骨科手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀

骨科手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月NSTE-ACS的處理策略和抗凝治療

-ESC指南解讀EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedJune14,2007第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月建議分類

I類建議證據(jù)和/或普遍認識一致表明，治療手段或程序是有益和有效的II類建議對于治療手段或程序的有效性有不一致的證據(jù)和/或分歧的觀點IIa證據(jù)/觀點更傾向于支持有效性IIb證據(jù)/觀點不能很好的支持有效性III類建議證據(jù)或普遍認識表明，治療手段或程序是無益/無效的，甚至在某些病例中可能是有害的。證據(jù)級別A級證據(jù)數(shù)據(jù)來自于多個隨機臨床試驗或者薈萃分析.B級證據(jù)數(shù)據(jù)來自于單個隨機臨床試驗或者大型的非隨即試驗.C級證據(jù)專家的共識，和/或小型試驗、回顧性研究等第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月主要治療措施吸氧若氧飽和度<90%，吸氧(4to8L/min)硝酸鹽類藥物舍下或靜脈內(nèi)給藥(若收縮壓<90mmHg，應(yīng)謹慎)阿司匹林非腸溶制劑起始劑量160–325mg，隨后75–100mg/d(也可靜脈內(nèi)給藥)氯批格雷負荷劑量300mg(或600mg以迅速發(fā)揮作用)，隨后每日75mg抗凝藥物根據(jù)不同的治療方案進行選擇:UFH60–70IU/kg單次靜脈注射(最大量5000IU)，隨后以12–15IU/kg/h(最大1000IU/h)靜注，逐步增加劑量將aPTT控制在1.5-2.5倍磺達肝癸鈉2.5mg每日一次皮下注射依諾肝素1mg/kg每日二次皮下注射達肝素120IU/kg每日二次皮下注射那屈肝素0.1ml/10kg每日二次皮下注射比伐盧定0.1mg/kg單次靜脈注射，隨后0.25mg/kg/h嗎啡根據(jù)疼痛的嚴重程度，3to5mg靜脈注射或皮下注射口服β-阻滯劑若存在心動過速或高血壓（無心衰征象），尤應(yīng)給予阿托品若存在心動過緩，或迷走神經(jīng)反應(yīng)，0.5-1mg靜脈注射第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療建議(1)除給予抗血小板治療以外，建議對所有患者還要進行抗凝治療(1-A)應(yīng)該根據(jù)缺血和出血事件發(fā)生的風險選擇抗凝藥物(I-B)。有數(shù)種抗凝藥物可供選擇：UFH,LMWH,磺達肝癸鈉,比伐盧定。具體應(yīng)用取決于所采取的策略：緊急侵入性治療、早期侵入性治療或保守治療(I-B)第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療建議(2)采取緊急侵入性治療策略時，應(yīng)該立即開始使用UFH(I-C),或依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)。非緊急情況下，只要尚未決定采取早期侵入性治療亦或保守治療策略:基于其最有利的療效/安全性特點，建議使用磺達肝癸鈉(I-A)依諾肝素的療效/安全性低于磺達肝癸鈉，僅當出血風險較低時才應(yīng)該考慮使用(IIa-B)LMWH(除依諾肝素外)或UFH相對于磺達肝癸鈉的療效/安全性尚不明確，故建議這些抗凝藥不能優(yōu)先于磺達肝癸鈉使用(IIa-B)第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療建議(3)行PCI時，若最初使用的抗凝藥物是UFH(I-C),依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B),應(yīng)在術(shù)中繼續(xù)使用；若使用磺達肝癸鈉，必須加用標準劑量的UFH(50-100IU/kg,單次注射)(IIa-C).侵入性治療后24小時內(nèi)可以停用抗凝藥物(IIa-C)*。采取保守治療時，磺達肝癸鈉、依諾肝素、或其他LMWH可繼續(xù)使用至患者出院時(I-B)。*對于術(shù)后有血栓形成的高危患者(如長病變、明顯殘余狹窄、置入多個支架等),可皮下注射LMWH3～5天——中國PCI治療指南2005第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月競爭產(chǎn)品的挑戰(zhàn)？？第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月低分子量肝素曾經(jīng)被用于經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)期間，但是大多數(shù)獲取的數(shù)據(jù)是關(guān)于依諾肝素的。直到最近，由于缺乏臨床研究，建議給被送到導(dǎo)管室進行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的依諾肝素治療患者加用普通肝素。更新的數(shù)據(jù)顯示，如果經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)在依諾肝素末次皮下注射后6－8小時內(nèi)進行，那么就不需要加用普通肝素。在6－8小時后，建議增加加用依諾肝素0.3mg/kg靜脈快速滴注。第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月在OASIS-5中，依諾肝素和磺達肝素被用于6239例進行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的患者。