兒茶酚胺敏感室速概念與特征教學(xué)課件

兒茶酚胺敏感室速概念與特征教學(xué)課件51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。兒茶酚胺敏感室速概念與特征教學(xué)課件兒茶酚胺敏感室速概念與特征教學(xué)課件51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。兒茶酚胺敏感性室速

概念與特征北京大學(xué)人民醫(yī)院張萍前言?xún)翰璺影分滦穆墒С５难芯繗v史較長(zhǎng)。通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究，對(duì)于腎上腺素誘發(fā)的心律紊亂的電生理機(jī)制被越來(lái)越多的闡明，但直到最近關(guān)于這些事件的分子機(jī)制才被人們所認(rèn)識(shí)。兒茶酚胺敏感性室速

概念與特征北京大學(xué)人民醫(yī)院張萍前言?xún)翰璺影分滦穆墒С５难芯繗v史較長(zhǎng)。通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究，對(duì)于腎上腺素誘發(fā)的心律紊亂的電生理機(jī)制被越來(lái)越多的闡明，但直到最近關(guān)于這些事件的分子機(jī)制才被人們所認(rèn)識(shí)。交感興奮后的瀑布反應(yīng)Gs腺苷酸環(huán)化酶+起搏通道(HCN4)細(xì)胞膜外細(xì)胞膜內(nèi)ATPcAMP－受體激動(dòng)劑NacAMP-受體1.交感激活對(duì)離子通道廣泛有害作用（1）鈉通道（Na+）與G蛋白耦聯(lián)前言2）鈣通道（Ca2+）Gs腺苷酸環(huán)化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜內(nèi)膜ATPcAMPPKA++-受體激動(dòng)劑與G蛋白耦聯(lián)前言1.交感激活對(duì)離子通道廣泛有害作用3）鉀通道（K＋）Gs腺苷酸環(huán)化酶+IKS通道(KCNQ1+KCNE1)外膜內(nèi)膜ATPcAMPPKA+-受體激動(dòng)劑K+與G蛋白耦聯(lián)1.交感激活對(duì)離子通道廣泛有害作用前言前言其中受到影響最為顯著的是鈣離子通道前言交感神經(jīng)系統(tǒng)的突然激活能使有心臟疾病患者產(chǎn)生一系列的致命性心律失常，這些心臟疾病既包括后天獲得性疾病，例如心肌缺血和心力衰竭，又包括遺傳性致心律失常性疾病，例如長(zhǎng)QT綜合征一些病例中，在患者無(wú)任何心臟結(jié)構(gòu)及心電圖異常的情況下，兒茶酚胺仍能誘發(fā)室性心律失常。這就是我們近來(lái)所說(shuō)的兒茶酚胺敏感性室速，1983年-1995年，Coumel及Leenhardt等發(fā)現(xiàn)在一些無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常的兒童和年輕人群中，出現(xiàn)激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后反復(fù)發(fā)生室速、室顫現(xiàn)象，且β受體阻滯劑治療有效，將其命名為“兒茶酚胺敏感性多形性室速或兒茶酚胺依賴(lài)性室速（CatecholaminergicPolymorphicVentricularTachycardia,CPVT）”定義好發(fā)年齡：少年和青年誘發(fā)因素：多為情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。表現(xiàn)：暈厥、黑矇、甚至猝死心均無(wú)結(jié)構(gòu)異常臨床特征臨床特征由運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)的暈厥往往是CPVT患者的首發(fā)表現(xiàn)，在一些原先無(wú)癥狀的患者中，心源性猝死也可為首發(fā)表現(xiàn)臨床特征家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大概30％的患者家系中一個(gè)或多個(gè)成員有早期猝死史，猝死多數(shù)發(fā)生在兒童期，但也可見(jiàn)較晚期的猝死（20歲以后）。即使患者直到成年期才發(fā)病，但實(shí)際上癥狀在兒童早期就已存在。Leenhardt等研究表明，CPVT患者首發(fā)癥狀出現(xiàn)在7.8±4年，這與最近Priori等報(bào)道的攜帶有RyR2基因突變的CPVT患者的發(fā)病年齡（8±2年）相似在沒(méi)有心臟結(jié)構(gòu)異常的患者發(fā)生猝死，尸檢后往往診斷為特發(fā)性室顫臨床特征一.CPVT患者休息時(shí)（1）無(wú)明顯臨床癥狀（2）心電圖無(wú)明顯異?；虼嬖谳p度心動(dòng)過(guò)緩1.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)（1）心律失常高度可重復(fù)，（2）心律失常的心率閾值一般在120-130bpm。2.隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加，室性心律失常也變得越來(lái)越復(fù)雜，從單個(gè)室早室早二聯(lián)律非持續(xù)性室速。

