薛敏黛力新病例培訓(xùn)課件

案例分享1、病例介紹2、診療思路3、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)1薛敏黛力新病例7/23/20232案例分享方XX，男，58歲，農(nóng)民，2017年12月25日上午就診主訴：頭昏頭疼，睡眠差伴心慌胸悶3月余，加重1月現(xiàn)病史：2017年8月6日因中午在務(wù)農(nóng)時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心伴胸悶、全身無(wú)力癥狀送入我院急癥內(nèi)科觀察治療，診斷先兆中暑給予對(duì)癥處理后癥狀緩解第2天出院回家。后漸出現(xiàn)血壓增高，心慌胸悶、煩躁、情緒差，偶感疲乏無(wú)力，不愿與人交往，怕動(dòng)，不想做事，工作能力明顯下降，食欲差，人消瘦、夜間睡眠差、早醒。8月11日再次入我院急癥內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)8月13日患者要求入住心內(nèi)科住院治療診斷高血壓病1級(jí)（中危組）及慢性胃炎治療后8月18日癥狀好轉(zhuǎn)出院。1月前無(wú)明顯誘因下，又出現(xiàn)頭昏頭疼、情緒不穩(wěn)定、心慌胸悶煩躁、緊張、坐立不安、全身不舒服，失眠、早醒，故來(lái)神經(jīng)內(nèi)科就診。薛敏黛力新病例7/23/20233案例分享既往史：2016年10月在我院行膽囊炎膽結(jié)石手術(shù)史。有高血壓病史4月余，口服氨氯地平5mgqd、纈沙坦5mgqd，美托洛爾12.5mgqd，血壓控制不理想。心慌胸悶有時(shí)服用心寶丸可緩解。否認(rèn)家族性遺傳性精神病病史，詢問(wèn)該患者有幽閉癥病史多年未治療。薛敏黛力新病例7/23/20234案例分享體格檢查：血壓140/90mmHg，余無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查：甲狀腺功能，頭顱CT、心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。精神檢查：抑郁癥狀“情緒低落、快感缺失、精力下降”焦慮癥狀“精神性焦慮、軀體性焦慮”生物學(xué)癥狀：生物節(jié)律改變（晨重夕輕）、早醒、胃納差、體重下降、消極意念等量表評(píng)估：HAMD22分，HAMA21分診斷：抑郁焦慮狀態(tài)，高血壓病1級(jí)、軀體化癥狀障礙薛敏黛力新病例7/23/20235案例分享初診：HAMD22分，HAMA21分、軀體化癥狀自評(píng)量表（sss）40分處方：氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午)米氮平7.5mgqn右佐匹克隆片3mgqn第一周復(fù)診：HAMD22分，HAMA12分、軀體化癥狀自評(píng)量表（sss）30分情緒改善不明顯，睡眠好轉(zhuǎn)處方：氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午)米氮平7.5mgqn、右佐匹克隆逐步減藥短程心里輔導(dǎo)（CBT）薛敏黛力新病例7/23/20236案例分享第二周復(fù)診：HAMD13分，HAMA7分,軀體化癥狀自評(píng)量表（sss）15分情緒明顯改善，睡眠好轉(zhuǎn)，血壓控制更容易了，坎地沙坦，美托洛爾已停用。處方：氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午)米氮平7.5mgqn定期短程心里輔導(dǎo)（CBT）門診隨訪一直病情穩(wěn)定，正常工作生活。目前黛力新逐步減量中。薛敏黛力新病例7/23/2023案例分享1、病例介紹2、診療思路3、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)7薛敏黛力新病例7/23/2023心身疾病患者的特點(diǎn)