176依諾肝素組比磺達肝素組有顯著較高的血管徑路并發(fā)癥（8.1vs.3.3%,RR0.41,95%CI0.33-0.51,P＜0.001）。導(dǎo)管血栓在磺達肝素組顯著較常見（依諾肝素組和磺達肝素分別組為0.4vs.0.9%,RR2.25,95%CI1.64-7.84,P?0.001）。在OASIS-5中，末次依諾肝素輸注后6小時以上被送入導(dǎo)管室的患者接受附加劑量的普通肝素。在磺達肝素組，未被給予附加的普通肝素。在依諾肝素組，這可以產(chǎn)生抵抗導(dǎo)管血栓形成的保護作用。導(dǎo)管血栓形成對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)相關(guān)的冠狀動脈并發(fā)癥率沒有影響（依諾肝素組和磺達肝素組分別為8.6vs.9.5%,RR1.1195%CI0.941.29,P＝0.21），并且對9天的臨床事件無顯著影響。9天（20.6vs.16.6%,RR0.81,95%CI0.73-0.90,P＝0.001）和30天（依諾肝素和磺達肝素分別為11.7vs.9.5%,RR0.81,95%CI0.70-0.93,P＝0.004）圍手術(shù)并發(fā)癥，包括死亡、心肌梗死、卒中和嚴重出血在依諾肝素組比磺達肝素組顯著更常見。除了OASIS-5，在ASPIRE和OASIS-6中，磺達肝素也被用于進行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的患者。166,174,176在OASIS-6研究中，導(dǎo)管血栓也被發(fā)現(xiàn)于進行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的ST段抬高心肌梗死患者。166在經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)期間的上游使用普通肝素，導(dǎo)管血栓形成在OASIS-5可以減少，在OASIS-6可以消除。在OASIS-5中增加普通肝素至磺達肝素治療之中，不增加出血風險，但是需要較大的患者數(shù)據(jù)集來證實這種關(guān)系的安全性。206在新數(shù)據(jù)被獲取之前，如果在手術(shù)前起始了磺達肝素，那么在經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)時除了磺達肝素外，還需要加用標準劑量的普通肝素（50-100IU/kg靜脈快速滴注）。第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhipreplacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneereplacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hipfracturessurgery，HFS）第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的流行病學：國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率如表1所示［2］。一項亞洲7個國家19個骨科中心407例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）［6］。國內(nèi)邱貴興等［7］的一項多中心研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%（8/68）。余楠生等［8］報告髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。呂厚山等［9］報告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等［10］報告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1．普通肝素普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險，但治療窗窄，使用時應(yīng)高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2．低分子肝素低分子肝素的特點：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。3．Ⅹa因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。（1）間接Ⅹa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物預(yù)防注意事項（1）由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用。（2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。（3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。（4）對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12小時后拔管，拔管2~4小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法：

