新門靜脈高壓課件

外科護理學1

第十六章

肝膽胰疾病病人的的護理2

課堂目標掌握：原發(fā)性肝癌的護理措施及門靜脈高壓的護理評估、護理措施。重點難點：介入治療的護理，門靜脈高壓的護理評估3

課堂內(nèi)容第二節(jié)原發(fā)性肝癌護理診斷及合作問題護理措施第三節(jié)門靜脈高壓的護理4

第二節(jié)

原發(fā)性肝癌患者的護理5

【護理診斷及合作性問題】1．恐懼與下列因素有關(guān)：突然發(fā)病或病程較長；忍受較重的痛苦；擔心久治不愈或死亡；經(jīng)濟拮據(jù)等。2．疼痛與癌腫進行性增大、肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與厭食、化療的胃腸道不良反應及腫瘤消耗有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等。6

【護理措施】

（一）一般護理1．改善營養(yǎng)狀況術(shù)前宜給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時遵醫(yī)囑給予清蛋白、血漿及全血，糾正營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。術(shù)后早期給予靜脈營養(yǎng)支持，保證熱量供給，維持體液平衡。腸蠕動恢復后拔除胃管，給流質(zhì)飲食，以后酌情改為半流質(zhì)和普通飲食。7

2．維持體液平衡對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴格控制水和鈉鹽的攝入量，準確記錄24小時出入量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。3．疼痛的護理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。4．其他術(shù)前一般放置胃管，備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其他有關(guān)準備。8

（二）病情觀察

1．術(shù)前手術(shù)前病人可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如肝癌破裂出血，應告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動作。加強腹部情況的觀察，如病人突然出現(xiàn)腹痛，伴腹膜刺激征，應高度懷疑肝癌破裂出血，及時通知醫(yī)生，積極配合搶救。9

2．術(shù)后注意監(jiān)測生命體征，保持腹腔引流通暢，嚴密觀察腹腔引流的量和性狀，如出現(xiàn)腹腔引流血性液體過多、脈搏明顯加快、血壓下降等表現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生，及時給予輸液、輸血、應用止血藥物等相應處理。手術(shù)后密切觀察病人神志情況，注意有無嗜睡、煩躁不安等肝昏迷前驅(qū)癥狀。觀察腹腔引流管有無膽汁漏出，注意病人有無腹痛、腹脹和腹膜刺激征，以判斷有無膽漏發(fā)生。肝癌多伴有肝硬化，手術(shù)后因誘發(fā)門靜脈高壓而發(fā)生食管曲張靜脈破裂出血，可出現(xiàn)上消化道大出血，應注意胃管的引流情況。10

（三）治療配合

1．保肝治療護理遵醫(yī)囑采取必要的保肝措施，如補充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等，并避免使用對肝臟有損害的藥物。11

2．改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子減少，有脾功能亢進時血小板減少，因此，需了解病人的出、凝血時間、凝血酶原時間和血小板計數(shù)等，遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補充維生素K，以改善凝血功能，預防術(shù)中、術(shù)后出血。12

3．預防肝性腦病術(shù)前3天進行腸道準備，遵醫(yī)囑給予病人鏈霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制腸道細菌。手術(shù)前晚清潔灌腸，以減少氨的來源，預防術(shù)后肝性腦病。4．預防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預防感染；保持腹腔引流通暢是預防腹腔感染的重要措施，應加強對腹腔引流管的護理。13

5．引流管護理肝手術(shù)后可能放置多種引流，應注意妥善固定，防止意外脫出；詳細觀察并記錄引流量和引流物的性狀以及變化情況；注意無菌操作，及時更換引流接管和引流袋。14

6．介入治療的護理

（1）介入治療前準備向病人解釋肝動脈插管化療的目的、方法及注意事項。注意出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無禁忌證。做好穿刺處皮膚準備，術(shù)前禁食4小時。（2）預防出血術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時，穿刺側(cè)肢體制動6小時。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動。

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（3）導管護理妥善固定和維護導管；嚴格遵守無菌原則，每次注藥前消毒導管，注藥后用無菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導管。16

（4）栓塞后綜合征的護理肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對癥處理；當白細胞計數(shù)低于4×109/L時，應暫停化療，并應用升白細胞藥物。（5）拔管護理拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時，防止局部出血。17

