內(nèi)鏡教育課件

內(nèi)鏡診斷基礎(chǔ)1編輯版ppt上消化道疾病內(nèi)鏡規(guī)范診斷的必要性內(nèi)鏡診斷技術(shù)的進(jìn)步對(duì)病變的重新認(rèn)識(shí)新的病變的發(fā)現(xiàn)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)與描述術(shù)語統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范交流對(duì)照2編輯版ppt胃炎3編輯版ppt慢性胃炎內(nèi)鏡診斷與分型Schindler分型（1947）：淺表性、萎縮性、肥厚性Strickland(1973):A型、B型萎縮性胃炎Glass(1973)：AB型（全胃多灶性萎縮性胃炎）Correa(1980)：非萎縮性、萎縮性（A型、B型、AB型）全國(guó)胃炎會(huì)議（1983）：淺表性、萎縮性、肥厚性悉尼分類（1990）：7類新悉尼分類（1996）：對(duì)病理診斷部分修改補(bǔ)充中華醫(yī)學(xué)會(huì)井岡山分類（2000）：淺表性、萎縮性日本胃炎研究會(huì)分類（2002）：8類中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)分類（2003）：4編輯版ppt慢性胃炎內(nèi)鏡分型及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)分類2003）

內(nèi)鏡分型：淺表性胃炎糜爛性胃炎出血性胃炎萎縮性胃炎5編輯版ppt淺表性胃炎內(nèi)鏡特征紅斑：與周圍黏膜比較，明顯的發(fā)紅。6編輯版ppt平坦糜爛

I級(jí)II級(jí)III級(jí)糜爛性胃炎7編輯版ppt隆起糜爛

I級(jí)II級(jí)III級(jí)8編輯版ppt出血性胃炎內(nèi)鏡特征；黏膜內(nèi)出血：黏膜內(nèi)點(diǎn)狀、片狀出血，不隆起的紅色、暗紅色出血斑點(diǎn)（伴/不伴滲血，陳舊/新鮮）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

I級(jí)：局部II級(jí)：多部位III級(jí)：彌漫9編輯版ppt

出血性胃炎（伴滲血陳舊/新鮮）10編輯版ppt出血性胃炎（不伴滲血）11編輯版ppt慢性萎縮性胃炎

內(nèi)鏡特征黏膜萎縮：黏膜呈顆粒狀皺襞變平血管透見灰白色腸化結(jié)節(jié)

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

I級(jí)：細(xì)顆粒，血管部分透見單發(fā)腸化結(jié)節(jié)

II級(jí)：中等顆粒，血管連續(xù)均勻透見，多發(fā)腸化結(jié)節(jié)

III級(jí)：粗大顆粒，皺襞消失，血管達(dá)表層，彌漫腸化結(jié)節(jié)12編輯版ppt

I級(jí)II級(jí)III級(jí)13編輯版ppt腸化14編輯版ppt內(nèi)鏡與病理結(jié)果不一致的影響因素內(nèi)鏡—病灶分布：局灶性、彌漫性

—操作因素：注氣量（人為黏膜變薄）取材部位的準(zhǔn)確性取材深度、數(shù)量

—肉眼判斷個(gè)人經(jīng)驗(yàn)差異病理因素—診斷標(biāo)準(zhǔn)正常與炎癥的界限？

—技術(shù)因素？15編輯版pptHP感染性胃炎（常規(guī)內(nèi)鏡）16編輯版pptHP根除指征

（2003年安徽桐城全國(guó)HP共識(shí)會(huì)）

HP陽(yáng)性的疾病

必須支持不明確消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√明顯異常的慢性胃炎*√計(jì)劃使用NSAIDs√

