小劑量HCT（12.5-25mg/d）具有良好的抗高血壓作用，副作用少。大于50mg/d降壓作用不增加。以小劑量利尿劑為基礎(chǔ)的抗高血壓治療可降低老年高血壓患者心血管事件。可單用或與其它藥合用用于對各級高血壓的治療。利尿劑的應(yīng)用適應(yīng)證：合并充血性心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓禁忌證強制性：痛風(fēng)可能性：妊娠利尿劑的適應(yīng)證和禁忌證電解質(zhì)紊亂:Na+,K+,Ca++,Mg++

代謝性堿中毒代謝改變:高血糖,尿毒癥,痛風(fēng)LDL-CandTG神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓和氮質(zhì)血癥利尿劑的副作用吲達(dá)帕胺作用部位與HCT相似，利尿作用比HCT強。對血管平滑肌有直接松弛作用。2.5mg/d在降低血壓的同時，對心指數(shù)、腎血流量、腎小球濾過率等無明顯影響。對脂、糖代謝無明顯影響。逆轉(zhuǎn)左室肥厚。其它利尿劑袢利尿劑（速尿）對腎功能正常的高血壓患者，療效不優(yōu)于HCT。主要原因可能是作用時間短。主要應(yīng)用于高血壓危象及有氮質(zhì)血癥的高血壓患者。適應(yīng)癥：腎功能不全充血性心力衰竭其它利尿劑螺內(nèi)酯適應(yīng)癥：充血性心力衰竭心肌梗死后禁忌癥強制性：腎功能衰竭、高鉀血癥其它利尿劑院前處理醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑心排出量持續(xù)減少（20％）和周圍血管阻力晚期下降(最初上升之后12－36小時)可能是重要的原因。拉貝洛爾有α阻滯作用，動脈血管擴張，可迅速降低血壓。

降低心輸出量；阻滯神經(jīng)元末梢的β受體可減少去甲腎上腺素的釋放；作用于中樞神經(jīng)使腎上腺素能分泌減少；減弱RAAS系統(tǒng)的活性(因為β受體可介導(dǎo)腎素釋放)。所有的β受體阻滯劑均可降低血循環(huán)中的腎素水平，但抗高血壓作用并不直接與此相關(guān)。不能排除β阻滯劑對血管組織局部RAAS的作用。

β受體阻滯劑作用機制適應(yīng)癥：心絞痛心肌梗死后充血性心力衰竭（劑量增加）妊娠快速性心律失常禁忌癥強制性：哮喘、COPD、AVB（2－3度）可能性：外周血管病、糖耐量異常、運動員和體力活動多的人β受體阻滯劑平滑肌痙攣：支氣管痙攣、肢體發(fā)涼心臟抑制：心動過緩、負(fù)性肌力作用穿過血腦屏障：失眠、抑郁

β受體阻滯劑的副作用ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)癥：充血性心力衰竭左室功能不全心肌梗死后非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿禁忌癥強制性：妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過抑制周圍和組織ACE，使血管緊張素II減少，同時抑制緩激肽酶，使緩激肽降解減少。起效緩慢，3－4周達(dá)到最大降壓作用，限制鈉鹽攝入及聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和增加降壓效果。改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、腎靶器官損害的高血壓患者降壓相對較好療效。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑干咳見于5－10％的病人，與肺淤血或伴同疾病如呼吸系統(tǒng)疾病不易鑒別?？赡芘c肺內(nèi)緩激肽和/或P物質(zhì)升高有關(guān)?？人圆皇莿┝恳蕾嚨?，更常見于女性和亞洲人，在治療的一周到數(shù)月出現(xiàn)，有時需停藥。ACEI的副作用ACEI的副作用由于醛固酮減少可致高鉀血癥，較少見于腎功能正常者，在充血性心力衰竭及老年人相對較常見。高鉀最常見于腎功能受損、糖尿病、同時補鉀或使用保鉀利尿劑、肝素或非甾體抗炎藥（NSAIDs）的病人。蛋白尿。血管性水腫是少見但嚴(yán)重的副作用。ACEI的副作用急性腎功能衰竭。ACEI可增加血尿素氮和肌酐水平。在繼續(xù)治療后多數(shù)病人肌酐維持穩(wěn)定或降到治療前水平。急性腎衰竭更常見于大量利尿致血容量不足、低鈉血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、優(yōu)勢側(cè)（或單腎）腎動脈狹窄及腎移植受體。在這些情況下，腎素釋放增加，血管緊張素Ⅱ水平升高，出球動脈收縮以維持GFR。ACEI降低血管緊張素Ⅱ水平，使出球動脈擴張，GFR降低，導(dǎo)致肌酐水平升高。ACEI的禁忌癥血管神經(jīng)性水腫，過敏及雙側(cè)腎動脈狹窄為絕對禁忌癥。盡管育齡婦女不是ACEI的禁忌癥，但一旦懷疑或診斷妊娠即應(yīng)停藥。如血鉀6.0mmol/L或在ACEI治療后肌酐升高50％，或超過3mg/dL（256mmol/L以上）應(yīng)停用ACEI。ARB作用機理血管緊張素原非ACE途徑