臨床特征二、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)VT的特征3.如果患者繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，室速持續(xù)時(shí)間也將增加，最終變成持續(xù)性的室速、室顫臨床特征二、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)VT的特征4.運(yùn)動(dòng)中一些患者常常伴發(fā)快速房性心律失常：房撲、房顫、房速臨床特征二、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)VT的特征1.平時(shí)心電圖正常，QT間期正常，無(wú)J波等。2.可伴心動(dòng)過(guò)緩3.發(fā)作時(shí)室速：多形性雙向性進(jìn)一步演變?yōu)槭翌澥宜偈翌澘勺孕薪K止心電圖特征雙向性室速：室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波群呈兩種形態(tài)交替出現(xiàn)。典型心電圖:①同一導(dǎo)聯(lián)出兩種形態(tài)的寬QRS波群(時(shí)限≥0.12s),其額面電軸呈左偏、右偏交替出現(xiàn);②V1導(dǎo)聯(lián)常呈右束支阻滯形。而部分CPVT患者發(fā)生雙向性室速時(shí)的QRS波群交替僅在部分導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)顯著,應(yīng)結(jié)合多導(dǎo)聯(lián)分析。兒茶酚胺敏感性室速典型特征：雙向性室速①同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)兩種形態(tài)的寬QRS波群(時(shí)限≥0.12s),其額面電軸呈左偏、右偏交替出現(xiàn)(圖1B)②V1導(dǎo)聯(lián)常呈RBBB形

③部分CPVT患者發(fā)生雙向性室速時(shí)的QRS波群交替僅在部分導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)顯著,應(yīng)結(jié)合多導(dǎo)聯(lián)分析。心電圖表現(xiàn)雙向性室速的發(fā)生機(jī)制:①單源心室異位激動(dòng)起源于左束支分叉處,激動(dòng)沿左前、左后分支交替下傳②折返機(jī)制:單源心室異位起搏點(diǎn)在心室內(nèi)折返,并有2個(gè)出口,分別靠近左前、左后分支部位;③觸發(fā)活動(dòng):當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載引起延遲后除極時(shí)(如洋地黃中毒、CPVT等),心室壁內(nèi)、外3層心肌均能成為室性異位激動(dòng)的起源點(diǎn)(主要源自外層心肌),外層和內(nèi)層心肌的異位起搏點(diǎn)常交替發(fā)放沖動(dòng),使其激動(dòng)心室壁的順序相反,心電則圖表現(xiàn)為QRS波主波方向相反的交替;④心室雙源異位起搏點(diǎn)交替發(fā)放沖動(dòng),互不干擾,這種可能性較小。雙向性室速的發(fā)生機(jī)制雙向性室速臨床少見(jiàn),洋地黃、烏頭堿中毒時(shí)可見(jiàn)心電圖特征：3.靜息時(shí)易伴發(fā)緩慢性心律失常：竇緩、SAB甚至竇性停搏4.交感興奮時(shí)伴發(fā)快速房性心律失常兒茶酚胺敏感性室速病例1女，9歲，反復(fù)暈厥4年，多發(fā)生在活動(dòng)或緊張后兒茶酚胺敏感性室速病例2.患者，男，15歲，反復(fù)暈厥2年，平素易緊張行運(yùn)動(dòng)平板檢查中兒茶酚胺敏感性室速運(yùn)動(dòng)平板檢查中出現(xiàn)心悸、冷汗、隨即室顫、暈厥因有緩慢性心律失常而植入VVI起搏器，并服用倍他樂(lè)克緩釋片200mg/d臨床特征Coumel等發(fā)現(xiàn)CPVT有三個(gè)典型特征：⑴心律失常的發(fā)生與腎上腺素分泌增多（運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)）有關(guān)；休息時(shí)心電圖正常⑵心律失常發(fā)生時(shí)表現(xiàn)為典型的雙向性室速，而在休息時(shí)心電圖無(wú)明顯異常；⑶心臟結(jié)構(gòu)正常。1.反復(fù)發(fā)作性暈厥，甚至猝死病史2.發(fā)病年齡輕3.無(wú)器質(zhì)性心臟病、無(wú)長(zhǎng)QT綜合征和Brugada綜合征、無(wú)ARVD、無(wú)電解質(zhì)紊亂4.交感激活狀態(tài)誘發(fā)激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或給予外源性?xún)翰璺影?.典型心電圖表現(xiàn)：多形性、雙向性室速兒茶酚胺敏感性室速遺傳學(xué)基礎(chǔ)1.常染色體顯性遺傳