1．手術(shù)前12小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。2．磺達肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術(shù)后6～24小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時）開始應(yīng)用。3．利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6~10小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10小時）開始使用。4．術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風險的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預(yù)防，當高出血風險下降時可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）髖部周圍骨折手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法：1．傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者（1）術(shù)后12～24小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。（2）磺達肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24小時皮下注射。（3）術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。2．延遲手術(shù)自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12小時停用低分子肝素?；沁_肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者。3.利伐沙班：暫無適應(yīng)證。4．對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進行。但術(shù)后越早進行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風險也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當慎重權(quán)衡風險與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時限更長［18-20］。對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時間最短10天，可延長至11~35天。第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議》寫作組中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會中華醫(yī)學會呼吸病學分會《中華老年醫(yī)學雜志》編輯委員會《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，vTE)是住院患者常見并發(fā)癥和重要的死亡原因之一。臨床上，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視，與此相比，對內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則尚顯不足，其原因一方面是內(nèi)科住院患者病情復(fù)雜多變，難以及時識別發(fā)生V，IE的高危者；二是成功預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的循證醫(yī)學資料不多，還沒有被內(nèi)科醫(yī)生們普遍接受。有鑒于此，我們組織國內(nèi)相關(guān)學科的專家對內(nèi)科住院患者VTE的患病率、危險因素、預(yù)防方法及治療原則進行了討論，形成此專家建議，供臨床醫(yī)師參考。第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科住院患者VTE的患病率與危險因素1．內(nèi)科住院患者vTE的患病率：病理資料顯示，綜合醫(yī)院死于PTE的患者僅25％有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動的患者【3】。國外調(diào)查資料表明，內(nèi)科住院患者中VTE的患病率約為12％，其中無癥狀近端DVT病死率較遠端高。三項大規(guī)模臨床研究資料分別顯示，內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施，VTE的患病率可達14．9％、4．96％、10．5％[5引。在危重患者中VTE的患病率更高，ICU患者VTE患病率為28％～33％；急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)患者為22％；慢性心力衰竭患者為26％，且其危險性隨左心室射血分數(shù)的減低而增加；急性腦卒中偏癱患者VTE的患病率高達30％～50％。資料表明，致死性PTE是猝死的主要原因之一，占綜合醫(yī)院內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10％，無預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者中約有1／20可能患致死性PTE。癌癥患者發(fā)生VTE的風險較非癌癥患者至少增加6倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。