感覺評定課件

第八章感覺評定劉開毅貴陽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院第一節(jié)感覺的解剖及生理學基礎一、感受器的定義和分類

1.感受器定義:分布在人和動物體的體表或組織內部的專門感受機體內、外環(huán)境變化所形成的刺激的結構和裝置。2.感受器分類①機械感受器（mechanoreceptor）②溫度感受器（thermoreceptor）③傷害性感受器（nociceptor）④電磁感受器（electromagneticreceptor）⑤化學感受器（chemoreceptor）二、感覺傳導通路

（一）本體感覺傳導通路

1.意識性本體感覺傳導通路第1級神經元的胞體在脊神經節(jié)內，周圍突分布于肌、腱、關節(jié)和皮膚的感受器，中樞突形成薄束或楔束。第2級神經元束核和楔束核發(fā)出纖維繞過中央灰質的腹側形成內側丘系，進入第3級神經元丘腦的腹后外側核，發(fā)出的纖維經內囊后腳投射到中央后回的中、上部和中央旁小葉的后部以及中央前回。2.非意識性本體感覺傳導通路（1）軀干（除頸部外）和下肢的本體感覺第l級神經元為脊神經節(jié)細胞，其周圍突分布于肌、腱、關節(jié)的本體感受器，中樞突經脊神經后根的內側部進入脊髓，終止于第2級神經元C8～L2節(jié)段胸核和腰骶膨大第V一Ⅶ層外側部，由胸核和腰骶膨大2級發(fā)出的纖維進入舊小腦皮質。（2）傳導上肢和頸部的本體感覺：第2級神經元頸膨大部第Ⅵ、Ⅶ層和延髓的楔束副核發(fā)出的第2級纖維進入小腦皮質。。（二）痛-溫度和粗略觸覺傳導通路1．軀干、四肢的痛、溫度和粗略觸覺傳導通路第1級神經元的胞體在脊神經節(jié)內，其周圍突分布于軀干和四肢皮膚內的感受器。傳遞痛、溫度覺的中樞突經后根外側部進入脊髓的背外側束，然后終于第2級神經元。傳遞粗略觸覺的中樞突經后根內側部進入脊髓后索，上升1～2節(jié)段后，終于第2級神經元。第2級神經元脊髓第Ⅰ、Ⅳ和V層發(fā)出第2級纖維組成脊髓丘腦束，終于背側丘腦的腹后外側核。第3級神經元丘腦的腹后外側核，發(fā)出的纖維經內囊后腳，投射到中央后回中，上部和中央旁小葉的后部。2．頭面部的痛、溫度和觸覺傳導通路第1級神經元三叉神經節(jié)，其周圍突分布于頭面部皮膚以及口、鼻腔粘膜的各種感受器，中樞突經三叉神經根入腦橋。其中傳遞痛、溫度覺的纖維止于三叉神經脊束核。傳遞觸覺的纖維終止于三叉神經腦橋核。第2級神經元三叉神經脊束和腦橋核發(fā)出纖維經交叉后，組成三叉丘系，伴隨內側丘系上升，止于第3級神經元丘腦的腹后內側核，自處發(fā)出的第三級纖維經內囊后腳，投射到中央后回的下部。（三）視覺傳導通路和瞳孔對光反射通路

