胃癌的綜合治療

胃癌的綜合治療第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月胃癌是我國常見惡性腫瘤,其死亡率居惡性腫瘤第2位。胃癌主要治療手段為手術(shù)治療，但進(jìn)展期胃癌手術(shù)治療效果欠佳。而臨床上多數(shù)患者明確診斷時(shí)已為進(jìn)展期胃癌。因此包括手術(shù)治療、放化療及支持治療在內(nèi)的綜合治療在胃癌的治療中具有重要價(jià)值。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月胃癌的分期原發(fā)灶（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)癌未浸潤固有膜T1腫瘤侵犯固有膜或黏膜下層T2腫瘤侵犯肌層或漿膜下層T2a腫瘤侵犯肌層T2b腫瘤侵犯漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜，未侵及臨近結(jié)構(gòu)T4腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3大于15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月D分級(jí)：胃癌手術(shù)中胃周圍淋巴結(jié)的清掃范圍D0:第1站淋巴結(jié)未完全清掃D1:第1站胃周圍淋巴結(jié)完全清掃D2:D1+第2站胃周圍淋巴結(jié)完全清掃D3:D2+第3站胃周圍淋巴結(jié)完全清掃D4:D3+第4站胃周圍淋巴結(jié)完全清掃第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴結(jié)清掃范圍是外科最具爭議的問題，理論上擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍有利于切除腫瘤微轉(zhuǎn)移灶從而可能提高生存期，但西方的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明D2手術(shù)與D1手術(shù)相比生存率無顯著性差異，而手術(shù)死亡率和并發(fā)癥增加。但亞洲的研究表明，D2手術(shù)與D1手術(shù)相比可提高生存率而不增加手術(shù)死亡率和并發(fā)癥。）。近年來由于手術(shù)技術(shù)的提高，D2術(shù)后死亡率及并發(fā)癥明顯下降，歐美國家逐漸接受D2術(shù)作為胃癌根治的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)或預(yù)防性脾切除并無必要，脾臟或脾門處受累時(shí)可考慮脾切除術(shù)。對(duì)無法切除的腫瘤可采取姑息性手術(shù)治療，可切除部分胃即使切緣陽性也可，不需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，當(dāng)出現(xiàn)幽門梗阻時(shí)，可進(jìn)行連接近端胃的胃空腸吻合旁路手術(shù)，亦可進(jìn)行空腸造接術(shù)。第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月化療

第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月迄今為止，晚期胃癌的化療仍缺乏公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)范方案可循，但是近年來的確取得了長足的進(jìn)步；新的聯(lián)合方案的客觀緩解率多數(shù)≥40%，而且正在積極探索術(shù)前新輔助化療和術(shù)后的輔助化療。

第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助化療是綜合治療的一部分，其目的是防止根治術(shù)后微小殘余腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，延長生存時(shí)間。早期胃癌在接受根治手術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，中晚期胃癌復(fù)發(fā)率很高，輔助化療能延長無復(fù)發(fā)生存期，降低復(fù)發(fā)率。第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床上對(duì)于進(jìn)展期胃癌通常采用數(shù)種藥物聯(lián)合化療，其療效明顯優(yōu)于單藥化療,在驗(yàn)證有效的方案中含5-Fu和/或PDD的最多，即多數(shù)以5-Fu和/或PDD為基礎(chǔ)。5-Fu與PDD在抗癌作用上構(gòu)成互補(bǔ)性抑制,而5-Fu加上四氫葉酸鈣（CF或LV）可以增效也已經(jīng)獲得學(xué)術(shù)界共識(shí)和公認(rèn)。

