3健康保險和健康管理課件

3.健康保險和健康管理3.健康保險和健康管理3.健康保險和健康管理居安思危2居安思危2健康保險和健康管理健康保險的歷史3商業(yè)健康保險的歷史歐洲是商業(yè)健康保險的發(fā)源地健康保險起源于19世紀(jì)的英國，迄今已有約150年的歷史。健康保險源于意外傷害保險，在19世紀(jì)中葉，以蒸汽機車為標(biāo)志的英國工業(yè)革命使生產(chǎn)力水平得到長足發(fā)展，但是頻繁發(fā)生的事故影響了鐵路部門的運輸。對此，在1848年英國鐵路運輸部門成立“倫敦鐵路旅客保險公司”，第一次對鐵路運輸意外傷害提供保險，其保單附在車票票根上，以保護在運輸期間發(fā)生的嚴(yán)重傷害和意外死亡。隨后英國甚至美國的其他公司也相繼開展了這樣的保險。這種方式很快擴展到所有的意外傷害。41900年，美國紐約州的優(yōu)良意外保險公司把建立在年金基礎(chǔ)上的意外傷害和疾病保險引進到英國，并且很快普及開來，這種保險尤其受到個體經(jīng)營者的歡迎。后來，英國財產(chǎn)相互保險公司和十字軍騎士保險股份有限公司成功地推廣了交保費形式的疾病和意外傷害保險，并且由保險公司派代理人到保戶家里收取保險費。在這一時期，健康保險并不是獨立的險種，而是在人身保險中包含有某些醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任，實際上是一種附加性質(zhì)的醫(yī)療保險。520世紀(jì)30年代，商業(yè)健康保險開始獨立出現(xiàn)。1929年，美國達拉斯市的貝勒大學(xué)醫(yī)院為其1500位大學(xué)教師預(yù)交了團體住院保險費，此舉揭開了商業(yè)健康保險發(fā)展新的一頁，意味著商業(yè)健康保險開始作為一個獨立的險種業(yè)務(wù)出現(xiàn)在保險市場上。20世紀(jì)40年代，團體主要醫(yī)療費用保險開始流行于美國。到二次世界大戰(zhàn)末期，美國團體健康保險保費收入已達7000萬美元。61946年，美國民間創(chuàng)建了保險與醫(yī)療的結(jié)合體——健康維持組織(HMO)，促使美國商業(yè)醫(yī)療保險公司迅速地發(fā)展。20世紀(jì)六七十年代，團體業(yè)務(wù)帶動健康保險業(yè)務(wù)飛速發(fā)展，經(jīng)營范圍和形式日益擴大。1960年前后，美國的保險公司開始將癌癥列入保險責(zé)任范疇。此后，該項責(zé)任在美國、澳大利亞、英國、以色列等國深受保險消費者的歡迎。與此同時，列入保險賠付責(zé)任范疇的還有住院醫(yī)療津貼給付、外科手術(shù)給付以及因疾病住院后死亡給付(包括外科手術(shù)后死亡、癌癥手術(shù)后死亡)。7商業(yè)健康保險的歷程1848年英國倫敦鐵路旅客保險公司1900年美國紐約州的優(yōu)良意外保險公司1929年美國達拉斯市的貝勒大學(xué)醫(yī)院1946年美國健康維持組織(HMO)1960年美國保險公司開始將癌癥列入保險責(zé)任范疇8商業(yè)健康保險的發(fā)展商業(yè)健康保險的發(fā)展是隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們對保險需求的變化而改變的。現(xiàn)在的健康保險需求與早期的需求已經(jīng)發(fā)生了較大改變，尤其是人口學(xué)方面的改變對健康保險的需求發(fā)生了深刻的影響。而且，隨著計劃生育和生活質(zhì)量的提高，人的壽命越來越長，對醫(yī)療保健的需求越來越多，也導(dǎo)致保險計劃的改變。9從風(fēng)險管理和財務(wù)控制的角度而言，由于疾病風(fēng)險的特殊性和為了滿足人們不同的需求，1983年在南非首先開始了重大疾病保險險種銷售，隨后其他一些國家和地區(qū)也開始了該險種的銷售，但銷售狀況差異很大。目前健康保險出于控制經(jīng)營風(fēng)險的需求，以美國為代表，正在推出管理式醫(yī)療保健(ManagedCareOrganizations，MCOs)。10管理式醫(yī)療保健管理式醫(yī)療保健是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式，關(guān)鍵在于保險人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理。這種健康保險形式出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代，初衷是提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和持續(xù)性，并提供預(yù)防保健服務(wù)，后來發(fā)展成為一種以控制醫(yī)療費用為主要目的的醫(yī)療保險模式。1973年頒布的《健康維持組織法案》正式明確了這種管理型醫(yī)療保健的形式。除健康維護組織(HMOs)外，其他還有優(yōu)先選擇提供者組織(PPOs)、專有提供者組織(EPOs)、服務(wù)點計劃(POS)等，甚至部分政府提供的老年人醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療保險也采用了管理型醫(yī)療保健形式。11社會醫(yī)療保險的歷史社會醫(yī)療保險的起源1883年，德國頒布了全世界第一個社會保險法《企業(yè)工人疾病保險法》，標(biāo)志著用社會保險的機制實現(xiàn)醫(yī)療保險的一種新制度的誕生。其后，很多國家頒布法律，建立了醫(yī)療保險制度。大部分歐洲國家1920年以前建立了醫(yī)療保險制度，以后逐步向其他地區(qū)發(fā)展。在亞洲最早建立醫(yī)療保險制度的國家是日本(1922年)，在美洲是巴西(1923年)和智利(1924年)，在大洋洲是新西蘭(1938年)。12從現(xiàn)代醫(yī)療保險制度發(fā)展的軌跡來看，二戰(zhàn)后近20年的發(fā)展時期有極其重要的意義。第二次世界大戰(zhàn)一結(jié)束，各國在恢復(fù)經(jīng)濟的同時，競相重建社會保險體系，走在前頭的是在歐洲各國中社會保險水平較低的英國。戰(zhàn)后不久英國首相艾德禮采納了貝弗里奇的主張，從1945年到1948年的3年中，出臺了《家庭津貼法》、《國民保障法》、《國民衛(wèi)生服務(wù)法》等一系列有關(guān)社會保險的法規(guī)，從而建立起比較完整的社會保障體制，為全體國民提供全方位的社會保障待遇。1948年英國政府宣稱英國已建起“福利國家”，對推動各國積極發(fā)展社會保障事業(yè)起了很大作用，促進了戰(zhàn)后歐洲社會保障的大發(fā)展。13社會醫(yī)療保險的改革英國首先實施“福利國家”的英國，在通貨膨脹和經(jīng)濟停滯的背景下，為了緩解福利政策帶來的沉重負(fù)擔(dān)，在20世紀(jì)70年代撒切爾夫人執(zhí)政時，就開始對福利制度進行以“開源節(jié)流”為主要內(nèi)容的改革。在1991年4月實施《國民保健服務(wù)法》后加速改革步伐，其中對國民保健服務(wù)的運營、組織、方法、權(quán)限等方面都作了徹底改革。14德國德國1989年根據(jù)《醫(yī)療改革法》，對藥品價格和對藥廠補償辦法進行改革，之后在1993年、1997年又分別出臺了幾部關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的法律文件，對醫(yī)療費用結(jié)算辦法、償付標(biāo)準(zhǔn)等進行了改革，以控制日益增長的醫(yī)療保險費用的支出。15美國美國是全世界人均醫(yī)療保險費用支出最多的國家，然而仍然有4000多萬人沒有任何醫(yī)療保險，克林頓政府上臺后試圖進行醫(yī)療保險制度改革，但改革方案沒有付諸實施。現(xiàn)在一些州進行了以全體公民為對象的社會醫(yī)療保險試點，這種改革還會持續(xù)下去。亞洲一些國家和地區(qū)正進入歷史上經(jīng)濟發(fā)展迅速增長的時期，經(jīng)濟體制也發(fā)生重大變化，在這樣的背景下，都加快了醫(yī)療保險制度改革發(fā)展的步伐。16健康保險和健康管理健康保險的概念與原理17健康保險的概念《人身保險辭典》將健康保險定義為“補償疾病或身體傷殘所致的損失保險”。這里的健康保險是指當(dāng)因身體傷殘、疾病導(dǎo)致費用損失時，提供一次性給付或定期給付的各種保險的統(tǒng)稱。包括意外保險、疾病保險、醫(yī)療費用保險以及意外死亡殘廢保險。《傷害及健康保險》一書則將健康保險分為疾病保險、失能保險和醫(yī)療保險。《壽險、健康保險和年金險原理》一書將健康保險定義為一種抵御由于被保險人患病、意外傷害和失去工作能力而造成財務(wù)風(fēng)險的保障方式。雖然上述定義都有一些細(xì)微的差異，但基本上都包含了以下兩個要素：