1.視覺傳導通路視網(wǎng)膜神經部中層的雙極細胞為第1級神經元，最內層的節(jié)細胞為第2級神經元，其軸突在視神經盤處集合形成視神經。進入顱內形成視交叉后延續(xù)為視束，向后終止于第3級神經元外側膝狀體。由外側膝狀體核發(fā)出纖維組成視輻射經內囊后肢投射到枕葉視區(qū)皮質產生視覺。2．瞳孔對光反射通路視網(wǎng)膜－視神經－視交叉－兩側視束－上丘臂－頂蓋前區(qū)－兩側動眼神經副核－動眼神經－睫狀神經節(jié)－節(jié)后纖維－瞳孔括約肌收縮－兩側瞳孔縮小。（四）聽覺傳導通路第1級神經元為蝸神經節(jié)內的雙極細胞，其周圍突分布于內耳的螺旋器，中樞突組成蝸神經，與前庭神經一道入腦，止于蝸腹側核和蝸背側核。第2級神經元位于蝸腹側核和蝸背側核，發(fā)出纖維大部分在腦橋內形成斜方體并交叉至對側，形成外側丘系止于下丘。第3級神經元位于下丘，其纖維經下丘臂止于內側膝狀體。第4級神經元位于內側膝狀體，發(fā)出纖維組成聽輻射，經內囊后肢止于聽區(qū)顳橫回。（五）平衡覺傳導通路第1級神經元為前庭神經節(jié)內的雙極細胞，其周圍突分布于內耳半規(guī)管的壺腹嵴及前庭內的球囊斑和橢圓囊斑，中樞突組成前庭神經，與蝸神經一道入腦，止于前庭神經核群。由前庭神經核群發(fā)出的第2級纖維向大腦皮層的投射路徑尚不清。由前庭神經核群發(fā)出的纖維參與眼肌前庭反射、轉眼-轉頭的協(xié)調運動、姿勢反射及平衡調節(jié)。第二節(jié)感覺障礙的臨床分類和分型

（一）刺激性癥狀1．感覺過敏（hyperesthesia）2．感覺倒錯（dysesthesia）3．感覺過度（hyperpathia）4．感覺異常（paresthesia）5.感覺錯位（alloesthesia）6．疼痛（pain）（二）抑制性癥狀1.感覺缺失（anesthesia）2.感覺減退（hypoesthesia）二、感覺障礙的分型及特點

（一）周圍神經型感覺障礙1．末梢型：出現(xiàn)對稱性四肢遠端的各種感覺障礙，越向遠端越重，呈手套、襪筒型，伴相應區(qū)運動及自主神經功能障礙。2．神經干型：周圍神經某一神經干受損害時，其支配區(qū)域的各種感覺呈條、塊狀障礙。3．后根型：某一脊神經后根或后根神經節(jié)受害時，在其支配的節(jié)段范圍皮膚出現(xiàn)帶狀分布的各種感覺減退或消失，并常伴有放射性疼痛，即神經根痛。（二）脊髓型感覺障礙1．脊髓橫貫性損害：受損節(jié)段平面以下的各種感覺缺失或減退。2.脊髓半切綜合征（Brown-Sequardsyndrome）：受損平面以下同側深感覺障礙，對側痛、溫度覺障礙。(其原因為：脊髓向大腦皮質傳入的上行纖維束中，薄束和楔束傳導來自身體同側的本體感覺（深感覺）和精細性觸覺，而脊髓丘腦束傳導對側痛覺、溫覺，粗觸覺等。

)3．后角型：出現(xiàn)分離性感覺障礙，即節(jié)段性分布的痛覺、溫度覺障礙，深感覺和觸覺存在。（三）腦干型感覺障礙1．分離性感覺障礙：延髓旁正中部病變損傷內側丘系時，出現(xiàn)對側肢體的深感覺障礙和感覺性共濟失調，而無痛覺、溫度覺感覺障礙。(分離性感覺障礙是指同一部位的痛覺、溫覺、粗略觸覺或深感覺、精細觸覺部分喪失。深、淺感覺傳導通路的不同是分離性感覺障礙的解剖學基礎。

)2．交叉性感覺障礙：病變累及延髓外側部，出現(xiàn)病變對側肢體的痛覺、溫度覺障礙和病灶同側的面部感覺障礙。3．偏身感覺障礙：腦橋和中腦損害時，出現(xiàn)對側偏身和面部的各種感覺缺失，一般伴有病變同側顱神經運動障礙。（四）丘腦型感覺障礙1．偏身感覺障礙：以肢體重于軀干，上肢重于下肢，肢體遠端重于近端，深感覺受累重于淺感覺為特征。2．丘腦痛：在感覺的部分恢復過程中，出現(xiàn)對側偏身自發(fā)的、難以忍受的劇痛，以定位不準、性質難以形容為特征。3．感覺過敏或倒錯。4.其他癥狀：丘腦病變時，常累及其鄰近結構而發(fā)生其他癥狀。（五）內囊型感覺障礙特點為肢體重于軀干、肢體遠端重于近端、深感覺受累重于痛、溫覺。常合并運動、視纖維的受累，表現(xiàn)為“三偏”，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。（六）皮質型感覺障礙