（四）心理護理了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個安靜的環(huán)境，教會一些消除焦慮的方法。仔細進行手術(shù)前指導，介紹成功病例，消除緊張心理，醫(yī)護人員與家屬一起幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其接受和配合治療及護理。18

（五）健康指導注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應定期體格檢查，可行B超、AFP普查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷；指導病人攝入高蛋白、高維生素飲食，以有利于術(shù)后康復；指導術(shù)后病人適當活動，注意休息；囑病人堅持術(shù)后治療，定期復查AFP及B超，注意有無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。19

第三節(jié)

門靜脈高壓病人的護理20

肝臟管道系統(tǒng)解剖示意圖21

門靜脈與腔靜脈之間的交通支①胃底、食管下段交通支﹔②直腸下端、肛管交通支﹔

③前腹壁交通支﹔④

腹膜后交通支22

定義：門靜脈血流受阻、血液淤滯和壓力增高繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥

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病因和病理肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致的肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國最為多見

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病理生理①脾腫大、脾功能亢進門靜脈血流受阻

脾充血腫大

纖維組織增生和脾髓細胞再生

脾腫大和脾功能亢進②交通支擴張

食管下段和胃底靜脈曲張—急性大出血

直腸上、下交通支擴張

—繼發(fā)性痔

前腹壁靜脈曲張

—水蛇頭

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③腹水

門靜脈壓力升高

毛細血管床的濾過壓增加

肝內(nèi)淋巴液的容量增加

肝硬變、肝功能減退28

【護理評估】

（一）健康史詢問病人有無肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；對于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問有無勞累、進食堅硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負重活動等誘發(fā)因素。

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（二）身體狀況1．脾腫大和脾功能亢進

體檢可見不同程度的脾腫大。伴脾功能亢進時，周圍血白細胞及血小板減少，紅細胞也可減少致貧血。

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2．門-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)

食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是最危險的并發(fā)癥，出血量大，一次可達1000~2000ml，表現(xiàn)為嘔血、黑便。由于肝功能損害引起相關(guān)凝血因子減少、脾功能亢進導致血小板減少等，出血常難以自止。

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3．腹水

是肝功能損害的表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，查體可叩出移動性濁音。32

4．其他表現(xiàn)：黃疽

、前腹壁靜脈曲張

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肝掌

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蜘蛛痣等35

（三）心理-社會狀況門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時，更是精神緊張，有恐懼感。36

（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進時，全血細胞減少，以白細胞和血小板計數(shù)下降明顯。 2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。 3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。 4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。37

（五）治療要點及反應

病人以內(nèi)科治療為主。

但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。38

1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)手術(shù)方式有以下2類：（1）斷流術(shù)：是在脾切除的同時，阻斷門－奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，同時徹底切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈和賁門周圍的靜脈分支39

（2）分流術(shù)：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預防出血。常用手術(shù)方式有門－腔靜脈分流術(shù)、脾－腔靜脈分流術(shù)、脾－腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上－下腔靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)使門靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接流入體循環(huán)，易致肝性腦?。皇中g(shù)死亡率及術(shù)后再出血率也較高。40

2．脾大合并脾功能亢進的處理

對嚴重脾大合并脾功能亢進者應行脾切除術(shù)，對于肝功能較好的晚期血吸蟲性肝硬化病人療效較好。3．頑固性腹水的處理

可采用腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。41

【護理診斷及合作性問題】1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3．有體液不足的危險與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。42

【護理措施】（一）一般護理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護肝功能。2．飲食護理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動恢復后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應限制蛋白質(zhì)攝入，以預防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。43

3．預防出血為預防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時選細軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。44

4．加強營養(yǎng)，采取保肝措施

①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機制障礙者可輸給新鮮全血、補充維生素K。③適當使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。45

5．分流術(shù)后護理為預防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應生活護理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當抬高。46

（二）病情觀察術(shù)前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時及時通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。47

（三）治療配合1．預防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護理操作要嚴格遵守無菌原則。術(shù)后繼續(xù)應用抗生素預防感染；做好口腔護理；有黃疸者皮膚癢時及時止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進行病室隔離，防止交叉感染。48

2．分流術(shù)前準備

術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預防術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。49

3．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復查血小板計數(shù)，如超過600×109/L時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。50

4．腹腔引