胰島素的臨床應用

糖尿病治療中

胰島素劑型的選擇及應用1主要內(nèi)容胰島素的一般知識胰島素應用的理念胰島素劑型介紹治療方案2

胰島素的結構代謝及作用

1、胰島素的結構3

胰島素的結構代謝及作用

2、人、豬、牛胰島素結構區(qū)別B30

A8A10

人蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸

豬

丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸

牛

丙氨酸丙氨酸

頡氨酸4

胰島素的結構代謝及作用

3、胰島素代謝

胰島素進入肝臟后，約半數(shù)被肝攝取并分解。余一半進入體循環(huán)。半衰期5—8分鐘，胰島素與其受體結合發(fā)揮作用，其受體廣泛公布于各組織中，主要在肝臟、肌肉及脂肪組織。5胰島素的結構代謝及作用4、胰島素生理作用在肝臟：促進肝糖原合成，阻止肝糖原分解，抑制糖異生。在脂肪細胞：促進葡萄糖攝取，增進脂肪合成，抑制脂肪降解及酮體生成。在肌細胞：促進蛋白合成，抑制蛋白分解。6

胰島素治療適應癥

1、1型糖尿病

2、糖尿病急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病非酮癥高滲昏迷；乳酸性酸中毒。

7

胰島素治療適應癥

3、2型糖尿病口服降糖藥療效不好或過敏者嚴重感染，外傷，大手術前后心梗、腦血管意外等應激情況嚴重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病8

胰島素治療適應癥

3、2型糖尿病

伴有嚴重并發(fā)癥如：腎臟病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等。合并妊娠或妊娠糖尿病。初發(fā)糖尿病早期應用強化治療，胰島B細胞休息9胰島素治療適應癥

4、繼發(fā)性糖尿病·胰腺炎·胰腺切除·庫興綜合征·肢端肥大癥等

10胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應主要內(nèi)容胰島素的一般知識胰島素應用的理念胰島素劑型介紹治療方案12胰島素應用的理念糖尿病治療過程中貫穿保護胰島細胞功能的意識選擇理想胰島素劑型，構建“生理胰島素曲線”特殊情況下胰島素的靈活應用13正常人胰島素的雙時相分泌03060μg/ml100755025時間(分)注射葡萄糖第一時相3～5分鐘第二時相30～60分鐘14PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner正常胰腺的胰島素分泌曲線PlasmaInsulin(U/mL)151型糖尿病的發(fā)病機制正常胰島有巨大的儲備功能,只有胰島細胞破壞耗竭80%-90%,臨床才出現(xiàn)糖尿病癥狀目前認為，1型糖尿病是一種由T淋巴細胞介導的，以免疫性胰島炎和選擇性B細胞損傷為特征的自身免疫性疾病16

1型糖尿病——胰島炎17

1型糖尿病的發(fā)病機制—環(huán)境因素

目前認為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及化學物質(zhì)的攝入是環(huán)境因素的導火索181型糖尿病的自然病程細胞(TCELL)自身免疫第一時相胰島素分泌消失(IVGTT)糖耐量異常(OGTT)體液自身免疫(ICA,IAA,Anti-GAD65,IA2Ab,etc.)觸發(fā)因素臨床糖尿病時間-細胞數(shù)量糖尿病糖尿病前期遺傳易感性胰島炎--細胞損傷100%0%191型糖尿病胰島功能環(huán)境因素啟動胰島細胞自身免疫反應胰島組織炎癥—胰島細胞破壞殘存少量B細胞,分泌少量胰島素多數(shù)患者胰島細胞完全破壞,胰島素水平極低202型糖尿病B細胞缺陷胰島素分泌缺陷胰島素脈沖式分泌的異常高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退次晝夜脈沖規(guī)律性減退InternationalTextbookofDiabetesMellitus

JohnWiley&Sons,Inc212型糖尿病B細胞缺陷胰島素分泌缺陷葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變選擇性喪失對葡萄糖的敏感性病程早期以1相分泌缺失為特征胰島素原不能有效轉(zhuǎn)換為胰島素β細胞數(shù)量減少InternationalTextbookofDiabetesMellitus