1、自身有一定的遺傳素質(zhì)、性格特點(diǎn)或心理缺陷，容易受到外界刺激的影響。2、存在緊張刺激的因素，導(dǎo)致心境長(zhǎng)期不穩(wěn)定。3、先有緊張刺激后發(fā)病。4、刺激越大越久，心身疾病的表現(xiàn)就會(huì)越重。5、單純醫(yī)學(xué)治療而不從心理上進(jìn)行調(diào)適，治療效果較差。治療原則：心身同治8薛敏黛力新病例7/23/2023應(yīng)急(心理壓力)導(dǎo)致心身疾病心身醫(yī)療：12月號(hào)（1996）理性部位情感、本能的部位大腦皮質(zhì)大腦邊緣系統(tǒng)下丘腦

植物神經(jīng)系統(tǒng)心理壓力或應(yīng)急心身疾病各種主訴長(zhǎng)期反復(fù)壓力影響器官功能

心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)等9薛敏黛力新病例7/23/2023心身疾病的概念心理社會(huì)事件對(duì)軀體的影響所導(dǎo)致的生理變化是由量變到質(zhì)變的——暫時(shí)性的生理反應(yīng)稱為心身反應(yīng)；把無(wú)器質(zhì)性病變的機(jī)能異常或自感軀體不適稱為心身障礙；有器質(zhì)性病變的則稱為心身疾病。

10薛敏黛力新病例7/23/2023我國(guó)綜合醫(yī)院的就診者中心身疾病約占1/3據(jù)中華行為醫(yī)學(xué)會(huì)主任委員楊菊賢教授估計(jì)，在綜合性醫(yī)院就診者中，軀體疾病、心身疾病和心理障礙者約各占1／3。

我們?cè)鴮?duì)神經(jīng)內(nèi)科門診就診者所患的病種作過(guò)一個(gè)月時(shí)間段內(nèi)的統(tǒng)計(jì)，腦血管病占1／3強(qiáng)，其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病占1／3弱，心身疾病(包括非精神病性精神障礙)占1／3。在我國(guó)，由于受文化、歷史和人們頭腦中的某些習(xí)慣觀念的影響，與

應(yīng)激相關(guān)的疾病患者中有90％就醫(yī)于綜合性醫(yī)院。這些患者往往以軀體癥狀為主訴，不愿主動(dòng)訴說(shuō)心理癥狀及致病的心理社會(huì)因素，還可能受社會(huì)偏見(jiàn)的影響而隱瞞病情、不愿或拒絕去精神專科就診。

11薛敏黛力新病例7/23/2023中華醫(yī)學(xué)會(huì)公布:北京,上海,廣州,成都4城市三級(jí)綜合醫(yī)院中2400名就診者的訪談和分析抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內(nèi)科,心血管科和消化內(nèi)科病人中,發(fā)生率高達(dá)25%經(jīng)精神科醫(yī)生測(cè)評(píng)后發(fā)現(xiàn),其中39-73%患有抑郁癥和焦慮癥,尤其在帕金森病,中風(fēng),冠心病高血壓,功能性消化不良和產(chǎn)后,更年期綜合癥病人患有抑郁/焦慮的比例較其他病人更高,但未診斷率高于90%;僅有1/6病人的抑郁/焦慮患者得到相應(yīng)治療12薛敏黛力新病例7/23/2023心身疾病的影響略高于1/3的病人是軀體疾病不足1/3的病人是心理疾病其余的1/3是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病即心身疾病。吳文源上海精神醫(yī)學(xué)2003據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，在綜合性醫(yī)院內(nèi)科初診病人分類中13薛敏黛力新病例7/23/2023抑郁癥廣泛性焦慮驚恐障礙社交焦慮癥PTSD強(qiáng)迫癥焦慮障礙是譜系障礙，相互有重疊，常與抑郁共病WHO基層保健研究（1996）：合病率≈50%

