肺通氣灌注肺科培訓(xùn)課件

放射學(xué)科放射學(xué)放射治療放射醫(yī)學(xué)同位素應(yīng)用放射病放射防護核醫(yī)學(xué)1肺通氣灌注肺科7/26/2023影像醫(yī)學(xué)X線診斷X線計算機斷層CT磁共振MR超聲醫(yī)學(xué)US影像核醫(yī)學(xué)NMI2肺通氣灌注肺科7/26/2023核醫(yī)學(xué)核素診斷顯像

ECT、PET

功能體外免疫測定核素治療3肺通氣灌注肺科7/26/2023CTTCT(TransmissionCT)穿透性ECT(EmissionCT)發(fā)射型

SPECTSinglephotonCTPETpositronCT4肺通氣灌注肺科7/26/2023CTECTTCTECT+TCTPE(C)TSPECTSPECT/CTPET/CT5肺通氣灌注肺科7/26/2023黑白掃描機6肺通氣灌注肺科7/26/2023國產(chǎn)伽瑪照相機7肺通氣灌注肺科7/26/2023γ-相機8肺通氣灌注肺科7/26/2023雙探頭SPECT9肺通氣灌注肺科7/26/2023SkyLightSPECT10肺通氣灌注肺科7/26/2023SPECT/CT11肺通氣灌注肺科7/26/2023三探頭SPECT12肺通氣灌注肺科7/26/2023InfiniaPET-CT/SPECT-CT13肺通氣灌注肺科7/26/2023MCD-SPECT14肺通氣灌注肺科7/26/2023PET15肺通氣灌注肺科7/26/2023PET/PET-CT16肺通氣灌注肺科7/26/2023核素生產(chǎn)設(shè)置反應(yīng)堆加速器醫(yī)用小型加速器發(fā)生器17肺通氣灌注肺科7/26/2023反應(yīng)堆18肺通氣灌注肺科7/26/2023醫(yī)用小型加速器19肺通氣灌注肺科7/26/2023鉬[99Mo]-锝[99mTc](99Mo-99mTc)發(fā)生器20肺通氣灌注肺科7/26/2023定義肺栓塞（PulmonaryembolismPE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT+PTE——VTE

一個疾病過程中的兩種表現(xiàn)21肺通氣灌注肺科7/26/2023病因75~95%栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)50%的栓子可發(fā)生PE22肺通氣灌注肺科7/26/2023肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難84~90%胸痛70%（與呼吸有關(guān)）咯血——肺梗死癥狀驚恐55%原因不明咳嗽37%暈厥13%腦供血不足腹痛膈肌受刺激活小腸缺血有關(guān)23肺通氣灌注肺科7/26/2023誤診心梗肺炎心肌炎胸膜炎肺動脈高壓癔病焦慮癥24肺通氣灌注肺科7/26/2023肺栓塞的影像診斷及評價普通X線肺動脈造影同位素CTMR25肺通氣灌注肺科7/26/2023X線X線表現(xiàn)：肺血管紋理顯著稀疏、纖細(xì)肺動脈高壓無特異性表現(xiàn)，可以提高肺血管疾患存在的可能常規(guī)檢查，作初步評價26肺通氣灌注肺科7/26/2023CTPA目前已廣泛用于臨床大面積肺栓塞應(yīng)在lh內(nèi)而非大面積肺栓塞應(yīng)在24h內(nèi)進行CTPA。CTPA能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，對亞段肺栓塞的診斷價值有限。診斷陽性率在主肺動脈、葉肺動脈、段肺動脈分別為100%、85%、62%，對亞段孤立肺栓塞的敏感性僅為30%。27肺通氣灌注肺科7/26/2023肺血管造影肺血管造影仍然是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”它能反映肺動脈阻塞的準(zhǔn)確部位和阻塞程度，并可測定肺血流動力學(xué)和心臟功能，了解右室、右房、肺動脈壓力、肺楔壓和心排出量。肺動脈造影有一定的危險性，致命性并發(fā)癥發(fā)生率為0.01%一0.5%,檢查時使肺動脈壓力一時性升高，且需一定設(shè)備和技術(shù)，故限制了廣泛應(yīng)用28肺通氣灌注肺科7/26/2023MR磁共振肺血管掃描肺栓塞的患者約40%都有右心室異常。對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受。MR不僅能顯示肺動脈且具有潛在的鑒別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。而且，能夠觀察肺栓塞的血流動力學(xué)及肺動脈壓的變化。根據(jù)血栓的形態(tài)可區(qū)分典型的急慢性血栓，前者表現(xiàn)為邊緣光滑、清晰、形態(tài)規(guī)則，后者為血管壁增厚、不規(guī)則附壁血栓以及腔內(nèi)網(wǎng)狀影等。用T1和T2加權(quán)像可根據(jù)信號強度鑒別急慢性血栓29肺通氣灌注肺科7/26/2023肺通氣灌注顯像肺掃描操作簡便、安全、敏感性高，又可反復(fù)進行，在不肯定診斷時可做為選擇性血管造影的參考。這對于區(qū)分出那些未被胸部螺旋CT發(fā)現(xiàn)的細(xì)小遠端肺血管栓塞是很重要的30肺通氣灌注肺科7/26/2023肺通氣灌注顯像敏感性75~96%特異性95%有高診斷價值，不能作準(zhǔn)確肺解剖診斷，有假陽性、假陰性31肺通氣灌注肺科7/26/202332肺通氣灌注肺科7/26/2023解剖和生理肺是氣體交換的場所由氣道和肺血管系統(tǒng)組成氣道-----肺通氣顯像血道-----肺灌注顯像33肺通氣灌注肺科7/26/2023肺灌注顯像靜脈注射直徑略大于肺毛細(xì)血管直徑的放射性微粒，常用99Tcm大顆粒聚合人體白蛋白（99Tcm-MAA）與血流分布有關(guān)，并與動脈血流量成正比34肺通氣灌注肺科7/26/2023大多數(shù)放射性微粒直徑為10-60um，而肺毛細(xì)血管的直徑為10μm，一次注射顆粒20-30萬個（不超過30萬），被暫時栓塞的肺毛細(xì)血管約占總數(shù)的十萬分之一。此時進行肺顯像，得到放射性均勻分布的肺影像35肺通氣灌注肺科7/26/2023肺灌注顯像方法：藥物：99TcmMAA