JohnWiley&Sons,Inc222型糖尿病B細胞缺陷細胞功能進行性丟失

英國前瞻性糖尿病研究UKPDS結果顯示，無論采取何種治療手段糖尿病患者胰島β細胞功能均進行性喪失，其原因可能有糖毒性作用，線粒體功能障礙和糖脂共同毒性作用。糖尿病時胰島β細胞數(shù)量明顯減少，232型糖尿病胰島素1相分泌喪失胰島素正常人IGT/糖尿病時間AdaptedfromGrodskyGM.Diabetes1989;38:673–67824胰島素原增多正常人分泌的胰島素原占總胰島素的比例<2%2型糖尿病患者分泌的胰島素原比例高達5%~8%KahnSE,etal.Diabetes1997;46:1725-32252型糖尿病:

胰島細胞功能漸進性衰退年數(shù)020406080100-細胞功能(%)109876543210123456細胞功能衰退可作為一種程序成為DM演變過程的一部分。由基因決定。在發(fā)病前約10年細胞功能已經(jīng)開始下降26細胞功能衰退是DM演變過程的一部分。細胞功能越差，血糖易波動，不穩(wěn)定。用人為的因素干預細胞功能衰退的進程

—生活方式的干預

—避免促泌劑濫用

—適時應用胰島素272-型糖尿?。?/p>

病程演變中胰島素應用的意義初診時應用—恢復胰島細胞功能促泌劑前應用—延緩殘存胰島細胞功能衰退促泌劑后應用—激素替代療法28伴嚴重高血糖的新診2-DM患者經(jīng)短期胰島素強化治療能使血糖長期理想控制。B細胞功能改善，尤其是第一時相恢復可能得益于血糖的下降。DiabetesCare27:2597-2602,200429可能機制當B細胞與高濃度葡萄糖相對短期接觸后發(fā)生可逆性功能缺陷—“葡萄糖失敏感性”。

FBG>5.6mmol/L，胰島素一相分泌減少

FBG>6.4mmol/L，胰島素一相分泌消失一旦高血糖狀態(tài)緩解，葡萄糖刺激的胰島素分泌在數(shù)量和質(zhì)量上得到改善。30糖尿病治療過程中貫穿保護胰島細胞功能的意識選擇理想胰島素劑型，構建“生理胰島素曲線”特殊情況下胰島素的靈活應用31生理性胰島素分泌與血糖關系150100500789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay32主要內(nèi)容胰島素的一般知識胰島素應用的理念胰島素劑型介紹治療方案33

藥用胰島素種類來源

動物胰島素豬胰島素牛胰島素人胰島素

半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素胰島素類似物

34四、藥用胰島素種類超短效速效胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素可溶性胰島素中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長效胰島素鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:Detemir，Glagin35胰島素制劑的作用時間作用類別胰島素類型注射途徑胰島素作用時間(h)注射時間起效高峰持續(xù)超短效Aspart皮下注射5min1h2～4h餐前即刻短效普通胰島素諾和靈R皮下注射0.5h2～4h4～8h餐前15～30min中效中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)諾和靈N皮下1h4～10h10～16h早餐或晚餐前30min～1h長效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)皮下6～10h16～18h30～36h早餐或晚餐前1h預混效諾和靈30R諾和靈50R諾和靈70R皮下早餐或晚餐前15～30min36胰島素制劑的作用時間

短效 諾和靈R注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)起效0.5h 高峰2～4h持續(xù)4～8h注射時間餐前15～30min3738胰島素制劑的作用時間

超短效 Aspart注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)起效5min-15min高峰1h持續(xù)2～4h注射時間餐前即刻39速效胰島素類似物Aspart：諾和銳將胰島素B鏈上28位脯氨酸替換成門冬氨酸而成

與鋅離子親和力較低，吸收快，代謝快，作用時間短40ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳（門冬胰島素）41諾和銳與人胰島素作用時間對比02 4681012141618202224 血漿胰島素濃度諾和銳常規(guī)人胰島素時間（小時）

起效時間：5-15min

達峰時間：40-50min

最大作用時間：1-3h

持續(xù)時間：3-5h42胰島素制劑的作用時間

中效 注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)

起效1h高峰4～10h持續(xù)10～16h注射時間早餐或晚餐前30min～1h43型糖尿病胰島素補充治療繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈?N)必要時早晚各一次中效諾和靈?