第一，補償被保險人治療疾病和傷害所發(fā)生的費用；

第二，補償因病或傷殘帶來的財務(wù)損失。其中醫(yī)療(費用)保險是必不可少的內(nèi)容。18健康保險是以人的身體健康為標(biāo)的，是對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用或因疾病或意外失能所致收人損失的保險，同時健康保險還包括因年老、疾病或傷殘需要長期護理而給予經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU。19健康保險的分類按保險性質(zhì)不同，健康保險可分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。社會醫(yī)療保險是國家實施的基本醫(yī)療保障制度，是為保障人民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，國家通過立法形式強制推行的醫(yī)療保險制度。根據(jù)保險費用籌資渠道以及保險覆蓋范圍的不同，社會醫(yī)療保險制度的實施具有多種形式，如全民健康保險制度、政府主導(dǎo)型的健康保險制度以及社會主導(dǎo)型的健康保險制度。商業(yè)健康保險不同于社會醫(yī)療保險，它是在被保險人自愿的基礎(chǔ)上，由商業(yè)保險公司提供的健康保險保障形式。商業(yè)保險公司開展健康保險業(yè)務(wù)，是企業(yè)的經(jīng)營行為，追求商業(yè)利益是其經(jīng)營的重要目標(biāo)。被保險人根據(jù)自身健康保險的需求，在市場上自由選擇保險公司，通過與其簽訂保險合同，獲得健康保險保障。20商業(yè)健康保險的分類在2006年中國保險監(jiān)督管理委員會針對商業(yè)健康保險的經(jīng)營而出臺的《健康保險管理辦法》中，明確了商業(yè)健康保險的分類與定名規(guī)則。其中，在第二條中規(guī)定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險?！庇纱丝梢?，在中國目前的商業(yè)健康保險市場內(nèi)，按保障范圍不同可劃分為4類，即疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險。21疾病保險是指以發(fā)生約定疾病為給付保險金條件的保險。這種保險是以被保險人是否罹患某種疾病作為承擔(dān)保險責(zé)任的決定因素，理賠依據(jù)是醫(yī)療服務(wù)提供者的疾病診斷。疾病保險多數(shù)是1年期以上的長期保險或終身保險，它依據(jù)疾病在不同性別和不同年齡組發(fā)生概率制定費率。22醫(yī)療保險也稱為醫(yī)療費用保險，是指對被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)時發(fā)生的費用進行補償?shù)谋ｋU。它以被保險人支出的醫(yī)療費為標(biāo)的，而不關(guān)注被保險人患的是什么病或因疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟損失。醫(yī)療保險既包括門診花費，也包括住院支出，通常為1年期或1年以內(nèi)的短險。23失能收入損失保險是指以因疾病或意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件的保險。失能收入損失保險主要為被保險人工作能力喪失后一定時期內(nèi)的收人中斷或減少提供保險保障。護理保險指以因發(fā)生約定的日常生活能力障礙導(dǎo)致需要護理行為為給付保險金條件的保險。護理保險主要為被保險人的護理需要提供保險保障。24商業(yè)健康保險的原理與方法在商業(yè)健康保險的產(chǎn)品設(shè)計上，大部分商業(yè)保險公司都是根據(jù)所處的社會制度、社會環(huán)境、經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r以及人們的需要來進行的，而這其中尤其關(guān)注的便是國家的經(jīng)濟政策。商業(yè)健康保險的險種設(shè)計是對保險標(biāo)的、保險責(zé)任、保險費率、保險金額、保險期限等重要內(nèi)容進行不同排列組合，從而形成滿足消費者需求的保險商品的過程。在商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計的過程中，主要遵循市場、簡明、互補、平衡等原則，涉及要素包括投保范圍、保險責(zé)任、責(zé)任免除、保險期間、續(xù)保、保險費、投保人解除合同的處理、核保和理賠。其中，保險責(zé)任是最重要的部分，直接關(guān)系到最終保險產(chǎn)品的質(zhì)量。此外，在產(chǎn)品設(shè)計的過程中，還需要考慮被保險人的年齡、性別、職業(yè)等其他風(fēng)險要素。25商業(yè)健康保險精算商業(yè)健康保險的精算工作主要分為3大部分，即費率制定、賠付率計算和準(zhǔn)備金提取。其中，主要任務(wù)就是費率制定(即所謂定價)，基本原理是保費收入恰好等于賠款支出。因此，健康保險的定價貫穿于業(yè)務(wù)管理工作的始終，是健康險經(jīng)營管理的基礎(chǔ)工作之一，其基本要素包括索賠總額、費用、等待期、免賠額、保單續(xù)保率和失效率、利率和安全余量等。等價和公平是商業(yè)健康保險費率制定的兩大基本原則，前者是指保險公司所承擔(dān)的對被保險人的保險責(zé)任應(yīng)與被保險人所交納的保險費等價，后者是指風(fēng)險程度相同的被保險人所交納的保險費應(yīng)相等。26社會醫(yī)療保險的特點社會醫(yī)療保險制度模式是國家采取社會保險的形式，通過大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險的機制和社會互助的原則，將少數(shù)社會成員隨機產(chǎn)生的各種疾病風(fēng)險分?jǐn)偟饺w社會成員的一種醫(yī)療保障制度。主要具有以下特點：27一是社會醫(yī)療保險遵循社會保險的一般原則，即“強制性、互濟性和補償性”。二是社會醫(yī)療保險的資金一般都是來自專項保險費收入，基金按照“現(xiàn)收現(xiàn)付”的原則籌集并根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則支付。三是社會醫(yī)療保險強調(diào)權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)。四是社會醫(yī)療保險與就業(yè)和收入相關(guān)聯(lián)，保障人群多是從部分產(chǎn)業(yè)工人開始，逐步擴大到全體社會成員。五是依法設(shè)立社會化管理的醫(yī)療保險機構(gòu)作為“第三方支付”組織。