部分功能性消化不良√

GERD√

胃癌家族史√個(gè)人強(qiáng)烈要求√胃腸道外疾病√17編輯版ppt明顯異常的慢性胃炎：合并糜爛；中—重度萎縮；中—重度腸化；輕—中度不典型增生。（重度不典型增生應(yīng)考慮癌變）18編輯版ppt第二部分潰瘍19編輯版ppt賁門撕裂傷賁門口左、右側(cè)壁及前壁各見一約1.8×0.8cm，0.8×0.3cm,0.6×0.2cm潰瘍,其中前后壁二個(gè)潰瘍較深,覆白苔,周圍粘膜充血水腫,稍隆起;右側(cè)壁潰瘍較淺,覆血痂;三個(gè)潰瘍邊界均清。20編輯版ppt賁門部潰瘍(A1期)賁門部小彎偏后壁見一約2.2×1.8cm潰瘍,覆黃白苔,有些白苔已超過潰瘍邊緣,潰瘍中間見散在多個(gè)小出血點(diǎn),周圍粘膜充血水腫,呈堤狀隆起,邊界清。(復(fù)查二次,病理均未提示惡變)21編輯版ppt杜氏病胃體段小彎側(cè)見一約0.4×0.4×0.2cm小隆起,表面覆白苔,其中間見一糜爛面,周圍粘膜充血水腫,邊界清，22編輯版ppt胃底線狀潰瘍伴出血胃底部見一約2.8×0.1cm線狀潰瘍,覆白苔及血痂,周圍粘膜充血水腫,邊界清。23編輯版ppt胃體潰瘍(A1期)伴出血胃體上段后壁見一約2.0×2.0cm潰瘍,覆黃白苔及血痂,并見鮮血溢出,苔在一些部位已超過潰瘍邊緣,周圍粘膜充血水腫,邊界清。24編輯版ppt胃體多發(fā)性潰瘍(A2期)胃體中下段前壁偏大彎側(cè)見二個(gè)分別約3.5×1.8cm及2.0×1.5cm潰瘍,覆白苔,苔清潔,周圍粘膜充血水腫,并見少許紅色再生上皮,周圍粘膜皺襞稍向潰瘍集中。(該患者是治療一周后遵醫(yī)囑前復(fù)查,原潰瘍分別為4.0×1.8cm及2.5×1.8cm大小;二次病理檢查均未提示惡變。)25編輯版ppt胃角潰瘍(A2期)胃角見一約0.6×0.3cm潰瘍,覆白苔,苔較清潔,潰瘍邊緣見紅色再生上皮,周圍粘膜充血水腫,稍隆起,邊界清。26編輯版ppt胃體潰瘍(H1期)胃體上段后壁見一約0.6×0.4cm潰瘍,覆薄白苔,邊界清,周圍粘膜糾集已至潰瘍邊緣。27編輯版ppt幽門口多發(fā)性潰瘍(A2期,H2期)幽門口大彎側(cè)見一約0.8×0.6cm潰瘍,覆白苔,周圍粘膜充血水腫,邊界清,邊緣可見紅色再生上皮;后壁見一約1.0×0.8cm潰瘍,覆白苔,周圍粘膜充血水腫,邊界清,邊緣可見紅色再生上皮;小彎側(cè)見一約0.3×0.3cm淺潰瘍,苔薄白,紅色再生上皮較寬,邊界清。28編輯版ppt十二指腸球部潰瘍(A1期)伴出血球部前壁見一約2.0×1.8cm潰瘍,較深,覆黃白苔及血痂,有些部位苔已超過潰瘍邊緣,周圍粘膜充血水腫,邊界清。29編輯版ppt十二指球部對(duì)吻性潰瘍(A1期,A2～H1期)球部前壁見一約0.8×0.8cm潰瘍,覆白苔,周圍粘膜充血水腫,呈堤狀隆起,邊界清。球部后壁見一約0.6×0.6cm潰瘍,覆白苔,苔較薄,清潔,周邊稍充血水腫,可見明顯紅色再生上皮,邊界清。30編輯版ppt十二指腸球部潰瘍(A2期)球部前壁見一約0.8×0.8cm潰瘍,覆清潔白苔,周圍粘膜充血水腫,可見紅色再生上皮,周圍粘膜向潰瘍糾集,邊界清。31編輯版ppt十二指腸球部霜斑樣潰瘍球部粘膜充血水腫,散在多個(gè)點(diǎn)狀及小片狀淺潰瘍,覆霜斑樣薄白苔。32編輯版ppt十二指腸球部潰瘍(S期)球部前壁見一潰瘍疤痕,底紅,可見一小點(diǎn)狀褪色斑,周圍粘膜向潰瘍集中。33編輯版ppt第三部分胃大部切除術(shù)后