血栓形成的風險在乳腺癌淋巴結(jié)活檢陰性的患者中為1％，而在進展期患者中為17％HJ。癌癥患者的非手術(shù)治療也增加了VTE發(fā)生的風險，如放療、化療、糖皮質(zhì)激素等治療。第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月中國的流行病學我國的流行病學資料顯示，在ICU患者、腦卒中患者及心血管疾病患者中，VTE患病率分別為27．O％、21．7％和4．O％。前瞻性的流行病學調(diào)查顯示，老年內(nèi)科住院患者，VTE的患病率為9．7％，其中PTE為1．9％；呼吸衰竭患者的VTE患病率為16．4％，接受機械通氣者為23．5％，位居各疾病之首；其次是急性腦梗死(15．6％)和急性感染性疾病(14．3％)。在有VTE病史、靜脈曲張、中心靜脈置管和永久起搏器置入患者中VTE的患病率更高，分別是34．8％、20．5％、18．9％和17．6％。因此，我們認為內(nèi)科住院患者，特別是其中的老年患者應(yīng)當列為VTE高危人群，而不是像過去所認為的僅為中低危者。目前，大多數(shù)內(nèi)科住院患者沒有進行VTE預(yù)防性治療。國際急癥內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防研究(IMPROVE)顯示，所人選1500例高危患者中僅有39％接受了VTE的預(yù)防性治療。最近完成的急癥住院患者靜脈血栓栓塞風險及預(yù)防(ENDORSE)的研究結(jié)果顯示，僅有40％的內(nèi)科VTE高?；颊呓邮芰薞TE預(yù)防性治療。我國內(nèi)科VTE高危者接受VTE預(yù)防性治療的比率僅為13％1．191，遠低于上述國外的報道。第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防性治療的效果評價2．低劑量普通肝素(10w．doseunfractionatedhepafin，LDUH)：LDUH皮下注射可以預(yù)防VTE。三項臨床隨機對照研究結(jié)果證實，與應(yīng)用安慰劑比較，使用LDUH明顯降低了無癥狀DVT的患病率，但住院病死率的差異無統(tǒng)計學意義∞矧。在ICU患者中，與安慰劑比較，使用LDUH者VrI’E發(fā)生的相對危險降低55％Ⅲ‘261。LDUH的有效劑量為5000U，3次／d，但LDUH3次／d的療效是否優(yōu)于2次／d尚不明確。一項包含近8000例患者的薈萃分析中，LDUH3次／d組的主要出血事件明顯增加，而LDUH2次／d組的V1’E事件雖有增加，但未達到統(tǒng)計學意義。第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3．低分子肝素：LMWH皮下注射預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效明顯。多中心隨機對照臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總體VTE危險比安慰劑組減少50％。有效劑量為依諾肝素(enoxaparin)40mg皮下注射，1次／d；達肝素(daheparin)5000U，1次/d。亞組分析結(jié)果顯示，充血性心力衰竭患者紐約心臟病學會心功能分級(NYHA)為Ⅲ、Ⅳ級中，依諾肝素40mg／d組VTE患病率為4．O％，安慰劑組為14．6％。在221例重癥COPD機械通氣治療患者中，那屈肝素(nadroparin)組較安慰劑組的DVT相對危險降低了45％，而大出血發(fā)生率沒有增加。LMWH的治療時間為6～14d，而療效可長達3個月。在一項超過4000例患者延長使用LMwH的隨機研究中，分別給予LMWH6—14d和30d，第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月5．磺達肝癸鈉(fondaparinttx)：臨床研究證實，磺達肝癸鈉2．5mg，1次／d，同樣可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生。治療6—14d后，磺達肝癸鈉組VTE總體患病率為5．2％，安慰劑組為10．5％。亞組分析結(jié)果顯示，在充血性心力衰竭(NYHAlU、1V級)、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時同時存在多個危險因素的患者中，磺達肝癸鈉組預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑組。第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月需要進行VTE預(yù)防性治療的內(nèi)科患者應(yīng)對所有內(nèi)科住院患者進行VTE風險評估，并考慮是否需要應(yīng)用VTE的預(yù)防性治療。建議對下列內(nèi)科住院患者進行VTE的預(yù)防性治療：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床≥3d，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHAIll或Ⅳ級)、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體重指數(shù)>30ks／m2)及高齡(／>75歲)。第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1．LDUH：內(nèi)科V1’E高?；颊呖梢詰?yīng)用LDUH進行預(yù)防。有效的治療劑量是5000U，皮下注射，1次／12h，6～14d。肝素應(yīng)用的禁忌證：出血性疾病、凝血功能障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、惡性高血壓、細菌性心內(nèi)膜炎及對肝素過敏者。