六是社會醫(yī)療保險的待遇水平根據(jù)醫(yī)療保險基金的支付能力確定。28社會醫(yī)療保險的主要政策社會醫(yī)療保險一般涉及政府的行政管理部門、經(jīng)辦部門、雇主和雇員、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、藥品生產(chǎn)和銷售等部門。主要政策包括參保范圍、資金來源、待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費用的支付方式與管理和經(jīng)辦等方面。29參保范圍大多數(shù)國家的社會醫(yī)療保險制度都是通過法律強制實施的，而非個人或者保險人的自由選擇，這是與市場醫(yī)療保險制度的重要區(qū)別之一。強制實施的主要目的是為了防止出現(xiàn)逆向選擇的風(fēng)險，保證不同收入和不同健康狀況的人員能夠在同等條件下參加保險，同時保證醫(yī)療保險基金有足夠的抵御風(fēng)險和互濟的能力。30資金來源社會醫(yī)療保險通過對有收入的人群征收醫(yī)療保險費的形式來籌集資金。待遇標(biāo)準(zhǔn)社會醫(yī)療保險的待遇包括醫(yī)療服務(wù)的范圍及其醫(yī)療保險基金支付的標(biāo)準(zhǔn)。在不同的國家，由于經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療保險的籌資水平不同，社會醫(yī)療保險的待遇水平差別比較大。31醫(yī)療費用的支付方式社會醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)的費用支付的最大特點是“第三方支付”，即在參保病人接收醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)并按規(guī)定支付個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用后，所發(fā)生的其他費用全部由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。32管理和經(jīng)辦在大多數(shù)實行社會醫(yī)療保險制度的國家，經(jīng)辦機構(gòu)都是依法設(shè)立的公共管理機構(gòu)，這與商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)不同，最主要的區(qū)別是不以盈利為目的，純粹是為了服務(wù)社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)。33健康保險和健康管理我國健康保險的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢34我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀商業(yè)健康保險作為我國基本醫(yī)療保險制度的補充，在完善和健全社會保障體系過程中發(fā)揮著重要作用。我國自20世紀(jì)80年代初期恢復(fù)國內(nèi)保險業(yè)務(wù)以來，主要由壽險公司承辦醫(yī)療費用保險、疾病保險、護理保險、殘疾收人保險等商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)。1990年以后，隨著我國保險市場上保險公司數(shù)目的增加和競爭格局的形成，各家保險公司相繼推出中小學(xué)生平安保險附加醫(yī)療保險、節(jié)育手術(shù)平安保險、母嬰安康保險、重大疾病保險、住院醫(yī)療保險、綜合醫(yī)療保險、防癌保險等健康保險險種，豐富了健康保險產(chǎn)品線。但由于經(jīng)營難度大，多數(shù)保險公司在開發(fā)健康險險種方面投入有限。352004年，以中國人民健康保險股份有限公司為代表的專業(yè)健康險公司步入市場，開始經(jīng)營商業(yè)健康保險。隨著商業(yè)健康險經(jīng)營主體持續(xù)增加，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速擴大，產(chǎn)品線不斷豐富，商業(yè)健康保險的保費收入逐年上升，2000年約為100億元，2005年為312．3億元，5年間增長了3倍多。目前我國商業(yè)健康險還處于發(fā)展的初級階段，主要表現(xiàn)：361．業(yè)務(wù)規(guī)模和覆蓋人群少，未擺脫“補充”角色我國商業(yè)健康保險的費用支出僅占全國醫(yī)療費用總支出的6％左右，占國民生產(chǎn)總值0.17％，由商業(yè)健康保險提供保障的人群僅占全國總?cè)丝诘?％。無論從業(yè)務(wù)規(guī)模，還是從所覆蓋人群來看，我國的商業(yè)健康保險與歐美發(fā)達國家都相距甚遠(yuǎn)。372．專業(yè)化程度不高，有效供給不足健康保險在風(fēng)險性質(zhì)、保險事故特點、風(fēng)險控制理念和方法、精算原理等方面均不同于壽險業(yè)務(wù)，因此必須要專業(yè)化經(jīng)營。但由于現(xiàn)階段健康保險精算人才匱乏，精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系尚未健全，相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不充分，市場上的多數(shù)做法大都是沿用壽險業(yè)務(wù)的經(jīng)驗。表現(xiàn)在各保險公司推出的險種雖然已達數(shù)百種，但產(chǎn)品的同質(zhì)率達到90％，主要為重大疾病定額給付保險、住院費用補償性保險和住院定額津貼等幾類保險，綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)保險基本上仍是空白。38基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏是制約專業(yè)化健康險產(chǎn)品上市的重要因素之一。由于健康保險是一個涉及范圍廣、風(fēng)險含量高、內(nèi)容復(fù)雜的產(chǎn)品，既往經(jīng)營健康險的壽險公司沒有建立起一套比較完備的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，作為定價基礎(chǔ)的精算數(shù)據(jù)無法得到，使得產(chǎn)品開發(fā)的速度遠(yuǎn)低于壽險產(chǎn)品。393．專業(yè)人才缺乏，經(jīng)營管理人員少由于經(jīng)營健康保險所面臨的風(fēng)險較大，它的經(jīng)營和管理活動要求其從業(yè)人員在風(fēng)險管理、醫(yī)療服務(wù)管理、條款設(shè)計、費率厘定、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面具有特殊的專業(yè)水平，這就需要一批從事風(fēng)險分析、風(fēng)險選擇和風(fēng)險鑒別的專業(yè)人員，但從目前的情況看，國內(nèi)保險業(yè)在這方面的專業(yè)人才仍很欠缺，無法滿足商業(yè)健康保險快速發(fā)展的需求。404．缺乏系統(tǒng)的健康保險經(jīng)營體系在營銷體制上，健康保險在一個較長的時期內(nèi)，一直處于不被重視的地位。壽險公司沒有把健康保險作為一個主要市場，壽險公司沒有獨立的健康保險銷售部門與隊伍，沒有專業(yè)化的市場營銷手段，健康保險僅作為一種附帶險種推銷，或作為推銷其他產(chǎn)品的促銷手段。健康保險在壽險公司一般是以附加險的形式出現(xiàn)。