(例如:糜蛋白酶)收縮血管細(xì)胞生長鈉/水儲留交感神經(jīng)激活腎素血管緊張素I血管緊張素IIACE咳嗽血管性水腫益處緩激肽非活性片段擴張血管抗增殖(激肽)醛固酮AT2AT1ACEIARB通過阻斷組織血管緊張素II受體亞型AT1，更充分有效血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮和組織重構(gòu)。激活血管緊張素II受體亞型AT2，進(jìn)一步拮抗受體亞型AT1的生物學(xué)效應(yīng)。起效緩慢，6－8周達(dá)到最大降壓作用，作用持續(xù)24小時以上。限制鈉鹽攝入及聯(lián)合利尿劑可明顯增加療效。副作用少。ARB適應(yīng)癥：2型糖尿病腎病糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿左室肥厚ACEI咳嗽禁忌癥強制性：妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄ARB降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮－收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素II和α腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速而強力，降壓療效和降壓幅度相對較強，短期治療一般降低血壓10%-15%，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個體差異性較小，與其它類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。鈣拮抗劑除心力衰竭外,鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用鈣拮抗劑適應(yīng)癥：前列腺增生高脂血癥禁忌癥強制性：體位性低血壓可能性：充血性心力衰竭受體阻滯劑交感神經(jīng)抑制劑：利血平直接血管擴張劑：肼屈嗪副作用多，不單獨使用，可聯(lián)合藥。其它降壓藥六大類降壓藥的相同與不同相同之處降壓幅度相同不同之處強適應(yīng)癥不同對靶器官保護不同循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同根據(jù)病人的具體情況，六大類抗高血壓藥均可以作為首選、單用或聯(lián)合應(yīng)用治療高血壓。α受體阻滯劑一般只有在嗜鉻細(xì)胞瘤、老年高血壓伴前列腺增生或聯(lián)合用藥時作為首選。

降壓藥物選擇總原則ARB在預(yù)防腦卒中方面優(yōu)于β-阻滯劑，尤其對老人和左室肥厚的病人HCT更能預(yù)防心力衰竭的發(fā)生ACEI和ARB能延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全ARB改善左室肥厚的效果優(yōu)于β-阻滯劑在延緩頸動脈粥樣硬化方面，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑降壓藥物的選擇利尿劑、β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及ARB是主要的降壓藥物。α阻滯劑仍可考慮使用，尤其合用。降壓藥物的選擇聯(lián)合用藥1234AASK(<92mmHgMAP)HOT(<80mmHg-舒張壓)MDRD(<92mmHgMAP)ABCD(<75mmHg-舒張壓)UKPDS(<85mmHg-舒張壓)降壓藥物數(shù)量在不同血壓控制水平的隨機化試驗中，為了降低血壓而應(yīng)用的不同類型抗高血壓藥物的平均數(shù)量控制血壓要用多少種藥物?重要的高血壓理論10的法則（RuleofTENS）高血壓的兩種類型（TwoBasicTypes）A20B20A20Baseline

Monotherapy-10-20A20C20B20mmHg10的法則（RuleofTENS）1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninBP六大類降壓藥中任何一類藥物，起始劑量單一用藥只能降低收縮壓約10mmHg六大類降壓藥之間在降壓幅度上相同，要避免片面夸大某一類降壓藥物的降壓作用10的法則（RuleofTENS）高血壓的兩種類型