LDUH應(yīng)用中需要特別重視的幾個問題：(1)密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血危險，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白(1ms／100U肝素)；(2)用藥期間對≥75歲老年人、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群宜監(jiān)測Am以調(diào)整劑量；(3)監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(hepafininducedthrombocytopenia，HIT)，如血小板計數(shù)下降50％以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素(詳見附一)。2．LMWH：內(nèi)科VTE高危患者可以皮下注射LMWH進行預(yù)防。預(yù)防VTE的有效劑量：依諾肝素40mg，1次／d；達肝素5000U，1次／d。建議治療時間為6～14doLMWH的禁忌證：對LMWH過敏，其余禁忌證同普通肝素。LMWH應(yīng)用中需要注意的問題：(1)定期監(jiān)測血小板計數(shù)，每2～3天1次；(2)不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子xa，但對于特殊患者(如腎功能不全、肥胖)如有條件可進行測定，并據(jù)此調(diào)整劑量。3．VKA：詳見本文“惡性腫瘤”部分。4．磺達肝癸鈉：根據(jù)國外資料，內(nèi)科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸浠沁_肝癸鈉進行預(yù)防。其有效劑量為2．5mg，1次／d，建議治療6～14d。禁忌證：對磺達肝癸鈉過敏，其余禁總證同普通肝素。目前尚缺乏國內(nèi)相關(guān)的應(yīng)用資料。第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月需要進行VTE預(yù)防性治療的內(nèi)科患者一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防性治療1．AMI：(1)AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VrrE，這是因為AMI患者雖有較高的VTE風險，但目前AMI的常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療；(2)經(jīng)評估VTE高危的AMI患者，如無禁忌證，可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機枕|生預(yù)防措施。2．急性腦卒中：(1)缺血性腦卒中患者如無禁忌證，應(yīng)給予LDUH或LMWH，但用藥前必須仔細權(quán)衡血栓和出血的風險，并建議聯(lián)合機械性預(yù)防措施預(yù)防VTE；(2)出血性腦卒中患者如無禁忌證，應(yīng)使用機械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。3．ICU患者：(1)ICU中高危ⅥE患者如無禁忌證，應(yīng)該使用LDUH或LMWH進行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機械方法預(yù)防VTE；(2)對同時有高出血風險的患者，先采取GCS和(或)IPC預(yù)防J缸栓直至出血風險降低，然后用藥物代替機械方法預(yù)防血栓，或藥物與機械方法聯(lián)合應(yīng)用；(3)對藥物和機械預(yù)防措施均有禁忌證的患者，應(yīng)加強臨床監(jiān)護和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE。4．惡性腫瘤：(1)對于因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預(yù)防性治療，如無禁忌證，建議應(yīng)用LMWH或LDUH，并建議與機械性預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用進行預(yù)防。(2)對于行化療或糖皮質(zhì)激素治療的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)使用血栓預(yù)防性治療；進展期乳腺癌接受化療者，可考慮應(yīng)用低劑量華法林鈉(使INR維持于1．3～1．9)；對于其他惡性腫瘤患者治療期間是否需要Ⅷ預(yù)防性治療尚無循證依據(jù)。(3)置有中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患者，不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防血栓形成。第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月5．腎功能不全：(1)基于安全考慮，對嚴重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物；(2)腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風險，對肌酐清除率<30ml／min的患者，如選擇LMWH，建議減鼉使用；(3)對腎功能不全的患者應(yīng)用LMWH時，如有條件，建議每l～2天監(jiān)測凝血因子xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月速碧林、安卓在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用