N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)NPH不能模擬生理基礎胰島素分泌45胰島素制劑的作用時間

長效 魚精蛋白鋅胰島素(PZI)注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)

起效6～10h高峰16～18h持續(xù)24h注射時間早餐前1h或睡前46超長效胰島素類似物Detemir：在B鏈29位上增加C14脂肪酸的側鏈去掉B鏈30位蘇氨酸與血液或靶組織中的白蛋白結合，延長半衰期47甘精胰島素的結構1.Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A鏈B鏈115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加了兩個精氨酸因此稱為“甘精胰島素”真正的24小時基礎胰島素類似物48胰島素制劑的作用時間

預混效 諾和靈３０R諾和靈５０R注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)起效0.5h 高峰４～１２h持續(xù)１０－１６h注射時間餐前15～30min49預混型人胰島素(諾和靈

30R或諾和靈50R每日注射兩次諾和靈?

30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈?

30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈?

30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分50預混胰島素不能模擬基礎和餐時生理分泌51預混型胰島素類似物超短效胰島素類似物與魚精蛋白結合的超短效胰島素類似物預先按照一定的比例混合：諾和銳30諾和銳50諾和銳70很好地模擬了生理性胰島素分泌！52組成

預混胰島素類似物--諾和銳30

30%諾和銳30精蛋白結合結晶門冬胰島素門冬胰島素30%人胰島素30R可溶性人胰島素中效胰島素(NPH)雙相混懸:53諾和銳30與人30R胰島素對比生理性胰島素分泌譜:基礎分泌餐時分泌生理性胰島素分泌精蛋白結晶的門冬胰島素速效胰島素類似物與基礎胰島素統(tǒng)統(tǒng)提供生理性胰島素替代方案速效門冬胰島素預混胰島素，如諾和銳30同時提供基礎及餐后胰島素水平雙相門冬胰島素?3054主要內(nèi)容胰島素的一般知識胰島素應用的理念胰島素劑型介紹治療方案551型糖尿病胰島素治療高度個體化開始胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制561型糖尿病胰島素治療注意:1.初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時帶含糖食品2.注意夜間低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波動大時，可考慮加用口服藥4.

運動前進餐，飲食、運動要定時定量5.

感染時，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量6.進食少，適當減少胰島素量,避免低血糖7.應堅持“蜜月期”使用少量胰島素571型糖尿病胰島素治療方案(1)基礎—餐前加強療法,每日注射4次諾和靈?

R(瓶裝,筆芯)諾和靈?

N(瓶裝,筆芯)諾和靈?

R20-45%早餐前30分鐘諾和靈?

R20-30%午餐前30分鐘諾和靈?

R20-30%晚餐前30分鐘諾和靈?

N20-30%睡前注射58預混型人胰島素(諾和靈?

30R或諾和靈?

50R每日注射兩次1型糖尿病胰島素治療方案(2)諾和靈?

30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈?

30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈?

30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分59三次注射法：R，R，R+N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜間RRR

NPH60三次注射法：R，R，R，長效胰島素類似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間

R

RR

Glargine61四次注射法：

R，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRRNPH622型糖尿病的治療

胰島素與口服制劑的聯(lián)合應用

補充治療63起始治療 優(yōu)點 缺點預混胰島素類似物預混人胰島素基礎胰島素速效胰島素符合基礎及進餐需要，血糖控制好，餐時胰島素吸收快,一天只注射兩次，低血糖發(fā)生率低可以滿足基礎及進餐時胰島素需要，大多數(shù)時間血糖可以控制可以控制餐間及夜間血糖，低血糖發(fā)生率低快速吸收，良好的餐后血糖控制午餐血糖沒有基礎-餐時治療方案控制得好可溶性成份吸收慢，餐后血糖不理想，常有低血糖發(fā)生沒有短效成份，餐后血糖控制不佳空腹血糖水平高，需要每天注射三次目前沒有統(tǒng)一的起始治療方案2型糖尿病:起始治療64胰島素補充治療口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素一般睡前中效或長效

空腹血糖↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖(每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑)65口服藥失效后胰島素的起始方案加用每日1次NPH或長效胰島素類似物優(yōu)點：方便，易于接受缺點：血糖控制不如２次注射預混胰島素類似物；每日2次預混胰島素類似物滿足以上所有要求66隨著病情的進展，大多數(shù)患者將需要通過胰島素治療來適時啟用基礎胰島素可以簡便地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖事件達到血糖控制目標并保持A1C達標中國糖尿病防治指南2004版DiabetesCare2006,29(8):1963-72PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-123967型糖尿病胰島素補充治療繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈?N)必要時早晚各一次中效諾和靈?