1．局限性感覺性癲癇

2．偏身感覺障礙：往往累及對側身體的某一部分，稱為單肢感覺障礙。該型感覺障礙上肢比下肢重，遠端重于近端部位，上肢的尺側和下肢的外側常較明顯。

3．感覺忽略

第三節(jié)軀體感覺的檢查和評定

一、評定設備、感覺評定適應證及禁忌證

（一）感覺評定的設備

1．大頭釘若干個（一端尖、一端鈍）。2．兩支測試管及試管架。3．一些棉花、紙巾或軟刷。4．4～5件常見物：鑰匙、錢幣、鉛筆、湯勺等。5．感覺喪失測量器，或心電圖測徑器頭、紙夾和尺子。6．一套形狀、大小、重量相同的物件。7．幾塊不同質地的布。8．音叉（256Hz）、耳機或耳塞。（二）軀體感覺評定的適應證和禁忌證1．適應證（1）中樞神經系統(tǒng)病變：如腦血管病變、脊髓損傷或病變等。（2）周圍神經病變：如臂叢神經麻痹、坐骨神經損害等。（3）外傷：如切割傷、撕裂傷、燒傷等。（4）缺血或營養(yǎng)代謝障礙：糖尿病、雷諾現(xiàn)象（雷諾病）、多發(fā)性神經炎等。2．禁忌證意識喪失者。

二、評定方法

脊髓節(jié)段性感覺支配及其體表檢查部位

節(jié)段性感覺支配檢查部位

C2枕外凸隆

C3鎖骨上窩C4肩鎖關節(jié)的頂部C5肘前窩的橈側面C6拇指

C7中指

C8小指

節(jié)段性感覺支配檢查部位

T1肘前窩的尺側面

T2腋窩

T3第3肋間T4第4肋間（乳頭線）T5第5肋間T6第6肋間（劍突水平）T7第7肋間T8第8肋間T9第9肋間

T10第10肋間（臍水平）

T11第11肋間

節(jié)段性感覺支配檢查部位

T12腹股溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/3處L2大腿前中部L3股骨內上髁L4內髁L5足背第3跖趾關節(jié)S1足跟外側S2腘窩中點S3坐骨結節(jié)S4-5肛門周圍

（一）淺感覺檢查1．觸覺：用棉簽或軟毛筆輕觸患者的皮膚，讓患者回答有無一種輕癢的感覺或讓患者數(shù)所觸次數(shù)，每次給予的刺激強度應一致，但刺激的速度不能有一定規(guī)律。2．痛覺：以均勻的力量用針尖輕刺患者需要檢查部位的皮膚，讓患者指出受刺激部位。3．溫度覺：用分別盛有冷水或熱水的試管兩支，交替、隨意地接觸皮膚，試管與皮膚的接觸時間為2～3s。4．壓覺：檢查者用大拇指用勁地去擠壓肌肉或肌腱，請患者指出感覺。（二）深感覺檢查1．運動覺：檢查者輕輕握住患者手指或足趾的兩側，上下移動5°左右，讓患者辨別移動的方向。2．位置覺：將其肢體放一定的位置，然后讓患者說出所放的位置；或囑患者用其正常肢體做與病側肢體相同的位置。3．振動覺：將每秒震動256次的音叉放置患者身體的骨骼突出部位詢問患者有無振動感和持續(xù)時間。（三）復合感覺（皮質感覺）檢查1．皮膚定位覺：用棉花簽、手指等輕觸患者皮膚后，由患者指出刺激的部位。2．兩點辨別覺：是區(qū)別一點還是兩點刺激的感覺，兩點須同時刺激，用力相等。3．實體覺：囑患者閉目，將一熟悉的物件放于患者手中，囑其撫摸以后，說出該物的屬性與名稱。4．圖形覺：用手指或其他東西在患者皮膚上劃一幾何圖形或數(shù)字，由患者說出所寫的圖形或數(shù)字。5．其他大腦皮質感覺：通常大腦皮質感覺檢查還包括重量識別覺（識別重量的能力）以及對某些質地（如軟和硬，光滑和粗糙）的感覺。三、軀體感覺檢查和評定的注意事項