在經(jīng)營過程中，壽險公司與醫(yī)療機構(gòu)只是一種簡單的合作關(guān)系，雙方缺乏有效的信息交流與共享，在調(diào)查被保險人相關(guān)資料時，往往得不到醫(yī)療機構(gòu)的支持，真實性很難得到保障。而健康險公司雖然在營銷、與醫(yī)療機構(gòu)合作方面進行了一些突破性嘗試，但對整個健康險市場來講，尚未建立起規(guī)?；慕?jīng)營體系。415．商業(yè)健康保險發(fā)展的社會環(huán)境尚待改善發(fā)展商業(yè)健康保險政策法規(guī)的欠缺，極大程度上制約著健康保險發(fā)展的步伐。主要體現(xiàn)在以下幾方面：①國家對商業(yè)健康險的發(fā)展空間定位不明確；②缺乏指導(dǎo)社會醫(yī)療保障體系發(fā)展的長期計劃，因此商業(yè)健康保險的長遠(yuǎn)發(fā)展缺乏制度保證；③財政稅收政策嚴(yán)重滯后；④缺乏對專業(yè)健康保險公司的保護和激勵機制。此外，醫(yī)療市場是否健全，對健康險的發(fā)展也有著非常重要的影響。我國現(xiàn)行的衛(wèi)生體制下，極易誘發(fā)道德風(fēng)險，人為因素造成醫(yī)療費用開支失控，對商業(yè)健康險的發(fā)展也形成了阻礙。42我國商業(yè)健康保險的發(fā)展趨勢隨著我國社會各方面的進步，科技、醫(yī)療、經(jīng)濟、人文等的變遷，人民健康觀念的深入，醫(yī)療服務(wù)費用的上漲，“富貴病”發(fā)生率的上升，社會保險體系的局限，社會對商業(yè)健康保險的需求將顯著提高，以彌補社會醫(yī)療保險的給付不足，提高保險金額，擴大保障范圍，滿足民眾不同層次的需求。醫(yī)療保障社會化已經(jīng)成為社會發(fā)展的必然趨勢，我國的社會保障體系將逐步建立新型的社會保險、商業(yè)保險和社會救助“三位一體”的、政府職能和市場機制相統(tǒng)一的健康保險制度，商業(yè)健康保險將會在社會各階層日漸得到重視。43發(fā)展機遇一方面，社會醫(yī)療保險制度從根本上改變了福利性醫(yī)療制度的基本做法，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用由個人和國家共同承擔(dān)，居民的醫(yī)療觀念發(fā)生變化，參加商業(yè)醫(yī)療保險的人群逐漸增多，這為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供了基礎(chǔ)性條件；另一方面，隨著我國加入世貿(mào)組織，保險市場全面開放，外資保險公司進入國內(nèi)保險市場后，將會帶來完善的風(fēng)險控制制度及先進的經(jīng)營理念、管理經(jīng)驗，促使國內(nèi)保險公司提高健康保險管理能力和經(jīng)營水平。44發(fā)展趨勢1．商業(yè)健康保險走向?qū)I(yè)化經(jīng)營經(jīng)過多年實踐，我國健康保險界已經(jīng)形成一個共識，健康保險經(jīng)營必須走專業(yè)化道路。從經(jīng)營理念到業(yè)務(wù)模式，從產(chǎn)品體系到銷售方式，從風(fēng)險控制到特色服務(wù)，必須要采取一系列區(qū)別以往壽險公司經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的措施。452．商業(yè)健康保險經(jīng)營主體日益增多、競爭加劇隨著商業(yè)健康保險的迅速發(fā)展，國內(nèi)健康險市場將呈現(xiàn)全方位、多層次的競爭態(tài)勢，將不再是單純的市場份額和業(yè)務(wù)規(guī)模的競爭，更是戰(zhàn)略決策、管理水平、服務(wù)形象、綜合效益以及長遠(yuǎn)利益的競爭。許多國外資本正在積極地關(guān)注著在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的形勢下健康險市場的發(fā)展趨勢，憑借其較為豐富的經(jīng)營管理經(jīng)驗與應(yīng)用技術(shù)，一旦參與其中，勢必加劇市場競爭程度，這對促進健康險市場的規(guī)范發(fā)展將會起到積極作用。463．健康管理服務(wù)與技術(shù)應(yīng)用以及醫(yī)保合作關(guān)系深化，促進了商業(yè)健康保險市場的發(fā)展在商業(yè)健康保險經(jīng)營過程中，對醫(yī)療風(fēng)險、患病風(fēng)險的管控是關(guān)系到保險公司經(jīng)營成敗的關(guān)鍵問題，而缺少配套的管理體系與控制方法則已經(jīng)成為制約商業(yè)健康保險整體發(fā)展的“瓶頸”。在未來的幾年中，我國保險公司尤其是專業(yè)健康保險公司，將會積極借鑒國外的先進經(jīng)驗與管控方法，在健康保險的運營管理過程中，運用健康管理服務(wù)與技術(shù)，加大對醫(yī)療風(fēng)險與患病風(fēng)險的管理，使被保險人的醫(yī)療費用支出更趨合理，提高健康險業(yè)務(wù)的整體經(jīng)營效益。47在商業(yè)健康保險公司進行健康管理、實施風(fēng)險管控的過程中，醫(yī)療服務(wù)提供者的積極配合是關(guān)鍵因素。當(dāng)前，專業(yè)健康險公司正在積極與醫(yī)療服務(wù)提供者建立新型的“利益共享、風(fēng)險分擔(dān)”的合作關(guān)系，嘗試解決商業(yè)健康保險發(fā)展過程中的風(fēng)險管理難題，同時配合國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，為患者與投保人提供更好的健康與醫(yī)療保障服務(wù)。48此外，商業(yè)健康保險公司投資醫(yī)療機構(gòu)，積極參與醫(yī)療行為過程的趨勢也日益明顯。隨著商業(yè)健康保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者合作形式的多元化，合作程度的逐步深入，必將為利用健康管理技術(shù)與手段，開展更多形式的醫(yī)療風(fēng)險管控措施，在疾病發(fā)病率和醫(yī)療費用方面積累更加準(zhǔn)確、豐富的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提供可能，從而為推出保障內(nèi)容更豐富、保費設(shè)計更合理的專業(yè)健康險產(chǎn)品創(chuàng)造條件，從根本上解決當(dāng)前國內(nèi)健康保險市場的有效供給無法滿足民眾旺盛需求的矛盾。494．宏觀環(huán)境向有利于健康保險發(fā)展的方向轉(zhuǎn)變(1)經(jīng)濟發(fā)展為商業(yè)健康保險做大做強提供物資保證；(2)保險監(jiān)管為商業(yè)健康保險穩(wěn)健發(fā)展保駕護航；(3)社會保障體系建設(shè)為商業(yè)健康保險發(fā)展提供市場空間；(4)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展為實現(xiàn)富有特色的保障功能提供了可能。50我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢我國現(xiàn)行的社會醫(yī)療保障制度是建立在計劃經(jīng)濟時代企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度、機關(guān)事業(yè)單位職工公費醫(yī)療制度以及農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，經(jīng)過20世紀(jì)80年代以來的改革，已經(jīng)基本形成了新型社會醫(yī)療保障制度的體系，其主體結(jié)構(gòu)是以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，以各種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，以城鎮(zhèn)居民的社會醫(yī)療救助以及農(nóng)村合作醫(yī)療制度為底線。