第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月CF方案：四氫葉酸鈣200mg/m2，iv，第1～5天；5-Fu425mg/m2，iv，第1～5天；每3周重復(fù)一次。FOLFOX4方案：奧沙利鉑85mg/m2，iv（2h），第1天；四氫葉酸鈣200mg/m2，iv（2h），第1、2天；5-Fu400mg/m2，iv，第1、2天；5-Fu600mg/m2，ivgtt（連續(xù)22h），第1、2天。每2周重復(fù)一次。第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月FOLFOX6方案：奧沙利鉑100mg/m2，iv（2h），第1天；四氫葉酸鈣400mg/m2，iv（2h），第1、2天；5-Fu400mg/m2，iv，第1天；5-Fu2400～3000mg/m2，ivgtt（連續(xù)46h）。每2周重復(fù)一次。ECF方案：表柔比星50mg/m2，iv，第1天；順鉑60mg/m2，iv，第1天，5-Fu200mg/m2·d，ivgtt（持續(xù)）用21天。每4周重復(fù)一次。第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月EOX方案：表柔比星50mg/m2，iv，第1天；奧沙利鉑130mg/m2，iv（2h），第1天，卡培他賓825mg/m2，po，第1～14天，每3周重復(fù)一次。TCF方案：多西他賽75mg/m2，iv，第1天；順鉑60mg/m2，iv，第1天；5-Fu200mg/m2·d，ivgtt（持續(xù)21天）或5-Fu500mg/m2，第1～5天；每4周重復(fù)一次。第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月近有一項(xiàng)大型Ⅳ期臨床試驗(yàn)對(duì)S-1的輔助化療效果進(jìn)行了研究。S-1是一種新型口服氟尿嘧啶類藥物。它是替加氟（5-Fu的前體藥物）、吉美嘧啶（CDHP）和氧嗪酸的復(fù)合物，三者的比例為1:0.4:1。CDHP能間接抑制5-Fu的降解起到增效作用，氧嗪酸則可減少5-Fu代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道細(xì)胞的毒性。該項(xiàng)研究結(jié)果顯示，根治性D2切除術(shù)后用S-1進(jìn)行輔助化療治療組的3年生存率為80.5%，單用手術(shù)組為70.1%。S-1組死亡風(fēng)險(xiǎn)比率為0.68，表明S-1輔助性化療對(duì)胃癌有效可行M.SasakoTY,etal.GastrointestinalCancerSymposium.2007;AbstractNo:8第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月新輔助化療近年來新輔助化療日益受到重視，其主要理論依據(jù)有：①降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率；②降低腫瘤細(xì)胞活性，減少術(shù)中播散；③消除微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；④準(zhǔn)確評(píng)價(jià)療效，有利于術(shù)后輔助治療方案選擇和預(yù)后估計(jì)；⑤胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況較差影響輔助放化療耐受性。第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月英國一組研究503例可切除的局部晚期胃癌賁門癌和低位食管癌患者隨機(jī)分為3周期新輔助化療+手術(shù)+3周期術(shù)后化療組（化療方案為ECF方案）與單純手術(shù)組。結(jié)果表明，新輔助化療組5年總生存率顯著高于單純手術(shù)組（36%vs23%，P=0.009），5年無復(fù)發(fā)生存率也顯著高于單純手術(shù)組（P=0.0001），另外，新輔助化療組將R0切除率提高了10%（79%vs69%），目前，胃癌的新輔助化療正成為局部晚期胃癌治療的新研究方向。CunninghamD,etal.NEnglJMed2006;355(1):11-20第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)術(shù)前同期放化療Ajani等對(duì)一組進(jìn)展期胃癌術(shù)前先給予2個(gè)周期聯(lián)合化療（5-Fu、順鉑及亞葉酸鈣），再口服優(yōu)氟啶化療及局部外放射治療（45Gy）后行胃癌切除術(shù)，顯示胃癌的手術(shù)切除率提高，其中30%的病例化療結(jié)果為病理完全緩解即顯微鏡下找不到胃癌病灶，24％的病例為病理部分緩解即顯微鏡下殘留癌組織<10％，術(shù)后平均生存期顯著提高。Ajanij,etal.jclinoncl2004,22:2274-2780第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后同期放化療北美協(xié)作實(shí)驗(yàn)組一項(xiàng)多中心研究顯示，603例T3期和（或）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌或胃食管結(jié)合部癌患者隨機(jī)分為觀察組和術(shù)后聯(lián)合化放療組。第一程化療5-Fu425mg/(m2·d)+四氫葉酸鈣20mg/(m2·d),第1～5天；一個(gè)月后開始同期放療，每周5天，每天1.8Gy/d，共5周。在放療開始的1～4天和結(jié)束的最后3天給予5-Fu425mg/(m2·d)+四氫葉酸鈣20mg/(m2·d)。放療結(jié)束后的一個(gè)月起再行2個(gè)周期的化療，方案同前，每周期5天，期間間隔一個(gè)月。聯(lián)合化放療組以局部復(fù)發(fā)為首次復(fù)發(fā)的比例明顯降低（19%vs29%），中位生存期明顯延長（36個(gè)月vs27個(gè)月），3年無復(fù)發(fā)生存率（48%vs31%）和總生存率明顯提高（50%vs41%）。MacDonald,JS,etal.NEnglJMed2001;345:725-730第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection,EMR）是近年發(fā)展起來的治療早期胃癌的微創(chuàng)方法。其適應(yīng)證為分化良好或中度分化的直徑小于3mm的無潰瘍或浸潤的早期胃癌。EMR也是治療胃黏膜發(fā)生不典型增生癌前病變的有效方法。當(dāng)腫瘤病灶較大或有浸潤表現(xiàn)時(shí)則宜采用手術(shù)治療。第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫治療