TwoBasicTypes腎素過多（RAAS激活）--65%鹽敏感--35%Treatmentforonetypeofhypertensionwillbeineffectivefortheother拮抗RAAS的藥物ACEI,ARB,BBSalt-reducingdrugsDiuretics,CCB拮抗RAAS的藥物對65%的病人有效。高血壓的兩種類型聯(lián)合用藥的重要性是控制高血壓的關(guān)鍵HOT：單一用藥由63％到33％聯(lián)合用藥由42％－50％到93％JNC7：血壓比目標(biāo)血壓高20/10mmHg，初始用藥可聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的基本要求聯(lián)合用藥的一般要求為：①兩種藥物作用機制不同，最好可以互補；②兩種藥物聯(lián)用后的降壓效果應(yīng)優(yōu)于任一獨立組合；③聯(lián)用后不良反應(yīng)減少，或至少不增加；④為提高依從性，最好每天一次給藥，療效維持24小時以上；⑤聯(lián)用后有更好的靶器官保護作用。采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號、珍菊片聯(lián)合用藥方式并發(fā)癥處理降壓聯(lián)合治療方案利尿劑＋β-阻滯劑利尿劑＋ACE抑制劑/ARB二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β-阻滯劑鈣拮抗劑＋ACE抑制抑制劑/ARB-阻滯劑＋β-阻滯劑鈣拮抗劑＋利尿劑其它1、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑利尿劑引起的低鉀增加心臟驟停。氨苯喋啶和阿米洛利的利尿和降壓作用相對較小，與噻嗪類合用的目的主要是保鉀。螺內(nèi)酯，有降低血壓及一定程度的利尿作用。耐受性好，不良反應(yīng)少。在與大劑量ACEI，ARB合用時，在某些病人要警惕高鉀血癥，如糖尿病、慢性腎功能不全病人。對減輕靶器官損害如左室肥厚及微量蛋白尿尤其有效。袢利尿劑，如速尿，也可與保鉀利尿劑合用。在治療頑固水腫時，有時袢利尿劑與噻嗪類合用，容量不足和低鉀是常見的副作用。2、β受體阻滯劑+噻嗪類利尿劑

支持該組合的證據(jù)有STOP、MRC及ALLHAT等研究。噻嗪類利尿劑的劑量HCT12.5mg，甚至6.25mg可降低血壓。利尿劑和β受體阻滯劑均可降低血壓。但無試驗證明，β受體阻滯劑可降低高血壓患者的心血管發(fā)病率和死亡率。β受體阻滯劑加利尿劑組合對心血管發(fā)病率和死亡率的有益作用來自利尿劑治療，對無并發(fā)癥的高血壓患者，應(yīng)避免這種在聯(lián)合用藥。對老年病人更是如此，他們常為單純收縮期高血壓。心肌梗死后病人及CHF病人。3、抗腎上腺素能藥＋利尿劑現(xiàn)在少用?？鼓I上腺素能藥，如甲基多巴、可樂定、利血平等對高血壓的病理生理有許多有益的作用。這些藥物減輕心臟/血管肥厚，減少蛋白尿，維持心輸出量，降低血管阻力及保持腎灌注。即使在代謝綜合征的患者，抗腎上腺素能藥對異常的內(nèi)分泌代謝也有有益的作用，小劑量耐受好。在達(dá)到其它類別抗高血壓藥物相似療效時，其副作用大。無對心血管發(fā)病率和死亡率的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。4、鈣拮抗劑＋利尿劑大規(guī)模臨床試驗證明鈣拮抗劑＋利尿劑有相加的降壓作用，非二氫吡啶類更強。因此，從血壓的角度看，兩者合用是合理的。但利尿劑低鉀，而鈣拮抗劑盡管不致低鉀，有一些利鈉作用。因此，兩者合用理論上使過多容量缺失。4、鈣拮抗劑＋利尿劑鈣拮抗劑引起的踝水腫不是鈉水潴留引起，而是用于直立時，小動脈收縮減弱，使毛細(xì)血管高壓所致。因此這種血管擴張性水腫對利尿劑反應(yīng)不好，而對阻斷RAAS（ACEI或ARB）反應(yīng)很好。5、鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑短效鈣拮抗劑增加心率和心輸出量，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，對心血管不利。長效鈣拮抗劑上述作用較小，但部分二氫吡啶類單劑治療者，數(shù)周后仍有這些作用。非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低交感神經(jīng)張力。二氫吡啶類增加交感神經(jīng)活性的作用可為β受體阻滯劑所抵消。因而這種組合在高血壓和冠心病是有用的，也有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。非二氫吡啶類不要與β受體阻滯劑合用，對竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)有相加的。6、β受體阻滯劑+ACEI/ARB有證據(jù)表明這種組合的降壓作用小于相加作用，ALLHAT研究支持這種觀點。β受體阻滯劑降壓作用在某種程度上，與減少球旁細(xì)胞腎素釋放有關(guān)。腎素減少意味著可用于轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ的血管緊張素Ⅰ減少。結(jié)果ACEI作用的基質(zhì)減少，療效降低。對ARB也是如此。使用ACEI或ARB后，由于負(fù)反饋機制，球旁細(xì)胞被刺激，分泌更多的腎素。這種“代償”性的腎素分泌可為β受體阻滯劑削弱。因此，通過降低使用ACEI/ARB患者血腎素水平，β受體阻滯劑應(yīng)有相加的降壓作用。7、鈣拮抗劑＋ARB較之于ACEI，ARB無咳嗽及血管性水腫的副作用。因而其療效非常類似于鈣拮抗劑＋ACEI，但副作用更小。ARB對2型糖尿病的腎保護作用明確，對高血壓合并糖尿病的患者鈣拮抗劑＋ARB是很好的選擇。8、ACEI＋ARB