一、妊娠最新的ACCP對妊娠中抗栓的指導(dǎo)原則是：1.妊娠本身并非抗栓治療的指征，應(yīng)綜合評估患者的血栓風險及安全性后進行；2.由于VKA的胎兒風險，以LMWH和UFH為主；3.對于妊娠女性，建議應(yīng)用LMWH而非UFH預(yù)防和治療VTE(2C級)。1在動物研究中，速碧林未顯示出胎兒致畸作用。由于目前已有研究中，所有對人類有胎兒致畸作用的物質(zhì)對動物也產(chǎn)生同樣的致畸作用，因此推測在速碧林在人類中也沒有致畸作用。根據(jù)ACCP指南，速碧林在妊娠婦女的適應(yīng)癥包括有：替代VKA用于：a.存在機械瓣膜的女性（1C級），尤其是妊娠12周前及臨近分娩時；b.用VKA治療VTE的女性（1A級）；c.長期應(yīng)用VKA而考慮懷孕的女性（2C級）。1預(yù)防和治療VTE：a.剖腹產(chǎn)術(shù)后的高血栓風險患者（2C級）；b.妊娠期VTE的急性期治療（1A級）和后續(xù)抗凝（懷孕期間1B級，至產(chǎn)后6周2C級）；c.妊娠期間再發(fā)VTE預(yù)防（1C－2C級）；d.易栓癥女性妊娠相關(guān)VTE的預(yù)防（2C級）。1易栓癥（抗磷脂抗體陽性，反復(fù)[3次以上的]流產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，無靜脈或動脈血栓栓塞病史）女性妊娠相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防（1B級）。1存在機械性心臟瓣膜的妊娠女性（1C級）。1由于妊娠的階段、危險因素、合并疾病不同，用量上無法一概而論，需要醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗決定，建議監(jiān)測抗Xa以避免凝血或出血。第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月對于新生兒來說，胃腸道吸收在剛開始是不太可能的，故哺乳期母親使用速碧林并非禁忌。在孕鼠、孕兔中以32－65倍于人體劑量的安卓進行生殖研究，結(jié)果未見任何生殖毒性及危害胎兒的證據(jù)。同時，使用人體胎盤亦證實安卓在體外不能穿越胎盤屏障2。妊娠不是安卓的使用禁忌征，但目前由于缺乏體內(nèi)證據(jù)，為謹慎起見，除非醫(yī)師認為確有必要，不建議對孕婦使用安卓。Mazzolai等報告了一名S蛋白缺乏、具有DVT史及血栓栓塞家族史的39歲孕婦，由于對UFH及各種LMWH均存在皮膚過敏反應(yīng)而使用安卓2.5mg/日共150天（直至剖腹產(chǎn)前24小時），未見血栓事件發(fā)生且新生兒狀況良好3。Gerhardt等報告了兩名對UFH及LMWH過敏的孕婦，其中一名自孕17周起使用安卓2.5mg/日至產(chǎn)后6周（剖腹產(chǎn)前24小時停用一次），母嬰均無不良事件；對另一名患者自孕13周起使用安卓的結(jié)果尚在觀察中，至26周時一切正常4。Dempfle等報告將安卓用于5名需抗凝（蛋白S缺乏，活化蛋白C抵抗，DVT史，DVT家族史，抗磷脂綜合癥）而又對LMWH過敏的孕婦（治療時間1－101天不等），未見過敏反應(yīng)、血栓栓塞及異常出血事件，新生兒完全正常5。報告醫(yī)師們均主張，安卓在對UFH及LMWH過敏的妊娠婦女中是安全而有效的替代療法。同時，Dempfle等還發(fā)現(xiàn)新生兒臍血中的安卓濃度僅為母體血漿中安卓濃度的1/10左右，遠低于抗凝治療的有效濃度。安卓可分泌于大鼠乳汁中，盡管程度有限。目前尚無人乳中安卓分泌的研究結(jié)果，所以建議使用安卓的女性在哺乳時需謹慎。最新的ACCP中對于哺乳女性的抗凝，不建議使用戊多糖（2C級）。第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月二、婦產(chǎn)科手術(shù)

根據(jù)最新的ACCP指南，婦產(chǎn)科手術(shù)的抗栓治療需評估血栓栓塞的危險因素后進行。對于小型婦產(chǎn)科手術(shù)（1A級）及完全采用腹腔鏡手術(shù)（1B級）且無其他VTE危險因素的低?；颊?，除盡早下床充分活動外，不推薦特殊的血栓預(yù)防方法。速碧林在婦產(chǎn)科手術(shù)中的用途有：完全采用腹腔鏡手術(shù)，但存在其他VTE危險因素的患者（1C級）。1良性疾病的婦產(chǎn)科大手術(shù)，且無其他危險因素的患者，推薦在術(shù)前（1A級）即開始使用，直至患者可以下地活動（1B級）。1惡性疾病行擴大手術(shù)，以及存在其他VTE危險因素患者，推薦術(shù)前開始常規(guī)使用（1A級），直至患者可以下地活動（1A級）。1所有行婦產(chǎn)科大手術(shù)的患者，均推薦常規(guī)使用直至出院（1A級）。其中部分高危患者（癌癥大手術(shù)或既往VTE史），建議出院后繼續(xù)應(yīng)用至術(shù)后28天（2C級）以預(yù)防血栓。1盡管由于缺乏大規(guī)模臨床試驗依據(jù)，安卓在婦產(chǎn)科手術(shù)中的使用尚未普及，但安卓在骨科大手術(shù)和腹部手術(shù)患者中已經(jīng)顯示出優(yōu)于LMWH的療效和安全性。在最新的ACCP指南中，安卓被推薦與LMWH聯(lián)合用于惡性疾病行婦產(chǎn)科大手術(shù)或存在其他VTE危險因素的婦科大手術(shù)患者（2C級），以預(yù)防血栓形成1。隨著后續(xù)臨床證據(jù)的出現(xiàn)，安卓在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用也會更加廣泛。第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月美國臨床腫瘤協(xié)會指南：癌癥患者靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療