劑量：2-4mCi

時間：慢速推注、病人深呼吸采集：前，后，左，右，左后，右后斷層36肺通氣灌注肺科7/26/2023肺灌注顯像------正常圖象平面圖像前位、后位：形狀完整，肺門、主動脈弓和偏左心臟處放射性減少或缺如，放射性分布均勻側(cè)位雙肺后下部放射性較多，20~30%來自對側(cè)后斜位下葉后基底段和外基底段最清楚斷層圖像放射性分布均勻，肺影外緣完整無缺37肺通氣灌注肺科7/26/2023肺灌注顯像----異常圖象局限性放射性分布稀疏或缺損與解剖有關(guān)與解剖無關(guān)彌散異常放射性分布逆轉(zhuǎn)38肺通氣灌注肺科7/26/2023局限性放射性分布稀疏或缺損(1)與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)一側(cè)肺不顯影肺動脈發(fā)育不全、肺A栓塞、肺靜脈血栓形成、肺門腫瘤肺葉性減低區(qū)主要見于肺葉動脈栓塞節(jié)段性減低區(qū)多發(fā)性肺節(jié)段性放射性減低或缺損是肺栓塞的主要表現(xiàn)39肺通氣灌注肺科7/26/2023局限性放射性分布稀疏或缺損(2)與解剖結(jié)構(gòu)無關(guān)一個放射性減低或缺損區(qū)在位置上涉及一個以上的肺葉或節(jié)段減低或缺損區(qū)近似球形條狀征圍繞爭創(chuàng)組織影像的環(huán)形放射性減低或缺損區(qū)非肺栓塞所致

40肺通氣灌注肺科7/26/2023彌散異常放射性分布不均勻、多發(fā)散在放射性稀疏或缺損區(qū)，常見于COPD放射性分布逆轉(zhuǎn)肺尖高于肺底，常見于肺心病和二尖瓣狹窄41肺通氣灌注肺科7/26/2023肺通氣顯像吸入放射性氣體和氣溶膠后觀察他們在肺泡內(nèi)的動態(tài)分布情況稱通氣顯像。在吸入期、平衡期和清除期分別顯像，氣道阻塞者見到放射性潴留。氣溶膠通常為超聲或噴氣霧化，進入肺泡后緩慢清除，根據(jù)放射性分布判斷氣道阻塞。42肺通氣灌注肺科7/26/2023肺通氣顯像藥物：Tc-99m-硫化膠體，

Tc-99m-DTPA

锝氣采集：同前43肺通氣灌注肺科7/26/2023肺通氣顯像正常圖象異常圖象：1.氣道阻塞:嚴(yán)重支氣管哮喘及肺氣腫2.支氣管樹病變:慢支及中度哮喘3.肺泡病變:周圍肺組織疾病44肺通氣灌注肺科7/26/202345肺通氣灌注肺科7/26/2023正常肺通氣顯像46肺通氣灌注肺科7/26/202347肺通氣灌注肺科7/26/202348肺通氣灌注肺科7/26/2023慢性肺氣腫通氣顯像49肺通氣灌注肺科7/26/2023肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)高度可能大于或等于2個肺段的灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位的肺通氣圖像與X線胸片均未見異常，或灌注缺損區(qū)大于異常的通氣顯像與X線胸片；一個較大的和2個以上中等的肺灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位的肺通氣圖像與X線胸片均未見異常4個以上中等的肺灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位的肺通氣圖像與X線胸片均未見異常