全民覆蓋的社會醫(yī)療保障制度：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療。51我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險隨著我國改革開放和市場經(jīng)濟體制的建立以及國有企業(yè)改革的不斷深化，傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療保障制度的弊端日益顯現(xiàn)。為了解決財政和企業(yè)負(fù)擔(dān)過重、醫(yī)療費用增長過快、浪費嚴(yán)重等問題，經(jīng)過多年的探索、改革試點后，1998年12月國務(wù)院召開全國醫(yī)療保險制度改革工作會議，發(fā)布了《同務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度。52到2002年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)初步建立。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的逐步發(fā)展，其覆蓋面進一步擴大。2005年末全國絕大部分地級以上統(tǒng)籌地區(qū)都組織實施了基本醫(yī)療保險，覆蓋人群達到1.3億人，這一年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入為1378億元，基本醫(yī)療保險基金收支平衡、運行平穩(wěn)。53目前，制約基本醫(yī)療保險覆蓋面擴大的主要因素包括：

一是基本醫(yī)療保險缺乏立法支持，沒有完全體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的強制性原則；

二是參保門檻較高，部分效益差的企業(yè)無力負(fù)擔(dān)費用；

三是部分統(tǒng)籌地區(qū)負(fù)擔(dān)畸重，特別是退休職工較多的統(tǒng)籌地區(qū)，由于退休職工不承擔(dān)繳費義務(wù)，企業(yè)參保后醫(yī)?；饓毫Υ螅绊懥烁采w范圍的擴大；

四是靈活就業(yè)人員不斷增長，其勞動崗位不穩(wěn)定，勞動合同不規(guī)范，且個人不愿參保；

五是對基本醫(yī)療保險制度的宣傳不到位，影響了部分職工參保的積極性。由此可見，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險尚未實現(xiàn)“廣泛覆蓋”的目標(biāo)，仍需采取切實舉措進一步擴大覆蓋范圍。542．補充醫(yī)療保險在已經(jīng)建立了基本醫(yī)療保險的前提下，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，作為過渡性措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)必須符合以下條件：一是參加了基本醫(yī)療保險；二是具有持續(xù)的稅后利潤，并保證足額發(fā)放職工工資和繳納社會保險費用；三是已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加企業(yè)補充醫(yī)療保險。目前，在不少企業(yè)都建立和實施了各種形式的補充醫(yī)療保險制度，有效地解決了基本醫(yī)療保險保障不足的問題。553．社會醫(yī)療救助社會醫(yī)療救助制度是在政府的主導(dǎo)下，動員社會力量廣泛參與的一項面向弱勢群體的醫(yī)療救助行為。醫(yī)療救助作為醫(yī)療保險體系的最后一道防線，其對象是弱勢群體。在確定具體救助對象時，必須充分考慮目前的經(jīng)濟發(fā)展水平及財政承受能力。564.農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村合作醫(yī)療是專為農(nóng)村人口提供的醫(yī)療保障制度，它是社會醫(yī)療保險的初級形式，可以為日后建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度奠定體系框架。但是在農(nóng)村合作醫(yī)療恢復(fù)與試點的過程中，許多因素都制約著其發(fā)展，造成了農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面狹窄的現(xiàn)狀。農(nóng)村人口享受的醫(yī)療保障水平極低，據(jù)世界銀行《世界發(fā)展指標(biāo)》的數(shù)據(jù)顯示，2000年我國享有衛(wèi)生設(shè)施的人口占農(nóng)村人口的比重僅為24％，而占城市人口的比重為68％。造成這種現(xiàn)象的主要原因包括：農(nóng)村合作醫(yī)療基金規(guī)模有限，籌資渠道相對單一；組織管理形式不健全；村民的傳統(tǒng)觀念及迷信思想影響了合作醫(yī)療的開展；醫(yī)療機構(gòu)對利潤的追求與村民對低價高效醫(yī)療技術(shù)的需求相沖突。此外，政府對藥品銷售環(huán)節(jié)監(jiān)管不力，難以遏制違規(guī)加價的行為，這都嚴(yán)重阻礙了農(nóng)村合作醫(yī)療的正常開展與完善。572005年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點縣共678個，覆蓋了26．7％的農(nóng)業(yè)人口，實際參合農(nóng)民是1．79億，達到75．6％。到2006年3月底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)覆蓋39％的農(nóng)村居民。2005年底的籌資總額不包括西藏為109億，其中中央政府是11億，各級地方政府51億。2003～2006年7月，中央財政籌資已達到54．6億，投入比例非常大。58我國基本醫(yī)療保險的發(fā)展趨勢1．逐步擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍目前基本醫(yī)療保險的參保范圍，主要還是過去公費、勞保醫(yī)療制度規(guī)定的對象。改革開放以來，隨著國有企業(yè)改革的深入和社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，非公有制單位的勞動者已經(jīng)成為主要的從業(yè)人群，第三產(chǎn)業(yè)和民營組織越來越成為勞動力就業(yè)的主要渠道，這些人員需要包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障制度的保護。同時，與國有單位職工相比，這部分人群就業(yè)年齡比較輕，絕大部分人具有參加社會醫(yī)療保險的繳費能力。將這部分人群納入社會醫(yī)療保險，既是體現(xiàn)國家責(zé)任和社會經(jīng)濟發(fā)展的需要，也有利于擴大保障的覆蓋范圍和提高醫(yī)療保險基金的互濟能力。592．合理調(diào)整社會醫(yī)療保險的繳費比例1998年出臺的基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，以單位職工工資總額為基數(shù)，單位繳納6％左右，職工個人繳納2％。通過考察各國社會醫(yī)療保險制度規(guī)定，我們發(fā)現(xiàn)大部分國家在設(shè)置保險費分擔(dān)比例時采取了雇主與雇員各分擔(dān)一半的政策。