國(guó)NCS研究（1996）：MDD和焦慮的合病率：51.2%14薛敏黛力新病例7/23/2023抑郁癥和焦慮障礙共病率高*6050403020100CIDI/DSM-IVMDD與其它NCS-R疾病共病患者的比例(%)焦慮物質(zhì)濫用沖動(dòng)控制終生共病12月共病全美最新調(diào)查研究結(jié)果顯示2001.2-2002.12，全美≥18歲的成人居民(n=9090)，全美共病調(diào)查結(jié)果(NCS-R)，其中終生共病(n=1530)，12個(gè)月共病(n=622)，焦慮障礙包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD*KeislerRC,BerglundP,DemlerOetal.Theepidemiologyofmajordepressivedisorder:resultsfromtheNationalCormorbiditySurveyReplication(NSCR)JAMA.2003June18;289(23):3095-105.15薛敏黛力新病例7/23/2023心身疾病的治療原則心-身同治原則心身疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對(duì)于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重。

心理干預(yù)目標(biāo)

消除心理社會(huì)刺激因素消除心理學(xué)病因消除生物學(xué)癥狀16薛敏黛力新病例7/23/2023MAOI抗抑郁藥的發(fā)展

19501960 1970 1980 19902000非選擇性抗抑郁藥TCA

SSRI選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑SNRI去甲腎上腺素及5-羥色胺重吸收抑制劑單胺氧化酶抑制劑去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺抗抑郁藥NaSSA傳統(tǒng)抗抑郁藥新型抗抑郁藥Classicalantidepressants

newerantidepressants

SNRIDNRI17薛敏黛力新病例7/23/2023

抑郁障礙的全程治療

急性期

6-12周鞏固期4-9月長(zhǎng)期治療1年或以上緩解康復(fù)抑郁正常心境StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)時(shí)間復(fù)燃復(fù)發(fā)有效18薛敏黛力新病例7/23/2023發(fā)作次數(shù)急性治療期鞏固治療期維持治療期劑量備注1次6~8周4~5個(gè)月6個(gè)月~1年足量停藥時(shí)宜逐步減半，第2次6~8周4~5個(gè)月1~3年足量直至停藥；如有復(fù)發(fā)≥第3次6~8周4~5個(gè)月終生足量跡象立即再用藥?？挂钟羲幆煶?/p>

19薛敏黛力新病例7/23/2023氟哌噻噸、美利曲辛復(fù)方制劑能迅速緩解輕癥抑郁焦慮的部分癥狀氟哌噻噸和美利曲辛復(fù)方制劑由抗精神病藥氟哌噻噸0.5mg（1/10片的復(fù)康素或相當(dāng)于1/4片的泰爾登，低劑量時(shí)具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮和抗抑郁作用）和三環(huán)類抗抑郁藥美利曲辛10mg（低劑量應(yīng)用時(shí)具有興奮性）組成。從藥理上分析，臨床觀察到的療效主要是其抗焦慮作用和興奮特性，所以能緩解輕癥抑郁焦慮（例如心因性抑郁）的部分癥狀。1.AngusWRetal.JClinPsychopharmacology1984;4(4):203-6;2.BarbeeJGetal.JClinPsychiatry1993;54:86-97;3.BergmanHetal.BrJAddiction1989;84(5):547-5320薛敏黛力新病例7/23/2023

世界著名的ISIS公司調(diào)研報(bào)告顯示：起效快、療效好、復(fù)發(fā)率低、可同時(shí)減輕焦慮、順應(yīng)性高、可改善睡眠是醫(yī)生選擇抗抑郁藥的前六位的關(guān)鍵特征。起效快：3-5天配方獨(dú)特：同時(shí)提高5-HT、NE、DA，治療譜更廣安全性高：無(wú)耐藥、成癮、嗜睡等副作用，抗焦慮、抗抑郁的同時(shí)，有振奮作用服用方便，價(jià)格合理黛力新的優(yōu)點(diǎn)21薛敏黛力新病例7/23/2023SSRI拮抗5-HT再攝取受體阻斷5-HT重吸收突觸間隙