34編輯版ppt胃手術(shù)至今已有一百多年歷史。1881年，Wolfler最早描寫過胃空腸吻合術(shù)；同年Billroth成功地施行了胃切除術(shù)。這二例胃癌引起的幽門梗阻為胃與十二指腸疾病開創(chuàng)了外科治療的先例。翌年，Rydigier首次為潰瘍病作了胃切除術(shù)。經(jīng)不斷改進(jìn)，1940年以后，主張切除胃的2/3-3/4，與十二指腸作吻合稱畢I式（BillrothI），與空腸作吻合稱畢II式（BillrothII）現(xiàn)已成為治療胃部疾病外科應(yīng)用最多的術(shù)式。35編輯版ppt由于畢I式的手術(shù)后殘胃直接與十二指腸相吻合，因而看起來只是胃比正常的小一些，似乎較合乎正常生理，但往往因十二指腸球部瘢痕難以游離，潰瘍切除有困難只能曠置，而作畢II式手術(shù)，即殘胃與空腸側(cè)側(cè)吻合。同時(shí)將十二指腸殘段封閉，它改變了正常通道。因此只有認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)，才能順利進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

36編輯版ppt畢I式：鏡下殘胃由胃體上部構(gòu)成。殘胃腔較大，殘胃腔的前方可見一橢圓形吻合口。吻合口下方僅一和小腸相連的輸出襻，其小腸粘膜環(huán)形皺襞及乳頭清晰可見。37編輯版pptBillrothI式38編輯版ppt畢II式：殘胃和吻合口同畢I式相仿。但殘胃腔較小，吻合口直徑約3㎝左右，鏡易通過。吻合口近胃端粘膜由于胃腸的縫合形成有規(guī)則的皺折。皺折表面光滑、平整、桔紅色。吻合口下方為淺紅色或桔黃色的空腸粘膜及空腸粘膜環(huán)形皺襞。吻合口下方見到二個(gè)腔分別為輸入襻和輸出襻開口，經(jīng)輸入襻開口向下，除可見到乳頭外，有時(shí)還可見到十二指腸殘端縫合處。

39編輯版pptBillrothII式40編輯版ppt吻合口縫線殘留41編輯版ppt胃大部切除術(shù)后，殘胃喪失了正常的幽門功能，堿性十二指腸、膽汁、胰液等通過吻合口返流入殘胃，一段時(shí)期后，使吻合口及殘胃粘膜發(fā)生充血、水腫、糜爛、甚至出血。若殘胃吻合口炎癥反復(fù)發(fā)生，縫合處吻合口粘膜糾集且發(fā)生炎癥并隆起，較明顯時(shí)可呈息肉狀，此種炎性隆起質(zhì)軟，表面有的尚光滑，有的充血，甚或糜爛、出血等。肉眼下有時(shí)難以和殘胃癌鑒別，需行病理活檢。42編輯版ppt吻合口炎癥，潰瘍改變43編輯版ppt胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷對(duì)胃癌手術(shù)后病人很重要，在此類復(fù)發(fā)的病例中，如果出現(xiàn)明顯的不規(guī)則表現(xiàn)，診斷尚容易，但在多數(shù)情況下，胃癌復(fù)發(fā)出現(xiàn)在漿膜面而并非在粘膜面。此時(shí)，內(nèi)鏡所見的粘膜面沒有明顯變化。有時(shí)內(nèi)鏡下表現(xiàn)類似于BorrmannIV型胃癌：殘胃粘膜增厚，使皺襞間的小溝變窄，有時(shí)雖然做了病理活檢，結(jié)果陰性。使診斷變得困難。故對(duì)此類病例要提高警惕，要考慮胃癌復(fù)發(fā)的可能。44編輯版ppt因良性疾患而行胃大部切除的患者，在手術(shù)后10年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間可能會(huì)在吻合口或殘胃腔內(nèi)發(fā)生癌腫，以畢II式多見。殘胃癌的原因尚未完全闡明，但與術(shù)后胃內(nèi)環(huán)境改變及堿性十二指腸液返流密切相關(guān)。胃大部切除術(shù)后胃酸缺乏，以及堿性十二指腸液返流，使吻合口及殘胃腔內(nèi)呈低酸狀態(tài)而有利于細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖，使亞硝胺等致癌物質(zhì)增多，以及殘胃粘膜受堿性十二指腸液的刺激引起萎縮性改變，加上胃粘膜屏障破壞，使殘胃粘膜直接接觸致癌物質(zhì)。久之可誘發(fā)殘胃癌。45編輯版ppt殘胃癌46編輯版ppt第四部分消化道腫瘤47編輯版ppt早期胃癌(ECG)定義胃癌的“早期”是指癌腫浸潤(rùn)到黏膜層及黏膜下層而不論其有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。48編輯版ppt早期胃癌的大體分類

