急性胰腺炎醫(yī)學(xué)課件

急性胰腺炎

AcutePancreatitis

定義：急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床上以急性腹痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)，是常見的消化系急腹癥之一。按病理組織學(xué)及臨床表現(xiàn)：急性水腫型：占90%，預(yù)后良好，臨床經(jīng)過(guò)為自限性；急性出血壞死型：少見，病情急重，并發(fā)癥多，病死率高達(dá)25-40%。

病因引起急性胰腺炎的病因甚多，常為綜合作用的結(jié)果。在我國(guó)膽道疾病為常見病因，約占60-70%。在西方國(guó)家除膽石癥外，大量飲酒為主要原因。梗阻與反流；（1）膽道疾??；（2）胰管阻塞；（3）十二指腸乳頭鄰近部位病變；大量飲酒和暴飲暴食；

病因手術(shù)與創(chuàng)傷；1、膽、胰、胃手術(shù)；2、腹部鈍器傷；3、ERCP檢查；內(nèi)分泌與代謝障礙：1、任何引起高鈣血癥的原因；2、家族性高脂血癥可使胰管內(nèi)脂質(zhì)沉著；3、其他如妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥；

急性傳染病和感染：1、腮腺炎，15%伴發(fā)；2、病毒性肝炎，柯薩奇病毒感染，傳單；3、敗血癥；

藥物：報(bào)道30余種；其他：5-10%原因不明的突發(fā)性胰腺炎，遺傳性胰腺炎等均少見，可能與免疫有關(guān)；膽總管結(jié)石所致胰腺炎（共同通道學(xué)說(shuō)）病理生理

胰腺炎的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，已知胰腺在各種病因作用下，膽汁或十二指腸液反流、細(xì)菌毒素、缺血與缺氧等因素參與下，其自身消化的防衛(wèi)作用減弱，胰腺消化酶原被激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的病理過(guò)程。膽胰開口（鑄型）病理水腫型（多見）肉眼：胰腺腫大，變硬鏡下：間質(zhì)充血水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，少量的胰腺細(xì)胞壞死病理出血壞死型：胰腺腫大、變硬、腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死是本型的主要病變特點(diǎn)(少見)肉眼：胰腺有散在紫黑色或黑綠色壞死灶或變黑，并有大小不等稍隆起的象牙色鈣皂斑塊；鏡下：胰腺細(xì)胞壞死、水腫、出血、血栓形成及炎癥反應(yīng)胰腺?gòu)V泛出血壞死（大體標(biāo)本）胰腺體部出血壞死（大體標(biāo)本）臨床表現(xiàn)水腫型：癥狀：腹痛：誘因，突發(fā)，性質(zhì)，部位，特點(diǎn)惡心，嘔吐；發(fā)熱：中度熱3－5天，>39℃為壞死，繼發(fā)感染；水電解質(zhì)，酸堿失衡；黃疸；體征：與腹痛部位一致的壓痛，可有輕度的肌衛(wèi)與反跳痛。臨床表現(xiàn)出血壞死型：（病情重，并發(fā)癥多，病程長(zhǎng)）水腫型表現(xiàn)；休克，血容量不足：a.滲入腹腔；b.血管擴(kuò)張，通透性增加

C.心臟抑制因子；腹膜炎：胰液滲入腹腔，肌緊張，壓痛，反跳痛，腹水；腸麻痹：腹脹，脹氣，腸鳴音消失，腹透示腸腔積氣；胸膜炎：胸痛，呼吸困難，胸水，多為血性，淀粉酶↑；低血鈣：抽搐，Ca++<1.75mmol/L（7mg/d），預(yù)后差；皮膚瘀斑：Grey-Turner征：肋腹部呈灰紫色；

Cullen征：臍周皮膚青紫；臨床表現(xiàn)暴發(fā)型：極少數(shù)，起病危驟，無(wú)明顯腹痛，突然休克昏迷，心肺衰竭而猝死（胰型）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，中性粒細(xì)胞↑，紅細(xì)胞壓積>50%；血淀粉酶：時(shí)間：起病6-12小時(shí)，48-72h后↓，3—5天；診斷值：正常值的5倍；與病情不平衡；特異性差；尿淀粉酶：血淀粉酶升高后2小時(shí)升高，下降慢，1-2周；淀粉酶、肌酐清除率比值（Cam/Ccr）%：正常<5%；血清脂肪酶測(cè)定：早期診斷無(wú)意義，特異性強(qiáng)；