（一）檢查感覺功能時，患者必須意識清醒。（二）檢查前要向患者說明目的和檢查方法以充分取得患者合作。（三）檢查時注意兩側對稱部位進行比較。（四）先檢查淺感覺，然后檢查深感覺和皮質感覺。（五）根據(jù)感覺神經和它們所支配和分布的皮區(qū)去檢查。（六）先檢查整個部位，如果一旦找到感覺障礙的部位，就要仔細找出那個部位的范圍。（七）如有感覺障礙，應注意感覺障礙的類型。第四節(jié)疼痛的評定一、疼痛的分類

（一）ICF國際功能、殘疾和健康分類1．全身性疼痛2．身體單一部位疼痛：包括頭和頸部疼痛、胸部疼痛、胃和腹部疼痛、背部疼痛、上肢疼痛、下肢疼痛、關節(jié)疼痛、其他特指的身體單一部位疼痛、身體單一部位疼痛未特指。3．身體多部位疼痛4．生皮節(jié)段輻射狀疼痛5．節(jié)段或區(qū)域上輻射狀疼痛6．其他特指或未特指的痛覺7．其他特指的感覺功能和疼痛8．感覺功能和疼痛未特指其他特指的身體單一部位疼痛等（二）根據(jù)臨床癥狀疼痛分類1．中樞性疼痛例如丘腦綜合癥、幻肢痛。2．外周性疼痛（1）內臟痛：膽囊炎、膽結石、腎結石、消化性潰瘍、冠心病等；（2）軀體痛：深部肌肉、骨、關節(jié)、結締組織的疼痛以及淺部的各種皮膚疼痛等。3．心因性疼痛癔病性疼痛、精神性疼痛等。（三）根據(jù)疼痛的持續(xù)時間分類1．急性疼痛：1個月以內。2．慢性疼痛：6個月以上。3．亞急性疼痛：介于急性疼痛和慢性疼痛之間約3個月。4．再發(fā)性急性疼痛：數(shù)月或數(shù)年中不連續(xù)的有限的急性發(fā)作。二、常用的評定方法

（一）壓力測痛法1．壓力測痛法適用于肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛。2．評定方法找準痛點將壓力測痛器的探頭對準痛點逐漸施加壓力并觀察和聽取評定者反應，記錄被評定者誘發(fā)疼痛第一次出現(xiàn)所需的壓力強度和最高疼痛耐受限度所需的壓力強度。3．注意事項（1）合適體位以提高檢查準確性。（2）測痛器探頭須平穩(wěn)地放在待測部位。

（二）45區(qū)體表面積評分法1．45區(qū)體表面積圖：將人體表面分成45個區(qū)域，每個體表區(qū)域內標有該區(qū)的代碼。該法適用于疼痛范圍相對較廣的被評定者如頸痛、腰痛及肌筋膜痛等，但不能用于精神病人疼痛評定，也不適用于頭痛評定。2．操作方法和評分標準（1）標出部位：準備45區(qū)體表區(qū)域圖，讓被評定者根據(jù)自身疼痛實際情況用不同顏色或符號在相應區(qū)域標出自身疼痛的部位。（2）顏色或符號意義：不同顏色或不同符號表示不同的疼痛強度。（3）區(qū)域的評分：每個區(qū)無論大小均定為1分，其余為0分?？傇u分反映疼痛區(qū)域的數(shù)目，最后計算出被評定者的疼痛所占體表面積的百分比。（4）注意事項1）評定之前，應對被評定者做詳細的說明檢查步驟。2）老年人評定時需耐心，結果應結合臨床判斷。3）被評定者的情感和疾病長期性等因素可影響皮膚疼痛區(qū)域的涂蓋。（三）視覺模擬評分（VAS）1．直線法：被評定者根據(jù)自己的實際感覺在直線上標出疼痛的程度表。2．數(shù)字評分法（NRS）：以無痛的0的11個點來描述疼痛強度，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。3．注意事項1）間歇評定。2）周期性動態(tài)評分不宜過度頻繁。（以免加重患者焦慮）3）病人自控喪失和焦慮可加重疼痛感覺影響評分結果。（四）口述分級評分法（VRS）1．疼痛評價4級評分法：0為無痛；1～4級為輕度疼痛；5～6級為中度疼痛；