二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則課件

二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則

2012版7/25/2023一醫(yī)院評審發(fā)展歷程二.二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則（2012版）框架與特點(diǎn)三護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四患者安全7/25/2023一、醫(yī)院評審發(fā)展歷程：第一周期：1989年-1998年構(gòu)架三級醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；政策未能落實(shí)到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長期監(jiān)管機(jī)制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評審工作。7/25/2023全面質(zhì)量管理、CQI

、PDCA管理探索科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系借鑒日本、臺灣地區(qū)評審標(biāo)準(zhǔn)北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點(diǎn)各省市衛(wèi)生廳局的評價實(shí)踐衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動國際患者安全目標(biāo)啟動美國單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)體系7/25/20232009年1月衛(wèi)生部正式啟動評審標(biāo)準(zhǔn)起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點(diǎn)使用.2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號7/25/2023特點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)注重內(nèi)涵管理和過程管理運(yùn)用PDCA管理工具7/25/2023PDCA循環(huán)P——計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃D——執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計劃內(nèi)容C——檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問題A——行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個循環(huán)7/25/2023二.二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則（2012版）框架與特點(diǎn)7/25/202312第三章患者安全34第一章醫(yī)院功能任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)5第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6第六章醫(yī)院管理7第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價7/25/2023共7章69節(jié)357條583款核心條款33條用于對二級綜合醫(yī)院實(shí)地評審，同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進(jìn)之用。細(xì)則項(xiàng)目分類基本條款適用于所有的二級醫(yī)院核心條款必須做好的條款可選項(xiàng)目需要審批，不能自行決定7/25/2023第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)

條

款核心第一章醫(yī)院功能任務(wù)（堅持醫(yī)院公益性）627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057

合計63321583337/25/2023評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。7/25/2023評審結(jié)果表達(dá)的方式起點(diǎn)7/25/2023判定原則判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。C合格檔B良好檔A優(yōu)秀檔7/25/2023A檔B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考核基本要求持續(xù)改進(jìn)意義7/25/2023例如：護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！荆谩?．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)?！荆隆糠稀癈”，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善?！荆痢糠稀癇”，并1．?？谱o(hù)理落實(shí)好。2．對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。7/25/2023標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)（對應(yīng)PDCA）評審方式表達(dá)結(jié)果D不合格C合格B良好A優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢查結(jié)果PDC有改進(jìn)措施落實(shí)PDCA7/25/2023第一章至第六章評審結(jié)果評審結(jié)果項(xiàng)目類別C級B級A級甲等≥90%

≥60%

≥20%

乙等≥80%≥50%≥10%7/25/2023評審方式表達(dá)結(jié)果

核心條款33醫(yī)院等級C級

B級A級甲等醫(yī)院≥100%

≥70%≥20%乙等醫(yī)院≥100%≥60%≥10%7/25/2023三護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7/25/202312345確立護(hù)理管理組織體系護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測7/25/2023

3條13款4條10款5條12款12條12款6條6款30條53款2條核心條款護(hù)理管理組織體系人力資源管理臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元管理與質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7/25/2023臨床護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理3、整體護(hù)理12、會診查房討論

6、規(guī)范給藥治療9、心理與健康指導(dǎo)10、臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制1、落實(shí)分級護(hù)理4、危重病人護(hù)理常規(guī)5、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)7、輸血治療服務(wù)8、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用11、護(hù)理文書書寫7/25/2023臨床路徑：針對某一疾病建立的一些治療模式與治療程序，以循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源。臨床路徑表：小組成員——病人——入院——出院——此模式——接受治療7/25/2023單病種質(zhì)量控制（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（6）冠狀動脈旁路移植術(shù)以病種為管理單元7/25/2023護(hù)理安全管理1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織

2、主動報告護(hù)理不良事件

6、意外情況應(yīng)急預(yù)案5、護(hù)理技術(shù)意外事件應(yīng)急預(yù)案3、分析改進(jìn)4、護(hù)理風(fēng)險防范措施7/25/2023護(hù)理管理組織體系三級、垂直管理分級管理檔案

護(hù)理常規(guī)、?？?、制度組織體系分層級管理制度7/25/2023護(hù)理人力資源管理2、合理配置、護(hù)士能級與護(hù)理級別相適應(yīng)、人力庫1、人員管理規(guī)定資質(zhì)審核3、根據(jù)病人特點(diǎn)、護(hù)理級別、床位使用率合理配置護(hù)士

4、績效考核制度

福利待遇職業(yè)防護(hù)制度5、職繼續(xù)教育?？谱o(hù)理培訓(xùn)Text7/25/2023特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測1新生兒病室2手術(shù)室3消毒供應(yīng)室7/25/2023患者安全身份識別腕帶藥物管理至少同時使用兩種患者身份識別方式

ＩＣＵ、ＣＣＵ、新生兒科、手術(shù)室使用有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆、特殊的藥品貯存與識別要求

7/25/2023患者安全不良事件報告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報告口頭醫(yī)囑7/25/2023今后工作注意的問題1.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄問題——改進(jìn)措施——改進(jìn)情況效果——新出現(xiàn)的問題——下一個循環(huán)、每周定期檢查記錄2.不良事件分析、改進(jìn)記錄不良事件——