病案質控簡報

病案質控簡報

在2014年12月25日至2015年2月26日期間，質控科對運行和終末病歷進行了抽查。共抽查了477份運行病歷，其中106份存在書寫缺陷；抽查了2121份終末病歷，其中85份存在書寫缺陷。此外，抽查了17名70歲以上的手術患者，其中9人未做手術，8人已做手術，8例手術患者均有70以上手術審批表。通過抽查發(fā)現(xiàn)，各科病歷質量均存在書寫缺陷，具體情況見附表1和附表2。運行病歷和終末病歷的書寫質量較上月有所提高。兒科、婦產(chǎn)科和新生兒科非常注重病歷內涵質量的書寫，并嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)的質控，使病歷質量不斷提高。然而，其他科室的質控員對病案質量檢查把關不嚴，簽字流于形式，嚴重影響了病案的質量。在病歷質量控制中發(fā)現(xiàn)了一些問題，現(xiàn)總結如下：1.主訴描述不準確、不精練，個別導致無法確定第一診斷。2.現(xiàn)病史對疾病發(fā)展過程、當?shù)刂委熐闆r描述不詳細，對疼痛的五要素描述不全。個別醫(yī)生對患者的兩次病史時間描述不一致，主次癥狀順序描述顛倒，一般情況書寫不全，缺乏有鑒別意義的陰性癥狀及體征?，F(xiàn)病史與首次病程病史描述雷同。3.個人史未寫配偶情況和預防接種史，月經(jīng)史書寫不全。4.體格檢查描述不全，個別記錄順序顛倒，或體格檢查記錄不準確。少數(shù)體格檢查記錄與診斷不符。5.入院記錄一般項目填寫不全，入院診斷格式不規(guī)范，診斷書寫不全，或診斷順序排列不準確。6.首次病程鑒別診斷不規(guī)范，無疾病及依據(jù)、鑒別診斷疾病太少，或鑒別診斷的疾病不準確。個別首次病程記錄的初步診斷與入院記錄診斷不一致。首次病程記錄不精練，少數(shù)診療計劃未寫具體檢查項目。7.上級醫(yī)師查房記錄存在問題，包括缺乏鑒別診斷和分析，沒有新增病史和體征描述，個別記錄未按時完成，有些記錄缺乏診療計劃，而且有些記錄與首次病程記錄雷同。8.病程記錄存在一些問題，包括未對異常檢查和特殊治療進行分析記錄，記錄前后存在矛盾，輸血記錄不完整，沒有記錄輸血指征和輸血后的效果評價，會診記錄未記錄會診醫(yī)囑的執(zhí)行情況。9.術前小結存在問題，包括手術指征不規(guī)范，不能用疾病名稱，有些術后病程記錄不連續(xù)，有些未簡述手術經(jīng)過，有些記錄不詳細，未記錄術后需特別觀察的注意事項，有些未標示。10.化驗單存在問題，未標示，有些病歷和醫(yī)囑未按時打印和簽字，各科病歷中存在錯別字、語句重復、語句不通、記錄前后矛盾現(xiàn)象，病情知情同意書與患者關系未填寫，臨時醫(yī)囑不規(guī)范。11.月小結未及時完成，搶救記錄未寫參加搶救人員姓名和職稱，?？魄闆r描述不詳細。12.住院病案首頁填寫不完整，打印不規(guī)范，個別終末病歷排列順序不規(guī)范。13.手術風險安全評估表填寫不全，麻醉知情同意書填寫不完整，麻醉記錄字跡潦草無法辨認，麻醉訪視記錄單填寫不完整。以上問題已經(jīng)以書面形式反饋到各科室，請各科主任和