糖尿病患者檔案

淮安市糖尿病患者健康檔案（試用本）患者姓名：性別：出生日期：年月日郵編：_________詳細通訊地址：_______?。ㄊ校____縣（市）______鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）________（樓牌號）電話：住宅：手機：聯(lián)系人電話：與本人關(guān)系：淮安市衛(wèi)生局制淮安市疾病預(yù)防控制中心糖尿病患者管理卡（首頁）患者信息卡號：建檔日期：年月日建檔單位建檔醫(yī)生患者基本信息患者姓名出生日期性別婚姻狀況身份證號民族籍貫血型職業(yè)狀況文化程度家庭住址家庭電話工作單位單位電話付費方式定點醫(yī)療單位個人史：現(xiàn)病史：糖尿病家族史：過敏史：糖尿病患病一般信息確診時間確診方式確診單位確診時并發(fā)癥情況高血壓有無視網(wǎng)膜病變有無糖尿病足有無糖尿病腎病有無糖尿病神經(jīng)病變有無高血脂有無冠心病(心肌梗死)有無腦卒中有無既往空腹血糖mmol/L既往餐后2小時血糖mmol/L既往糖化血紅蛋白%吸煙有無平均每日支飲酒有無平均每日支目前并發(fā)癥或合并癥情況有無診斷時間目前治療方式冠心病高血壓高血脂視網(wǎng)膜病變周圍神經(jīng)病變腎病足部病變腦卒中冠心病(心肌梗死)最近依次檢查結(jié)果身高m體重kg體質(zhì)指數(shù)kg/m2空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L糖化血紅蛋白%甘油三酯mmol/L低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)mmol/L高密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)mmol/L視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變糖尿病足尿微量白蛋白近期治療情況飲食控制有無體力活動有無每周次每次分鐘口服降糖藥有無用藥名稱及用量胰島素有無用量戒煙有無限酒有無隨訪記錄第一季度月隨訪時情況：日處理意見：隨訪醫(yī)生：第二季度月隨訪時情況：日處理意見：隨訪醫(yī)生：第三季度月隨訪時情況：日處理意見：隨訪醫(yī)生：第四季度月日隨訪時情況：處理意見：隨訪醫(yī)生：隨訪記錄第一季度月隨訪時情況：日處理意見：隨訪醫(yī)生：第二季度月隨訪時情況：日處理意見：隨訪醫(yī)生：第三季度月隨訪時情況：日處理意見：隨訪醫(yī)生：第四季度月日隨訪時情況：處理意見：隨訪醫(yī)生：隨訪記錄第一季度月隨訪時情況：日處理意見：隨訪醫(yī)生：第二季度月隨訪時情況：日處理意見：隨訪醫(yī)生：第三季度月隨訪時情況：日處理意見：隨訪醫(yī)生：第四季度月日隨訪時情況：處理意見：隨訪醫(yī)生：糖尿病患者自我管理記錄表（正面）______年______月治療目標：空腹血糖為4.4-6.1；餐后2小時血糖為4.4-8.0日期血糖測量值（mmol/L)是否服藥是否運動是否控制飲食空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h1///2///3///4///5///6///7///8///9///10///11///12///13///14///15///16///17///18///19///20///21///22///23///24///25///26///27///28///29///30///31///本月自我小結(jié)：本月內(nèi)我的血糖控制：⑴已達標⑵未達標未達標的可能原因是：⑴⑵⑶⑷本月內(nèi)自我管理滿意度：⑴滿意⑵一般⑶不好自我管理效果不好的可能原因是：⑴⑵⑶⑷糖尿病患者自我管理記錄表（背面）使用原則：⑴以月為基本單位填寫，月末有小結(jié)。⑵每月使用一張管理登記表，一年應(yīng)有12張管理登記表，組成一個手冊。⑶常規(guī)管理的糖尿病患者，至少每2周檢測1次空腹血糖，或1次餐后2小時血糖；強化管理的糖尿病患者，每周至少2天測量血糖，其中至少1次空腹和1次餐后血糖；希望達到每天測量空腹血糖和早、中、晚3餐后的血糖。⑷運動要與藥物治療結(jié)合，致意適量、持續(xù)時間和經(jīng)常性。選擇有氧運動，如步行、慢跑、跳舞、騎車和游泳等，同時鼓勵患者參加日常生活中的體力勞動，