5-HT含量

增加用藥早期5-HT神經(jīng)元細(xì)胞抑制降低2-4周后

5-HT自受體脫敏5-HT釋放負(fù)反饋

5-HT自受體超敏5-HT神經(jīng)元細(xì)胞受抑制5-HT釋放SSRI類在用藥早期造成5-HT自受體超敏，抑制5-HT的釋放。2-4周后5-HT自受體脫敏，5-HT釋放增加，才可起效。5-HT再攝取受體神經(jīng)傳遞SSRISSRI類抗抑郁藥物起效時(shí)間可能的限制22薛敏黛力新病例7/23/2023拮抗NE

α2受體抑制NE重吸收解除α2受體對(duì)5-HT神經(jīng)元細(xì)胞的抑制拮抗5-HT受體阻斷5-HT重吸收黛力新能夠同時(shí)作用于DA能、NE能、5-HT能系統(tǒng)，協(xié)同作用，同時(shí)提升DA、NE、5-HT3種單胺類遞質(zhì)在突觸間隙的含量，用藥3-5天內(nèi)迅速起效。突觸間隙NE含量突觸間隙5-HT含量拮抗D2受體促進(jìn)DA的合成與釋放突觸前膜儲(chǔ)存DA的囊泡中含有NE突觸間隙DA含量5-HT、NE、DA之間存在相互作用23薛敏黛力新病例7/23/2023錐體外系副作用國(guó)家評(píng)價(jià)期間評(píng)價(jià)期間使用黛力新的總量(片)病人年數(shù)*發(fā)生錐體外系副作用病例數(shù)丹麥1976-1986191,490,000262,315無(wú)瑞典1976-1986112,018,000155,4662例英國(guó)1976-1986229,904,000314,9373例挪威**1984-198636,960,00050,630無(wú)*病人年：每個(gè)病人以黛力新2片/日，治療1年。**挪威的評(píng)價(jià)時(shí)間短是因?yàn)槠渥?984年起開(kāi)始有副作用登記制度。發(fā)生錐體外系副作用的病例，全部為女性，且為60歲以上或/和合并有器質(zhì)性腦損傷，治療時(shí)間長(zhǎng)（0.5-3年），每日劑量均超過(guò)2片。24薛敏黛力新病例7/23/2023黛力新對(duì)臨床各科疾病的療效*

治療前后漢密爾頓抑郁量表或焦慮量表評(píng)分顯著降低25薛敏黛力新病例7/23/2023【成分與結(jié)構(gòu)】黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻噸(Flupentixol)美利曲新(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S黛力新26薛敏黛力新病例7/23/2023美利曲辛(Melitracen)氟哌噻噸(Flupentixol)0.5mg10mg黛力新的成分與結(jié)構(gòu)27薛敏黛力新病例7/23/2023突觸后膜D1受體氟哌噻噸大劑量小劑量突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲辛抑制突觸前膜對(duì)NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁黛力新的藥理作用作用部位作用部位作用結(jié)果作用結(jié)果作用部位作用結(jié)果28薛敏黛力新病例7/23/2023【黛力新適應(yīng)癥】

1、焦慮、抑郁性神經(jīng)癥

2、植物神經(jīng)功能紊亂

3、多種焦慮、抑郁狀態(tài)

4、多種頑固性和慢性疼痛29薛敏黛力新病例7/23/2023【臨床應(yīng)用】3、外科：手術(shù)前的焦慮，嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)繼發(fā)的焦慮和抑郁，性病恐懼癥；4、婦產(chǎn)科：更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，婦產(chǎn)科術(shù)前焦慮、恐懼，術(shù)后焦慮、抑郁；5、五官科：伴情緒改變的口腔潰瘍；6、精神科：多種焦慮抑郁狀態(tài)，如：慢性酒精中毒和藥物成癮時(shí)焦慮和抑郁、心境惡劣。30薛敏黛力新病例7/23/2023【用量與用法】

（起效時(shí)間：3-5天）成人：每天2