血清正鐵血紅蛋白：出血壞死型時(shí)陽(yáng)性；

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血鈣測(cè)定：25%病人出現(xiàn)，多見于出血壞死型，<1.75mmol/L，預(yù)后差；生化檢查：高血糖；高膽紅素血癥：10%一過(guò)性，4-7天恢復(fù)正常；ALT、LDH增高；血清白蛋白降低，病死率高；低氧血癥：PO2<7.98KPa（60mmHg）；心電圖：可見ST段和T波異常，類似心肌缺血表現(xiàn)。腹部X線平片：可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹型腸梗阻現(xiàn)象

急性胰腺炎CT表現(xiàn)胰腺?gòu)浡栽龃?，邊緣變模糊，腎筋膜增厚，腎前間隙內(nèi)液體潴留和胃后壁的局限性增厚。胰腺內(nèi)高密度出血胰腺假性囊腫的形成（在胰腺內(nèi)，更多是在胰腺外）胰腺膿腫，可含氣體和液體腹部CT

并發(fā)癥

局部：胰腺膿腫：繼發(fā)細(xì)菌感染胰腺假性囊腫：淀粉酶升高不降，腹部包塊并發(fā)癥全身

敗血癥：繼發(fā)細(xì)菌感染基礎(chǔ)上并發(fā)，尤其膽道感染；糖尿?。阂认俳M織壞死，胰島素分泌不足；胰性腦?。籇IC；多臟器功能衰竭：急性腎衰，心衰，ARDS等；

診斷：水腫型：暴飲暴食，過(guò)多飲酒，進(jìn)多脂餐后或有膽道疾患；突發(fā)性腹痛，持續(xù)性、陣發(fā)性劇痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱；腹部有壓痛，輕度或無(wú)肌衛(wèi)；血尿淀粉酶升高，Cam/Ccr比值增高；

診斷：出血壞死型：持續(xù)劇烈腹痛，高熱不退，腹膜刺激征，血淀粉酶持續(xù)不降或不升；出現(xiàn)休克，低血鈣，胸腹水，高血糖，低氧血癥，氮質(zhì)血癥，DIC，多臟器衰竭。

RANSONCRITERIAFORSEVERITYOFACUTEPANCREATITISNon-gallstonepancreatitis(eg,alcohol)GallstonepancreatitisOnadmissionAge,y>55>70WBCmm3>16,000>18,000Bloodglucosemg/dL>200>220SerumLDHIU/mL>350>400SerumASTIU/mL>250>250At48hoursHematocrit%>10>10BUNmg/dL>5>2SerumCa++mg/dL<8<8pO2

mmHg<60-BasedeficitmEq/L>4>5FluidrequirementsL

>6>4鑒別診斷：1、消化性潰瘍急性穿孔；6、急性腸炎2、膽囊炎，膽石癥；7、闌尾炎；3、急性腸梗阻；8、腎絞痛；4、心肌梗塞；9、脾破裂；5、腸系膜血管栓塞；10、異位妊娠。胃潰瘍穿孔十二指腸潰瘍穿孔膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽石癥膽囊結(jié)石（MRI）治療：內(nèi)科治療：監(jiān)護(hù)：一般水腫型不需要特殊，重癥需要；加強(qiáng)支持治療，保證足夠熱量，糾正水電解質(zhì)失調(diào)，積極抗休克；抑制或減少胰液分泌：禁食或胃腸降壓；2.抗膽堿藥物；3.組織胺H2受體拮抗劑；4.5-FU；5.生長(zhǎng)抑素；內(nèi)科治療：解痙鎮(zhèn)痛：阿托品，654-2；普魯卡因；硫酸鎂+654-2；度冷丁+阿托品；抗生素；胰酶抑制劑：抑肽酶（進(jìn)口）；加貝脂（國(guó)產(chǎn)）；腎上腺皮質(zhì)激素；

腹膜灌洗：適應(yīng)癥：出血壞死型機(jī)理、方法、時(shí)間、灌洗量、停止指標(biāo)；內(nèi)鏡治療：（ERCP，EST，ERBD）中醫(yī)中藥治療：適用于水腫型，常用清胰湯

并發(fā)癥處理：

1、ARDS：氣管切開，呼吸末正壓呼吸機(jī)應(yīng)用，激素，速尿；

2、糖尿?。阂葝u素替代；

3、急性腎功能不全：透析治療；

4、麻痹性腸梗阻：胃腸減壓，停解痙藥，用促動(dòng)力藥；

5、心功能不全，心律失常：強(qiáng)心、利尿、抗心律失常；

6、胰腺膿腫和假性囊鐘：抗炎、引流；