而我國單位繳費比例偏高，應(yīng)適時調(diào)整單位和個人的分擔(dān)比例，在總量控制的前提下，適當(dāng)增加個人繳費比例，降低單位繳費率。603．完善統(tǒng)籌基金的支付政策(1)取消基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額；(2)起付標(biāo)準(zhǔn)要相對穩(wěn)定。614．?dāng)U展個人醫(yī)療帳戶的使用范圍個人醫(yī)療帳戶不同于養(yǎng)老保險，其主要功能不是為了“積累”，而是要盡可能使其用于當(dāng)期的醫(yī)療消費，應(yīng)從政策上允許使用個人醫(yī)療帳戶的資金在定點醫(yī)療機構(gòu)進行體檢、預(yù)防接種等保健服務(wù)，允許把個人醫(yī)療帳戶的資金投入到社區(qū)醫(yī)療，購買相應(yīng)的預(yù)防保健服務(wù)，從根本上降低疾病發(fā)生的可能，提高參保人員的健康水平。62健康保險和健康管理健康保險行業(yè)中健康管理63健康保險行業(yè)中健康管理的概念在健康保險行業(yè)中，健康管理的概念與醫(yī)療行業(yè)中略有不同，可以定義為保險管理與經(jīng)營機構(gòu)在為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費用補償?shù)倪^程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療、保健服務(wù)提供者的合作，所進行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動。64健康保險行業(yè)中健康管理的分類在健康保險行業(yè)中應(yīng)用健康管理，其主要目的是提供健康服務(wù)與控制診療風(fēng)險。1．健康指導(dǎo)類主要包括不與診療直接相關(guān)，而與其他健康行為相關(guān)的健康指導(dǎo)活動，以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主要技術(shù)，通過降低疾病的發(fā)生率降低賠付風(fēng)險。2．診療干預(yù)類主要指參保人員在醫(yī)療機構(gòu)享受診療服務(wù)時，針對服務(wù)選擇、服務(wù)方式與服務(wù)過程等進行建議和管理的活動。65健康指導(dǎo)包括兩種類型：一是健康咨詢，指以為客戶建立健康檔案和提供專業(yè)性信息服務(wù)人手，通過家庭咨詢醫(yī)師或健康咨詢熱線實現(xiàn)的個性化健康和診療咨詢，可以實現(xiàn)對參保人員健康和診療信息的采集，從而為風(fēng)險分析和采取控制措施奠定基礎(chǔ)；二是健康維護，指以為客戶提供能夠滿足不同需求的健康體檢、健康評估和健康指導(dǎo)等健康促進項目人手，實現(xiàn)更具便利性與及時性的疾病預(yù)防保健和護理服務(wù)66診療干預(yù)它可以通過引導(dǎo)參保人員的診療行為，降低診療過程中不合理的醫(yī)療費用支出。包括兩種類型：一是就診服務(wù)，指依托合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的建立，為參保人員提供就診指引、門診或住院預(yù)約等綠色通道式的就診服務(wù)，提高其就醫(yī)的便捷性、及時性與合理性；二是診療保障，指依托合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)師隊伍的組建，為客戶提供專家函診、專家會診和送醫(yī)上門等全程式的診療管理，滿足參保人員的診療需求。67健康保險對健康管理的需求健康保險是以經(jīng)營健康風(fēng)險為核心內(nèi)容的金融服務(wù)行業(yè)，而健康管理則具備了健康服務(wù)與風(fēng)險管控的雙重功能，因此健康保險對健康管理的需求主要體現(xiàn)在這兩個方面。68健康保險對健康管理的服務(wù)提供需求健康保險作為一種金融服務(wù)行業(yè)，除保險合同中約定的費用保障服務(wù)內(nèi)容以外，即其他保險行業(yè)通常為參保人員提供的投保、理賠、保全等一般性服務(wù)，因健康險業(yè)務(wù)的特殊性，其服務(wù)內(nèi)涵已經(jīng)逐步延伸到與參保人員關(guān)系密切、專業(yè)性很強的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)范疇，這對樹立企業(yè)服務(wù)形象、形成專業(yè)品牌優(yōu)勢、創(chuàng)造差異化競爭優(yōu)勢等都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。另一方面，由于現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系不健全以及健康維護方式與手段的缺乏．參保人員在選購健康保險產(chǎn)品時，其內(nèi)在需求也已經(jīng)超出了費用保障需求的范圍，希望能夠通過保險公司搭建的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與健康服務(wù)平臺，獲得更多、更好的預(yù)防保健和診療服務(wù)。69健康保險對健康管理的風(fēng)險管理需求保險行業(yè)是以經(jīng)營風(fēng)險為核心技術(shù)的，有效控制各個經(jīng)營環(huán)節(jié)的潛在風(fēng)險是盈利的關(guān)鍵保證?，F(xiàn)階段，由于健康風(fēng)險的多發(fā)性與易變性，以及與醫(yī)療服務(wù)提供相關(guān)的諸多不確定性，使得防控舉措還僅僅局限在事前預(yù)防與事后補救，還無法深入至參保人員的診療過程進行事中風(fēng)險管理，風(fēng)險控制效果還很不理想，已經(jīng)成為了制約整個健康保險行業(yè)發(fā)展的核心問題與瓶頸。70健康管理的風(fēng)險管理功能，不僅能夠豐富已有的事前與事后風(fēng)險控制手段，提高其技術(shù)含量與技術(shù)水平，還能夠通過醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺的搭建以及醫(yī)療保健服務(wù)的提供，有效介入?yún)⒈Ｈ藛T的診療活動過程，充分發(fā)揮監(jiān)測與管理作用。健康管理將費用保障與健康服務(wù)有機結(jié)合在一起，能夠使健康保險在組織結(jié)構(gòu)、運行體系、服務(wù)模式和風(fēng)險控制等方面形成統(tǒng)一體系。71第一，通過預(yù)防疾病發(fā)生、延緩疾病發(fā)展，降低疾病的發(fā)生率，在一定程度上減少保險事故的發(fā)生率；第二，通過提供健康指導(dǎo)與診療干預(yù)，加強參保人員對健康常識與醫(yī)療機構(gòu)的了解，緩解醫(yī)患之間的信息不對稱，同時提高醫(yī)療服務(wù)提供者診療的合理性，避免濫用診療技術(shù)與開大處方；第三，通過開展優(yōu)質(zhì)的健康咨詢與指導(dǎo)服務(wù)，解決參保人員的部分醫(yī)療保健需求，減少不必要的診療行為，同時有效提高參保人員的生活質(zhì)量與滿意度，有效規(guī)避道德風(fēng)險的產(chǎn)生。72健康保險對健康管理的意義在健康管理行業(yè)最為發(fā)達的美國，健康保險對健康管理行業(yè)的產(chǎn)生與發(fā)展，一直都起到了非常重要的作用。一方面，通過健康保險業(yè)已經(jīng)建立的完善的銷售網(wǎng)絡(luò)與平臺，健康管理服務(wù)與產(chǎn)品得以更好地向社會民眾進行推廣；另一方面，隨著健康保險業(yè)的不斷發(fā)展和經(jīng)營管理體系的逐步健全，健康管理的應(yīng)用技術(shù)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、效果評價等也獲得了足夠的運用與發(fā)展空問。在我國，健康保險與健康管理行業(yè)都還僅僅處在初期發(fā)展階段。73主要體現(xiàn)在以下方面健康保險促進健康管理的資源配置與整合