N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)2型糖尿病胰島素補充治療-繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變-從早餐前或晚餐前0.1-0.2u/公斤體重預混胰島素(如諾和靈?30R、50R或諾和銳30)開始

692型糖尿病胰島素補充治療

如果必要，每3-4天增加劑量2-4u血糖控制空腹血糖小于6.1mmol/L，餐后2小時血糖小于8.0mmol/L

日胰島素需要量>30-36u，停止口服降糖藥，采用胰島素替代。2型糖尿病的胰島素替代治療理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細胞胰島素分泌的進行性減退血糖控制需更嚴格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥71

替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代:兩次早晚餐前諾和銳30或預混胰島素三次注射法R，R，R+N或諾和銳，諾和銳，諾和銳＋長效類似物四次注射法R，R，R，N或長效胰島素泵治療72胰島素強化治療初始劑量的確定按病情輕重估計:全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位開始。國外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重73胰島素強化治療一日量分配

早餐多

中餐少

晚餐中量

睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰島素泵（CSII）40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進食)74胰島素治療方案的調(diào)整調(diào)整幅度：

每次調(diào)整2~4u，全日調(diào)整<10u增加睡前劑量時應考慮空腹與餐后的關系除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時調(diào)整三餐前劑量一次注射或預混胰島素每次注射不宜超過40u75胰島素給藥方法皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）76目前短效胰島素治療的問題皮下注射起效時間慢作用時間長早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險升高餐前30分鐘注射胰島素依從性差臨床需要起效更快的胰島素制劑——速效胰島素類似物77

要求餐時胰島素制劑快速達峰，模擬餐時胰島素分泌78促泌劑繼發(fā)性失效后：

胰島素替代療法兩次早晚餐前預混胰島素三次注射法R，R，R+N/R，R，R

長效胰島素類似物（早/晚）四次注射法R，R，R，N/R+N，R，R，N79兩次早晚餐前預混胰島素早餐午餐晚餐睡前（10：00）午餐上午

下午

夜間

30R30R80三次注射法：

R，R，R，早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRR

81三次注射法：R，R，R+N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜間RRR

NPH82三次注射法：R，R，R，長效胰島素類似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間

R

RR

Glargine83四次注射法：

R，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRRNPH84四次注射法：

R+N，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRR

NPHNPH85胰島素調(diào)節(jié)·每3～5天，調(diào)整一次·每次以增減2～4單位為妥·劑量調(diào)整，直至達到血糖控制目標86

胰島素調(diào)節(jié)

注意事項

·每餐主食量相對固定·注射部位、深度，運動量大小、情緒變化·病人有無低血糖癥狀87胰島素治療方案的調(diào)整（一）主要依據(jù)血糖監(jiān)測

一般為空腹及三餐后2小時，必要時監(jiān)測其他時間點監(jiān)測頻率：1/日~2/周~1/周~1/2周~1/月調(diào)整頻率：酌情2/周~1/周~1/2周~1/月調(diào)整幅度：

每次調(diào)整2~6單位，全日調(diào)整<20單位減量幅度<增量幅度除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時調(diào)整三餐前劑量全日胰島素劑量一次注射或預混胰島素每次注射不宜超過40單位88胰島素治療方案的調(diào)整（二）由動物胰島素向人胰島素轉(zhuǎn)換時，全日血糖控制均差——劑量不變；血糖控制尚可——劑量減少15~20%不同品種胰島素的調(diào)整R,30R,50R,N黎明現(xiàn)象或Somogyi效應餐后2小時血糖較高而下次餐前又有低血糖時，餐前胰島素注射時間前提分餐、兩餐之間加餐住院時/出院后方案的調(diào)整89胰島素應用的進步

1、胰島素筆2、高壓無針注射儀3、胰島素泵4、口腔吸入給藥5、口服胰島素

90什么是胰島素泵……人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島素，這是設計胰島素泵的生理依據(jù)。胰島素泵是電池驅(qū)動，大小如BB機的胰島素輸注裝置，可以24小時佩戴，通過一個細細的小軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。91胰島素泵技術的發(fā)展

80年代中期：體積較大，操作復雜90年代后期：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確21世紀：智能化，和血糖探頭結合