Ⅰ型(息肉型)高度>0.5cmⅡ型(表淺型)Ⅱa型表淺隆起型(隆起<0.5cm)Ⅱb型表淺平坦型，黏膜微隆或無改變

Ⅱc型表淺凹陷型，表淺凹陷(糜爛)，常未超過黏膜肌層

Ⅲ型(凹陷型)明顯凹陷，常為潰瘍樣改變49編輯版pptECG的浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記住一個(gè)事實(shí)，EGC中有47%為浸潤(rùn)性癌，其中23%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但EGC的肝轉(zhuǎn)移極少。唯有EUS能清晰顯示消化管壁五層結(jié)構(gòu)及組織學(xué)特征，判斷ECG的TNM分期。50編輯版pptⅠ型早癌，高出黏膜層3倍以上，高分化腺癌，行EMR或手術(shù)治療。51編輯版pptⅡa型，稍隆起于粘膜面(2倍以下)，基寬，分化癌，表面呈大小不等的顆粒狀。EMR或手術(shù)治療。52編輯版pptⅡb病變部和周圍非癌部位黏膜幾乎同一高度，有淡暗紅色區(qū)域。與胃炎鑒別困難，若有胃小區(qū)紊亂和血管消失多考慮癌。大部分可行EMR.

胃竇大彎10cm大的局限性發(fā)紅。染色見同一區(qū)域粗大的胃小區(qū)。胃竇大彎見小糜爛。染色見糜爛周圍黏膜面的凹凸更明顯。靛胭脂染色53編輯版pptⅡc呈界限清楚的淺凹陷。凹陷底部凹凸不平，有的伴小結(jié)節(jié)隆起，分化癌底部發(fā)紅，未分化發(fā)白。胃體下部小彎退色的淺凹陷，界限清楚，皺襞前端變細(xì)。印戒細(xì)胞癌。胃角部后壁淺凹陷，覆白苔，底見發(fā)紅顆粒。低分化腺癌。54編輯版pptⅢ型凹陷性早癌多合并潰瘍。滋生黏膜為癌性，集中的皺襞可見中斷，變細(xì)，侵蝕等惡性改變。凹陷面凹凸不平。一般為Ⅱc+Ⅲ。應(yīng)行手術(shù)治療。55編輯版ppt早期食管癌充血型糜爛型斑塊型乳頭型（國(guó)內(nèi)分類）0-Ⅰ型：表淺隆起型0-Ⅱ型：表面平坦型

Ⅱa型：輕度隆起型

Ⅱb型：平坦型

Ⅱc型：輕度凹陷型0-Ⅲ型：表淺凹陷型0-Ⅳ型：無法分類（日本分類）

56編輯版ppt在日常內(nèi)鏡工作中的篩查在日常胃鏡檢查食管時(shí)，發(fā)現(xiàn)有如下粘膜異常，應(yīng)進(jìn)一步行碘染色檢查。⑴粘膜局部顏色改變：粘膜發(fā)紅、發(fā)白。⑵粘膜混濁、增厚和血管結(jié)構(gòu)紊亂。⑶粘膜形態(tài)改變：粘膜糜爛、斑塊、結(jié)節(jié)和不規(guī)則等。57編輯版ppt進(jìn)展期食管癌的分型腫塊型潰瘍型腫塊浸潤(rùn)型潰瘍浸潤(rùn)型四周狹窄型（國(guó)內(nèi)分類）Ⅰ型：隆起型Ⅱ型：潰瘍型Ⅲ型：潰瘍浸潤(rùn)型Ⅳ型：彌漫浸潤(rùn)型Ⅴ型：無法分類（日本分類）58編輯版ppt食管癌的內(nèi)鏡下定位診斷食管按一般解剖學(xué)可分為頸部、胸部和腹部食管。臨床上通常將食管分為上、中、下三段，自食管入口至主動(dòng)脈弓上緣平面為上段，自下肺靜脈下緣平面至賁門口為下段，兩段之間為中段。59編輯版ppt60編輯版ppt食管癌內(nèi)鏡檢查注意的問題食管異物—食管狹窄—食管癌食管多發(fā)癌食管上段癌的活檢食管擴(kuò)張術(shù)與活檢61編輯版ppt62編輯版ppt63編輯版ppt64編輯版ppt65編輯版ppt66編輯版ppt進(jìn)展期胃癌的分型進(jìn)展型胃癌的肉眼分型（Borrmann）