組織松散是包括我國在內(nèi)的多數(shù)國家醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)所面臨的共同問題。由于醫(yī)療技術(shù)越來越專業(yè)化，參與醫(yī)療保健服務(wù)提供的主體也越來越多。而衛(wèi)生行業(yè)由于受到行政區(qū)域管理、專業(yè)分割以及利益驅(qū)動的影響，還沒有形成由初級到高級、由全科到專科的統(tǒng)一運行體系。在享受預(yù)防保健、初級醫(yī)療、?？漆t(yī)療、康復(fù)護理等服務(wù)時，對于缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的普通民眾，只能周旋于各個服務(wù)主體之間，既難完成又耗費了大量精力。74保險業(yè)具有較強的社會管理與資金管理能力，市場化機制較強，隨著其逐步參與至醫(yī)療保健服務(wù)提供領(lǐng)域，將有能力整合并協(xié)調(diào)好各種類型的健康診療服務(wù)，為參保人員提供便捷、高效的全程服務(wù)。此外，健康保險業(yè)還能夠通過激勵機制以及所掌握的客戶資源，利用市場化機制，促進醫(yī)療資源的合理配置與費用支付體系的健康發(fā)展。75健康保險可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場渠道

健康管理作為服務(wù)產(chǎn)品在國內(nèi)市場上剛剛出現(xiàn)，通過健康保險公司已經(jīng)建立的市場渠道與銷售平臺，將健康管理服務(wù)與健康保險產(chǎn)品進行有機融合，將會對健康管理業(yè)的發(fā)展起到重要推動作用，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，健康保險業(yè)本身對健康管理有很強的需求，雙方相互結(jié)合可以協(xié)調(diào)發(fā)展；第二，健康管理服務(wù)技術(shù)含量高，在社會民眾推廣的過程中，適合使用保險代理人的銷售方式；第三，可以降低銷售管理成本，有助于健康管理機構(gòu)將更多精力投入到健康管理技術(shù)研發(fā)中。76健康保險能夠監(jiān)督評價健康管理業(yè)的成熟發(fā)展健康管理作為新興行業(yè)，在成熟發(fā)展的過程中，需要來自行業(yè)內(nèi)外各個領(lǐng)域的監(jiān)督與評價。健康保險作為健康管理服務(wù)與健康管理技術(shù)最主要的購買者與應(yīng)用者，一方面，其成熟的市場銷售經(jīng)驗將會對健康管理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立起到促進作用；另一方面，作為經(jīng)營健康風(fēng)險的金融服務(wù)機構(gòu)，將會對健康管理的醫(yī)療成本與健康風(fēng)險管控效果進行量化評價，有助于加快健康管理業(yè)的技術(shù)更新與發(fā)展。77健康保險能夠加強健康管理的良好認(rèn)同度由于健康管理在國內(nèi)的發(fā)展尚處在初級階段，其服務(wù)理念、技術(shù)原理、內(nèi)在價值和操作流程對廣大民眾來說還很生疏，獨自發(fā)展將會需要一個較長時期的市場接受過程。目前，健康保險行業(yè)經(jīng)過前期發(fā)展，已經(jīng)樹立了較好的社會聲譽和市場影響。經(jīng)營規(guī)模有限或尚需發(fā)展的健康管理機構(gòu)，可以通過健康保險已經(jīng)建立的多元化渠道進入健康消費市場，并借助健康保險的良好市場形象與認(rèn)同度，更快地被市場認(rèn)識與接受。78健康保險行業(yè)中健康管理的發(fā)展與現(xiàn)狀發(fā)達國冢應(yīng)用情況在西方國家保險行業(yè)的發(fā)展歷史中，早在健康管理概念還沒有正式提出前，就有健康保險經(jīng)營機構(gòu)應(yīng)用健康管理思路為客戶提供健康服務(wù)。在1929年，美國藍十字和藍盾保險公司對工人和教師提供了基本醫(yī)療保健服務(wù)，隨后所提供的健康服務(wù)主要作為完善服務(wù)內(nèi)容的手段。20世紀(jì)50年代后，健康保險賠付率快速上漲，使健康保險業(yè)不得不尋求除提高費率和兼并重組以外，可以從根本上降低賠付風(fēng)險、保障經(jīng)營效益的途徑。79此時，隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)和管理科學(xué)快速發(fā)展應(yīng)運而生的健康管理，成為健康保險公司所采用的重要風(fēng)險控制手段。此后，健康保險行業(yè)始終是健康風(fēng)險評估、人群分類干預(yù)和指導(dǎo)、疾病管理項目、康復(fù)管理項目等健康管理技術(shù)發(fā)展的主要促進力量和運用渠道。

目前，健康管理已經(jīng)成為以健康保險為核心的健康產(chǎn)業(yè)中不可或缺的組成部分，許多市場主體同時提供健康保險產(chǎn)品、診療服務(wù)計劃和健康管理計劃。80國內(nèi)應(yīng)用情況國內(nèi)健康保險業(yè)發(fā)展早期，部分健康保險機構(gòu)即為客戶提供健康教育講座、健康期刊發(fā)送等健康服務(wù)，主要作為附加值服務(wù)用于提高客戶的滿意度，并沒有關(guān)注健康服務(wù)在健康診療風(fēng)險控制方面的作用。直至2003年，由衛(wèi)生部、勞動和社會保障部與中國保險監(jiān)督管理委員會3大部委聯(lián)合舉辦了“健康管理與健康保險高層論壇”，將健康管理理念正式引入保險行業(yè)，提倡通過應(yīng)用健康管理技術(shù)、提供健康管理服務(wù)的方式，為參?？蛻籼峁└油晟频慕】当Ｕ吓c健康服務(wù)計劃，提升對醫(yī)療服務(wù)成本的管控能力。81當(dāng)前，健康保險機構(gòu)已采取多種方式與健康管理機構(gòu)進行合作，如購買健康管理服務(wù)、共同開發(fā)服務(wù)產(chǎn)品等，并與健康保險產(chǎn)品進行有機結(jié)合。已經(jīng)開展的健康管理服務(wù)，依托合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)、專家醫(yī)師隊伍、咨詢信息庫、電話熱線、網(wǎng)站、電子郵件、短信平臺和專題講座等，涉及健康咨詢、健康維護、就診服務(wù)和診療保障等多個范疇，并以健康管理服務(wù)計劃的創(chuàng)新形式推向市場。82健康管理在健康保險業(yè)中的應(yīng)用健康保險業(yè)中健康管理的體系構(gòu)建在健康保險行業(yè)中，健康管理的核心任務(wù)就是健康指導(dǎo)與診療干預(yù)，即延伸與擴展為客戶提供的健康服務(wù)，以及實施面向各個健康診療環(huán)節(jié)的事中風(fēng)險管控。需要構(gòu)建完整的運行體系，主要包括3個方面：83第一，搭建服務(wù)支持平臺，確保健康服務(wù)與風(fēng)險管控的順利實施，如合作醫(yī)院、醫(yī)師隊伍、其他服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)與管理技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化體系等；第二，建立完善的服務(wù)體系，涉及健康、疾病、診療、康復(fù)全過程，包括咨詢、指導(dǎo)、評估、干預(yù)等多種形式，有機組合形成完整的服務(wù)流程與服務(wù)計劃；第三，建立健康診療風(fēng)險控制模式，從疾病發(fā)生風(fēng)險、就診行為風(fēng)險和診療措施風(fēng)險等方面，進行健康診療信息收集、風(fēng)險分級評估和高危對象篩選，采取疾病管理、案例管理、第二診斷意見等手段，有針對性地實施風(fēng)險防范與干預(yù)。