胰島素泵（InsulinPump）持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎輸注率（Basalrate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎胰島素餐前負荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量93正常胰腺正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。血漿胰島素（U/mL）早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00小時PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.胰島素泵的基本原理模擬胰島β細胞生理功能，24小時連續(xù)動態(tài)補充胰島素，輸注方式分為基礎量和餐前量?；A量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。95治療的胰島素泵基本原理基礎率：預設的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量：提供進食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321補充大劑量，解決高血糖運動時使用減量的基礎率增加基礎率，克服黎明現(xiàn)象96CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)4008001200 1600 20002400TissueGlucose(mg/dl)1002003004000Day1:MDIDay2:MDIDay3:CSIIBehreu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract19-01inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),126

監(jiān)測從MDI轉(zhuǎn)成CSII過程中共72小時的血糖圖97

胰島素泵給藥特點胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據(jù)胰島素的需求設置多段基礎率通過餐前大劑量功能隨時補充胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式98胰島素泵治療的基礎率劑量交叉觀察研究發(fā)現(xiàn)平均基礎率的分段為4.6段76%的患者需要在黎明增加劑量預防黎明現(xiàn)象90%的患者在運動中基礎率的需求減少*

ADAAbstractSession2002

LeeS,CaoMDiabetes51(Supplement2)1917200299禁食狀態(tài)下胰島素的應用胰島素泵長效胰島素類似物輸液泵持續(xù)胰島素輸注持續(xù)胰島素靜點100肝功能異常時降糖藥物的選擇OHA對肝臟的毒性肝功異常時對OHA代謝的影響101對肝臟有毒性作用的OHA促泌劑：有毒性作用，與劑量相關，少見。A葡萄糖苷酶抑制劑：少見。噻唑烷二酮類：在2-DM對比試驗中ALT升高發(fā)生率大于正常3倍，少見。雙胍類：個案報導。102

幾種特殊情況胰島素治療

1、糖尿病圍手術期處理

術前仃用口服降糖藥，改用短效胰島素

術中輸葡萄糖時3—4克糖用1單位RI

術中2～3h測一次血糖，使血糖保持在7—12mmol/L，或尿糖+術后若不能進食，輸葡萄糖方法如術中若能進食，胰島素可改皮下注射

103幾種特殊情況胰島素治療2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病

·妊娠期間禁用一切口服降糖藥物·最好用人胰島素·妊娠隨月份增加胰島素量可增加·妊娠期腎糖閾低，監(jiān)測以血糖為準·分娩后胰島素用量減少104

幾種特殊情況胰島素治療

3、糖尿病酮癥酸中毒

·必須用短效胰島素·主張用小劑量胰島素靜脈點滴法·每1～2h測血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)等·尿酮體轉(zhuǎn)陰后，過渡到常規(guī)治療·該方法優(yōu)點：簡單易行，減少低血糖、低血鉀及腦水腫發(fā)生105

胰島素治療副作用

1、低血糖反應2、過敏反應3、胰島素水腫4、屈光不正5、皮下脂肪萎縮6、高胰島素血癥、肥胖7、胰島素抵抗106

影響胰島素作用的因素

1、胰島素種類2、合并感染3、病情輕重4、胰島素抗體產(chǎn)生5、注射部位及途徑6、精神因素、飲食、

運動107謝謝108第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調(diào)關切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學術經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現(xiàn)學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α浚梢运茉熵S滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國文物研究所某研究人員曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質(zhì)學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經(jīng)費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內(nèi)容、結構和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內(nèi)心獨白細膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學有關的細節(jié)描寫，并說說它們的作用。《沈從文：逆境也是生活的恩賜》答：______________________________________________【提示】(1)逃學的細節(jié)：①關于小孩子打架的細節(jié)；②關于爬山、翻筋斗的細節(jié)；③關于劃船的細節(jié)；④關于下河洗澡的細節(jié)；⑤關于趕場集的細節(jié)。(2)這些細節(jié)描寫，把傳主逃學中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風雨中，大風雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術上的偉大。但，貝多芬遠不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當我有所克服的時候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的。”他還分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學問，在這方面的研究，他給我的指導和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔ω惗喾覛J佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達的那種境界，藝術竟和獷野與古怪的元素混合為一。”舒曼提到《第五交響曲》時也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異。”貝多芬的密友申德勒贊嘆：“他抓住了大自然的精神。”——這是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子?！仁且粋€明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復一陣的狂風，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風雨，那是《第九交響樂》的開始。——突然，當風狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經(jīng)達到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細節(jié)，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認識的人也對他無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強了感染力，也為作者的評述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實可信，