I型——結(jié)節(jié)型

II型——潰瘍局限型

III型——潰瘍浸潤(rùn)型

IV型——彌漫浸潤(rùn)型

V型——不符合以上型67編輯版pptBorrmannⅠ型（息肉樣癌）：瘤腫呈息肉樣明顯突出粘膜面，表面可有糜爛或潰瘍，與周圍組織分界清楚。BorrmannⅡ型（潰瘍型癌）：癌腫呈潰瘍型，潰瘍周圍有明顯高起的環(huán)堤，與四周正常組織分界不清楚，周圍粘膜無肉眼可見的癌浸潤(rùn)現(xiàn)象。，BorrmannⅢ型（潰瘍浸潤(rùn)型癌）：癌腫呈潰瘍型，在癌性潰瘍的四周或某一處有肉眼可見的癌浸潤(rùn)向外伸延，并與正常粘膜分界不清。BorrmannⅣ型（彌漫浸潤(rùn)型病）：癌腫在胃壁內(nèi)廣泛浸潤(rùn)，可有淺潰瘍，浸潤(rùn)區(qū)與正常粘膜間界限不清。進(jìn)展型胃癌的肉眼分型（Borrmann）68編輯版ppt組織學(xué)類型WHO1979年乳頭狀腺癌管狀腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌特殊型癌——腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌69編輯版ppt

胃癌的生物學(xué)分型

張萌昌團(tuán)塊狀生長(zhǎng)型（團(tuán)生型）——預(yù)后最好彌漫生長(zhǎng)型（彌生型）——預(yù)后差Lauren腸型胃癌——分化好、局限性生長(zhǎng)（芬蘭）彌漫型——分化差，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，粘液細(xì)胞起源70編輯版ppt胃癌分型與胃壁內(nèi)浸潤(rùn)局限型胃癌（BorrmannI、II型）

——癌緣外切除3~4cm浸潤(rùn)型胃癌（BorrmannIII、V型）

——癌緣外切除5~6cm彌漫浸潤(rùn)型（BorrmannIV）

——全胃切除胃癌分型的臨床應(yīng)用71編輯版ppt

胃癌的分型與漿膜受侵程度BorrmannI、II型——漿膜多完整、根治效果好，要注意血行轉(zhuǎn)移BorrmannIII、IV型——胃壁內(nèi)浸潤(rùn)和淋巴結(jié)廣泛擴(kuò)散的傾向，擴(kuò)大切除，配合綜合治療72編輯版ppt胃癌分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度BorrmannI、II型轉(zhuǎn)移在第二站以內(nèi)BorrmannIII、IV型轉(zhuǎn)移率高、至第三站達(dá)15~20%73編輯版ppt

內(nèi)鏡診斷的注意點(diǎn)

1.胃壁的伸展性

2.病變的部位,多發(fā)性

3.病變的大小進(jìn)展期胃癌的內(nèi)鏡診斷74編輯版ppt4.病變粘膜的性狀發(fā)紅、褪色等色澤變化隆起、糜爛、潰瘍的凹陷程度病變粘膜不整的程度（光滑、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀等）潰瘍性病變的性狀（邊緣、底、苔）病變周圍皺襞的形狀易出血性5.浸潤(rùn)深度及范圍——結(jié)合超聲內(nèi)鏡、腹部超聲、腹部CT6.活檢部位——IV型最難確定75編輯版pptI型（腫瘤型）：

病變明顯隆起，與周圍粘膜界限清晰，隆起的表面不規(guī)整，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，表面多有發(fā)紅或滲出液附著

胃腔內(nèi)見隆起性病變，表面不光滑，質(zhì)硬而脆，胃鏡活檢為腺癌76編輯版ppt77編輯版pptII型（潰瘍局限型）：有潰瘍