84構(gòu)建健康管理體系的具體要求1．服務(wù)平臺搭建方面的要求為實現(xiàn)健康服務(wù)體系與風(fēng)險控制模式的順利運轉(zhuǎn)和有機結(jié)合，需要在以下3個方面完成基礎(chǔ)平臺建設(shè)工作。一是醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺，是指需要搭建能夠滿足不同需求，提供技術(shù)支持、進行服務(wù)實施以及配合診療管理的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺，包括不同等級醫(yī)療機構(gòu)、不同層次醫(yī)師隊伍、各類專業(yè)健康管理機構(gòu)以及其他衛(wèi)生行業(yè)組織。二是信息技術(shù)平臺，是指建立可以收集、統(tǒng)計、分析客戶健康信息和風(fēng)險分析結(jié)果的個人健康檔案管理系統(tǒng)，構(gòu)建包含醫(yī)療、診療和衛(wèi)生資源信息的醫(yī)療衛(wèi)生資源信息庫，開發(fā)可以支持服務(wù)實施操作、服務(wù)狀況監(jiān)控和服務(wù)質(zhì)量管理的信息系統(tǒng)。三是技術(shù)管理平臺，是指由醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺提供診療服務(wù)和健康管理的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與操作辦法，提供用于專業(yè)和一般服務(wù)人員的培訓(xùn)教材與方案，通過信息技術(shù)平臺提供參保人員的健康信息和服務(wù)實施反饋情況。852．服務(wù)體系建設(shè)方面的要求建立服務(wù)體系和選擇服務(wù)項目，應(yīng)該從多個分類角度出發(fā)，全面涵蓋各個領(lǐng)域，如：個體健康狀況所處的不同時期，即健康、疾病、診療和康復(fù)；保險業(yè)務(wù)發(fā)生的不同階段，即投保前、投保后、保險事故發(fā)生時和保險事故發(fā)生后；健康管理服務(wù)的不同類型，即健康咨詢、健康指導(dǎo)、就診服務(wù)和診療保障等。864個環(huán)節(jié)將健康管理納入健康保險經(jīng)營管理體系時，應(yīng)以發(fā)揮特色服務(wù)和風(fēng)險控制功能為目的，遵循識別、分類、管理和計算成本效益4個環(huán)節(jié)，進行設(shè)計、組織和實施。一是識別，即準(zhǔn)確識別服務(wù)特點是服務(wù)實施的基礎(chǔ)，例如：健康咨詢熱線中對客戶問題性質(zhì)的識別，健康風(fēng)險評估中對風(fēng)險因素的識別，就診指導(dǎo)服務(wù)中對客戶疾病需求的識別，以及診療保障服務(wù)中對醫(yī)生診療規(guī)范程度的識別等。87二是分類，即在準(zhǔn)確識別服務(wù)特點的基礎(chǔ)上進行分類，可以對后續(xù)風(fēng)險干預(yù)和管理投入起到重要指導(dǎo)作用，例如：健康風(fēng)險評估對參保人員的患病風(fēng)險等級分類，將為保險風(fēng)險評價和后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。三是管理，即以行為科學(xué)和管理科學(xué)為技術(shù)基礎(chǔ)，進行健康干預(yù)項目的設(shè)計、組織和實施；以醫(yī)療信息、網(wǎng)絡(luò)平臺為基礎(chǔ)，進行診療干預(yù)項目的設(shè)計、組織和實施。四是計算成本效益，即任何健康管理項目必須嚴(yán)格計算成本收益，這是通過健康管理實現(xiàn)成本控制的關(guān)鍵，對于成本較高又有一定應(yīng)用人群的疾病管理類項目尤為重要。883個要素從健康保險業(yè)的應(yīng)用狀況分析，健康管理服務(wù)的構(gòu)成可以分為以下3個要素。一是核心技術(shù)，指預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)等基礎(chǔ)科學(xué)原理，以及健康監(jiān)測、健康風(fēng)險評估與分析、健康指導(dǎo)與健康干預(yù)等科學(xué)應(yīng)用技術(shù)。核心技術(shù)主要由健康管理行業(yè)掌握并確定如何運用，它應(yīng)對健康保險業(yè)中的實際應(yīng)用者進行說明與培訓(xùn)，保證服務(wù)提供和市場推廣工作的順利實施。89二是實施方式，指健康管理服務(wù)需要通過各種途徑傳遞給服務(wù)對象，在組織實施過程中可以采取多種方式，它們在參與程度、管理強度、自動化程度和成本上各有特點，擁有不同的應(yīng)用范圍。例如：“面對面”式的咨詢服務(wù)，雖然個性化強、參與度高、管理強度大，但是自動化程度低、成本很高，因此，僅能用于有限的高端客戶。一般而言，參與度、管理強度、個性化程度高的服務(wù)組織實施方式，多數(shù)自動化程度低，所需成本較高，如果能夠兼顧到兩個方面，將能夠廣泛運用于健康保險領(lǐng)域。90三是實施內(nèi)容，指在醫(yī)療費用保險和重大疾病保險為國內(nèi)主要健康險業(yè)務(wù)的情況下，重點關(guān)注的實施內(nèi)容應(yīng)該是影響較大、降低醫(yī)療成本作用明顯的生活方式管理(包括運動、膳食、煙酒、心理等)、疾病管理和疾病需求管理。913．風(fēng)險控制模式方面的要求健康保險行業(yè)引入健康管理服務(wù)與技術(shù)的最終目的是實現(xiàn)有效的醫(yī)療成本控制，增加公司經(jīng)營收益。量化分析健康管理實施成本與醫(yī)療成本控制效果之問的關(guān)系，在個體和團體層面上計算成本效益比，需要建立信息完備、技術(shù)成熟、應(yīng)用性強的健康風(fēng)險控制模型。92主要包括以下兩個方面：一是客戶健康檔案系統(tǒng)。客戶的健康信息將在整個健康風(fēng)險控制模式中發(fā)揮重要的基礎(chǔ)作用，包括反映客戶健康狀況、提供健康監(jiān)測數(shù)據(jù)、進行風(fēng)險評估與分析、為健康指導(dǎo)和健康干預(yù)提供參考等。除健康管理實施過程中的相關(guān)信息外，客戶健康信息還包括健康告知、核保體檢和理賠資料等。二是風(fēng)險預(yù)測和干預(yù)技術(shù)模型。93另外，可以對收集的客戶健康信息進行分析，得出評估結(jié)果或篩選高危對象，并指導(dǎo)健康診療干預(yù)方案的制定。在整個風(fēng)險控制模型中，健康診療干預(yù)方案的選擇，包括疾病管理、第二診斷意見、案例管理等，將決定最終醫(yī)療成本控制效果，而風(fēng)險預(yù)測與干預(yù)模型則發(fā)揮了決定作用。因此，參數(shù)設(shè)置得當(dāng)、統(tǒng)計方案設(shè)計合理、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫樣本選擇科學(xué)、運行方式成熟穩(wěn)定等，將對風(fēng)險控制的效果起到核心作用。94健康保險與健康管理的合作為了確保健康保險業(yè)中健康管理體系的順利搭建，需要健康管理與健康保險機構(gòu)能夠充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，選擇適