有證據(jù)表明CPVT有家族聚集現(xiàn)象。第一例報(bào)道的家族性CPVT的表型分布符合常染色體顯性遺傳模式。1999年，Swan等將兩個(gè)家系CPVT位點(diǎn)定位于染色體1q42-q43，這一區(qū)域包含人類(lèi)心臟Ryanodine受體（hRyR2）的編碼基因，hRyR2是負(fù)責(zé)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放的關(guān)鍵蛋白。Priori等證實(shí)在4個(gè)有典型CPVT表現(xiàn)和猝死史的家族中存在7個(gè)hRyR2突變，這提示hRyR2基因是兒茶酚胺依賴(lài)性室速的相關(guān)基因。遺傳學(xué)基礎(chǔ)RyR2主要是調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的鈣離子流和興奮收縮偶聯(lián)。四聚體蛋白（4967個(gè)氨基酸，564kD）橫跨在肌漿網(wǎng)膜上，在動(dòng)作電位2期鈣離子經(jīng)過(guò)L型鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣離子通過(guò)該四聚體蛋白釋放入細(xì)胞內(nèi)。

RyR2突變是CPVT的原因，這一發(fā)現(xiàn)第一次表明細(xì)胞內(nèi)離子通道在先天性心律失常中的作用，并證實(shí)了細(xì)胞內(nèi)鈣離子在心律失常中的重要性。遺傳學(xué)基礎(chǔ)近來(lái)，越來(lái)越多的RyR2突變位點(diǎn)被報(bào)道，并且提示該基因的突變與不典型或隱匿性致心律失常性右室發(fā)育不良（AVRD2）有關(guān)。如果這點(diǎn)被證實(shí)，可認(rèn)為RyR2-CPVT和AVRD2是等位基因性疾病，它們可能有一些相似的表現(xiàn)。雖然有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在有些RyR2突變的患者存在輕度的心臟結(jié)構(gòu)異常，但這些患者是否滿(mǎn)足AVRD的診斷仍存在爭(zhēng)議。另外，二者(細(xì)胞內(nèi)離子通道的突變與右室心肌纖維脂肪浸潤(rùn)的發(fā)展)之間的病理生理性聯(lián)系還遠(yuǎn)未闡明。2.常染色體隱性遺傳形式Lahat等發(fā)現(xiàn)的,和貯鈣蛋白2基因的保守區(qū)突變有關(guān)。這些突變似乎是干擾了Ca2+和貯鈣蛋白的結(jié)合,從而在運(yùn)動(dòng)時(shí)引起游離Ca2+從肌漿網(wǎng)中滲漏,而兒茶酚胺則是通過(guò)驅(qū)動(dòng)RyR2的開(kāi)放發(fā)揮作用。遺傳學(xué)基礎(chǔ)在高加索家族中報(bào)道了少量的突變基因。有意義的是，目前為止大部分被診斷為CASQ2缺陷的患者，只有當(dāng)患者一對(duì)等位基因都異常時(shí)才出現(xiàn)臨床病理表現(xiàn)；而雜合子患者的突變基因幾乎不表達(dá)。因?yàn)槟菞l未受損的染色體，由CASQ2編碼的蛋白的功能得以代償，而不表現(xiàn)出鈣連接功能的異常。遺傳學(xué)基礎(chǔ)評(píng)價(jià)方法1.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在CPVT患者運(yùn)動(dòng)能高度可重復(fù)誘發(fā)心律失常，故可用于診斷、調(diào)整藥物劑量和監(jiān)測(cè)病情2.電生理檢查程序刺激一般不能誘發(fā)CPVT，故對(duì)于該病的診斷和危險(xiǎn)分層沒(méi)有幫助1.藥物治療β受體阻滯劑：

β受體阻滯劑是治療CPVT的基石長(zhǎng)期足量的β受體阻滯劑治療能防止一些患者再次出現(xiàn)暈厥：2-3mg/kgβ受體阻滯劑的應(yīng)用僅限于RyR2相關(guān)的CPVT和沒(méi)有已知突變基因的CPVT患者，而在CASQ2相關(guān)的CPVT中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限。

治療鈣拮抗劑I類(lèi)和胺碘酮：無(wú)益甚至有害

治療2.非藥物治療大概有40％的患者即使通過(guò)反復(fù)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行藥物優(yōu)化治療，仍不能滿(mǎn)意的控制心律失常的發(fā)生。ICD：有證據(jù)表明，接受藥物治療的患者應(yīng)用ICD，平均隨訪(fǎng)2年，有一半患者在此期間同時(shí)接受過(guò)ICD的治療。起搏器：治療緩慢頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)？控制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放治療謝謝！謝謝！21、要知道對(duì)好