血壓和靶器官保護有相加作用，對血壓的相加作用小，對微量蛋白尿及CHF病人的血流動力學(xué)的相加作用更明顯（CALM研究）。目前認(rèn)為這個組合應(yīng)作為嚴(yán)重高血壓、心力衰竭或蛋白尿患者治療的最后選擇，特別適合于高血壓伴糖尿病腎病，蛋白尿減少勝于單藥。9、鈣拮抗劑＋ACEI所有鈣拮抗劑都可與ACEI合用，合用可能具有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣拮抗劑增加交感神經(jīng)活性及RAAS活性，這些作用可為ACEI所抵消。這個組合在藥理上是有益的。支持的證據(jù)有ELSA、PREVENT、INSIGHT及SECURE等試驗。10、ACEI+利尿劑就降壓而言，這個組合有明顯的相加作用。ACEI+利尿劑延長降壓療效。卡托普利單劑治療時，每天至少給藥2次，最好3次，以達(dá)到24小時降壓。但與HCT合用后，每天1次即可24小時降壓。利尿劑刺激RAAS，及交感神經(jīng)系統(tǒng)。減弱利尿劑的降壓作用。阻斷RAAS將拮抗這種代償作用，進(jìn)一步增加降壓療效。10、ACEI+利尿劑利尿劑可致低鉀及引起某種程度的胰島素抵抗及糖耐量異常。ACEI可拮抗這些作用。高尿酸血癥是利尿劑治療常見副作用，ACEI在一定程度上增加腎血流，而腎血流量決定尿酸的排泄。ACEI有較小的降低尿酸作用。11、ARB+利尿劑前景好。無ACEI副作用。科素亞降尿酸作用。固定復(fù)方制劑①為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血壓。②優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性③缺點是不易調(diào)整劑量④注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間4--12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長低劑量單藥治療兩種藥物低劑量聯(lián)用將正在使用的藥物加至足量換用另一種藥物（低劑量）2－3種藥物聯(lián)用足量單藥治療將正在使用的藥物加至足量增加第三種藥物（低劑量）

三種藥物聯(lián)用（有效治療劑量）未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)治療前的血壓水平有無TOD和危險因素

以下兩種方案選擇其一降壓治療方案THEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEENDTHEEND.第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學(xué)性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面。考點二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達(dá)起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認(rèn)識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α浚梢运茉熵S滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達(dá)效果增強文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實實。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國文物研究所某研究人員曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實地測繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶ā４穑篲_______________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內(nèi)心獨白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié)；③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié)；⑤關(guān)于趕場集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠(yuǎn)不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里爾巴策對貝多芬欽佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達(dá)的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一。”舒曼提到《第五交響曲》時也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子?！仁且粋€明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠(yuǎn)保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠(yuǎn)受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風(fēng)雨，那是《第九交響樂》的開始?！蝗唬?dāng)風(fēng)狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的