指南建議1.住院的癌癥患者應(yīng)該接受預(yù)防VTE的抗凝療法嗎？推薦意見。住院的癌癥患者應(yīng)該在沒有出血或其它抗凝禁忌癥的情況下，考慮使用抗凝劑來預(yù)防VTE。第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2.在系統(tǒng)化療期間，非臥床癌癥患者應(yīng)該接受預(yù)防VTE的抗凝療法嗎？推薦意見（1）不推薦使用抗栓藥進行常規(guī)的預(yù)防（2）接受沙利度胺或來那度胺化療或使用地塞米松的患者是血栓形成的高危人群，也適合預(yù)防。從隨機對照研究得到數(shù)據(jù)以后，低分子肝素和劑量調(diào)整華法令（國際標準比[INR]~1.5）才被推薦用于接受沙利度胺和化療或地塞米松的骨髓瘤患者。這些推薦意見是基于以下的研究推論，包括骨科手術(shù)術(shù)后預(yù)防的研究以及劑量調(diào)整華法令用于乳腺腫瘤的研究。（3）需要進行隨機對照研究，評價抗凝劑用于采用沙利度胺或來那度胺及化療和/或地塞米松治療的多發(fā)性骨髓瘤患者。（4）目前極需找出那些很容易出現(xiàn)VTE的臥床癌癥患者的更好的標記物。第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3.已行外科手術(shù)的腫瘤患者應(yīng)該接受術(shù)前VTE的預(yù)防嗎？推薦（1）所有進行了大型手術(shù)治療惡性腫瘤的患者都應(yīng)考慮預(yù)防血栓形成。（2）進行了剖腹手術(shù)、腹腔鏡檢查或持續(xù)30分鐘以上的胸腔鏡檢查的患者應(yīng)該使用低劑量普通肝素、低分子肝素或磺達肝素預(yù)防血栓形成，除非有禁忌癥，因為他們出血或活動性出血的風險很高。（3）預(yù)防工作應(yīng)當在手術(shù)前進行，或者在手術(shù)后盡早開展。（4）機械性方法應(yīng)該作為藥物預(yù)防VTE的輔助手段，但不能單用，除非有活動性出血的藥物抗凝禁忌癥。（5）聯(lián)合藥物預(yù)防和機械預(yù)防可能會提高預(yù)防效果，尤其是對高?；颊摺＃?）預(yù)防和治療應(yīng)該在手術(shù)后持續(xù)7至10天。對于有重大腹部/盆腔手術(shù)后殘余癌、肥胖和VTE既往史的患者，可以考慮低分子肝素的使用期限延長至4周。第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月4.對于已經(jīng)發(fā)生了VTE的癌癥患者，預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的最佳方法是什么？推薦意見（1）已有VTE的癌癥患者進行5到10天抗凝治療時，低分子肝素是首選藥物。（2）長期抗凝治療首選低分子肝素，為期至少6個月。當無法使用低分子肝素時，維生素K拮抗劑長期抗凝也可接受，需要將INR控制在2至3之間。（3）6個月之后，對于癌癥活動期的部分患者，比如那些已有轉(zhuǎn)移或接受化療的癌癥患者，應(yīng)該考慮不確定（indefinite）的抗凝療法。這些推薦意見是在缺乏臨床試驗數(shù)據(jù)的情況下由專家組達成的共識。（4）對于那些使用低分子肝素進行了充分的長期抗凝治療卻仍有VTE復(fù)發(fā)的患者，或有抗凝劑禁忌癥的患者，才推薦使用腔靜脈過濾器。（5）像其他癌癥患者一樣，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的患者推薦使用抗凝劑預(yù)防VTE。需要仔細的監(jiān)護，以限制出血性并發(fā)癥的風險。在有活動性顱內(nèi)出血、近期手術(shù)、有出血傾向（如血小板減少癥，血小板＜50,000/μL）或凝血障礙的情況下應(yīng)該避免使用抗凝劑。（6）老年患者就像其他癌癥患者一樣，推薦使用抗凝劑治療已有的VTE。有必要進行仔細的監(jiān)測和調(diào)整藥物劑量，對避免過度抗凝和出血風險的進一步增加。第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月5.未發(fā)生過VTE的癌癥患者是否應(yīng)該進行抗凝治療以提高生存率？推薦意見（1）不推薦沒有VTE的癌癥患者使用抗凝劑以提高生存率。

（2）應(yīng)該鼓勵癌癥患者參加那些為了評價抗凝治療作為標準抗癌療法的輔助手段而設(shè)計的臨床試驗第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月..\..\..\..\Desktop\推薦意見和證據(jù)總結(jié).doc第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）血液凈化的抗凝治療是指在評估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評估和調(diào)整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液凈化的順利實施；避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失；預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病；防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容