50肺通氣灌注肺科7/26/2023中度可能1個中等的、2個以下較大的肺灌注稀疏、缺損，同一部位的肺通氣圖像與X線胸片均未見異常出現(xiàn)在肺下野的灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損區(qū)，與同一部位X線胸片范圍相等一個中等大小的肺灌注、通氣缺損區(qū)，同一部位的X射線胸片檢查正常肺灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損區(qū)，伴少量胸水51肺通氣灌注肺科7/26/2023低度可能多發(fā)的匹配性稀疏、缺損區(qū)，想相同部位X線胸片檢查正常出現(xiàn)在肺上、中野的灌注、通氣缺損區(qū)、相同部位X線胸片檢查正常肺灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損，伴大量胸水面積小于X線胸片陰影的肺灌注、缺損，通氣顯像正?；虍惓l索狀肺灌注稀疏、缺損，通氣顯像正?；虍惓?個以上較少的肺灌注稀疏、缺損區(qū)，，通氣顯像正?；虍惓?，相同部位X線胸片檢查正常非節(jié)段性缺損52肺通氣灌注肺科7/26/2023更低可能性3個以下較少的肺灌注稀疏、缺損區(qū)，，通氣顯像正?；虍惓?，相同部位X線胸片檢查正常53肺通氣灌注肺科7/26/2023正常肺形態(tài)與X線胸片檢查一致，無肺灌注稀疏、缺損區(qū)較大表示大于一個肺節(jié)段的75%以上，中等大小表示相當(dāng)于一個肺節(jié)段的25-75%以上，較少表示相當(dāng)于一個肺節(jié)段的25%下54肺通氣灌注肺科7/26/2023PIOPED診斷標(biāo)準(zhǔn)高度可能的診斷準(zhǔn)確率大于80%，中度可能性的診斷準(zhǔn)確率為20-80%，低度可能的診斷準(zhǔn)確率為10-20%，更低可能性診斷準(zhǔn)確率為10%以下55肺通氣灌注肺科7/26/2023肺顯像臨床應(yīng)用(一）COPD肺癌肺栓塞56肺通氣灌注肺科7/26/2023左肺肺栓塞57肺通氣灌注肺科7/26/202358肺通氣灌注肺科7/26/202359肺通氣灌注肺科7/26/202360肺通氣灌注肺科7/26/202361肺通氣灌注肺科7/26/2023治療前治療后肺栓塞治療監(jiān)測62肺通氣灌注肺科7/26/2023Tc-99m-DTPA肺通氣顯像63肺通氣灌注肺科7/26/2023Tc-99m-MAA肺灌注顯像64肺通氣灌注肺科7/26/202365肺通氣灌注肺科7/26/2023肺顯像臨床應(yīng)用(二)肺腫瘤術(shù)前判斷及術(shù)后殘留肺功能預(yù)測66肺通氣灌注肺科7/26/2023核素下肢深靜脈顯像67肺通氣灌注肺科7/26/2023診斷DVT方法血管造影血管超聲放射性核素顯像(RNV)普通核素顯像血栓顯像血管CT血管MRI下肢靜脈容積阻抗圖法68肺通氣灌注肺科7/26/2023血管造影血管造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，能反映血管病損細(xì)節(jié)和早期變化,但敏感性不及RNV，且創(chuàng)傷性大。不宜重復(fù)，有一定危險性和并發(fā)癥.（1）造影劑反應(yīng)；（2）靜脈炎和靜脈血栓形成發(fā)生率3-5%；（3）出血或血腫69肺通氣灌注肺科7/26/2023超聲檢查超聲檢查能了解靜脈瓣膜病變，無創(chuàng)、圖像直觀、重復(fù)性好.CDFI對急性血栓的檢出敏感率達100%，特異性75%但超聲費時，又因人而異，難以做出快速診斷，對膝下深靜脈栓塞亦不敏感70肺通氣灌注肺科7/26/2023血管CT和血管MRI僅對膝以上深靜脈栓塞敏感性較高。71肺通氣灌注肺科7/26/2023CTMPR、MIP、VR對DVT的顯示率分別100%、60%、50%72肺通氣灌注肺科7/26/2023MR靈敏度100%,特異性80~100%73肺通氣灌注肺科7/26/2023放射性核素血栓顯像99mTc標(biāo)記的膠體顯像111In標(biāo)記的血小板顯像,敏感性>90%111In標(biāo)記纖維蛋白和其他血栓相關(guān)抗原的單克隆抗體顯像,敏感性84%~97%99mTc標(biāo)記的能與活化血小板表面的膜糖蛋白IIa/IIb結(jié)合的多肽(apcitide)顯像敏感性73%74肺通氣灌注肺科7/26/2023RNV診斷DVT的敏感性為88.2%，特異性為70%RNV與X-RN診斷符合率為90%。

RNV無創(chuàng)傷性，可重復(fù)，敏感性高，可同時診斷下肢DVT和PE,適用于重危病人，副作用小，對急慢性膝腘靜脈到下腔靜脈栓塞均較敏感。RNV不能反映栓子的大小，僅能描述栓塞累及區(qū)域范圍，直觀效果相對較差，但敏感性高75肺通氣灌注肺科7/26/2023RNV方法雙足踝上方3cm處扎止血