第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫治療是通過提高機(jī)體對(duì)腫瘤抗原的識(shí)別和激活免疫系統(tǒng)的功能，殺傷腫瘤細(xì)胞而起到治療效果。已開展的胃癌臨床免疫治療有生物反饋調(diào)節(jié)劑、非特異性腫瘤免疫治療、特異性的腫瘤多肽疫苗治療、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞治療、樹突狀細(xì)胞腫瘤疫苗等等。第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月日本一項(xiàng)對(duì)1522例胃癌術(shù)后患者OK-432與標(biāo)準(zhǔn)化療治療療效的6中心薈萃分析結(jié)果顯示，3年的存活率OK-432組和標(biāo)準(zhǔn)化療組為67.5％vs62.6％，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.044），表明OK-432有益于延長術(shù)后胃癌患者的生存期。SakamotoJ,etal.JImmunother.2002Sep-Oct;25(5):405-12第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一組110例進(jìn)展期胃癌術(shù)后以自身細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine–inducedkiller,CIK）和(dendriticcells,DC)聯(lián)合治療研究結(jié)果顯示，CIK和DC聯(lián)合治療組3年和5年生存率明顯高于化療組（分別為86.8％vs65.1％和78.9％vs53.5％）。鞏新建，等.中國腫瘤臨床2007；34：803－806第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的治療第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月晚期胃癌不可治愈，但化療對(duì)有癥狀的患者有姑息治療效果。只有少數(shù)幾個(gè)單藥對(duì)晚期胃癌有肯定療效。包括5-Fu、絲裂霉素、依托泊苷和順鉑，總體有效率10%~20%。有幾種新藥及其聯(lián)合方案顯示出對(duì)胃癌有治療活性。這些藥物包括紫杉醇、多西他賽、伊立替康、表阿霉素、奧沙利鉑等。第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月研究表明，與最佳支持治療相比，聯(lián)合化療可提高晚期胃癌患者的生活質(zhì)量和總生存率。1980年代初期治療晚期胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)方案FAM（5-Fu、阿霉素、絲裂霉素）與5-Fu單藥、5-Fu聯(lián)合阿霉素相比，三種方案的生存率沒有顯著差異。但聯(lián)合化療緩解率高于5-Fu單藥。因此聯(lián)合化療作為姑息治療要優(yōu)于單藥化療。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，ECF方案治療患者的中位生存期和生活質(zhì)量均有改善。第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一項(xiàng)隨機(jī)性多中心Ⅲ期臨床研究中，445例未經(jīng)治療的晚期胃癌隨機(jī)分為2組，一組用DCF（多西他賽、順鉑、5-Fu）方案治療，每3周一次，另一組用順鉑加5-Fu（CF）治療。2年生存期DCF組和CF組分別為18%和9%。VanCutsemE,etal.JClinOncol.2006;24(31):4991-4997第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月許多Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了S-1作為單藥與順鉑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的效果。一項(xiàng)隨機(jī)性Ⅳ期試驗(yàn)中，S-1聯(lián)合順鉑方案總體生存期和有效率均高于S-1單藥，意味著該方案可以作為晚期胃癌的一種一線標(biāo)準(zhǔn)治療。NaraharaH,etal.JClinOncol2007;25(18suppl):4514第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月卡培他濱是一種口服氟尿嘧啶類藥物，能在組織中轉(zhuǎn)化為5-Fu。研究表明，治療晚期胃癌卡培他濱不比5-Fu差。第30頁，課件共32頁，創(chuàng)