教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房過敏性紫癜

兒科護(hù)理教學(xué)查房

過敏性紫癜病史匯報(bào)床號：4床姓名：張麗夢性別：女年齡：13歲其母代訴:3天前，患兒雙下肢皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹,無瘙癢，無破潰，無腹痛，無惡心、嘔吐，有關(guān)節(jié)腫痛，活動不受限，無發(fā)熱、咳嗽，無血便、黑便,未治療：診斷：過敏性紫癜

病史匯報(bào)其母代訴:3天前，患兒雙下肢皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹,無瘙癢，無破潰，無腹痛，無惡心、嘔吐，有關(guān)節(jié)腫痛，活動不受限，無發(fā)熱、咳嗽，無血便、黑便,未治療，既往有過敏性紫癜病史,否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史,無藥物過敏史,無外傷手術(shù)史,無食物過敏史,無輸血史,預(yù)防接種史。病史匯報(bào)入院時(shí)查體：體溫：36.5℃，心率：104次/分，呼吸：22次/分，120/75mmHg體重：54.8Kg，神志清楚，精神一般，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚無黃染，雙下肢皮膚出現(xiàn)散在紅色皮，大小不一，高出皮面，分布較對稱，壓之不褪色，口唇紅潤，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，表面無異常分泌物，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。四肢活動自如、無畸形，關(guān)節(jié)腫痛，活動不受限。原始反射正常，病理反射未引。檢查化驗(yàn)結(jié)果19-10-0316:57血常規(guī)靜脈（五分類）：白細(xì)胞數(shù)目6.16×109/L、血小板數(shù)目302×109/L、淋巴細(xì)胞百分比33.4%、中性粒細(xì)胞百分比60.3%、CRP1.9mg/L；肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、抗O、RF、小便常規(guī)未見明顯異常

病史匯報(bào)主要護(hù)理主要用藥情況1、地塞米松2、葡萄糖酸鈣3、維生素C4、肝素鈉抗凝1、拍背2、多喝水3、臥床休息護(hù)理問題及預(yù)期目標(biāo)護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)1、體溫調(diào)節(jié)無效與體溫調(diào)節(jié)功能不完善，產(chǎn)熱少、散熱多等有關(guān)患兒維持正常體溫護(hù)理措施及評價(jià)（1）保暖:應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予保暖措施。根據(jù)體重、日齡將箱溫調(diào)至合適溫度。護(hù)理措施及評價(jià)（2）防止散熱：環(huán)境溫度對早產(chǎn)兒對能量消耗影響大，護(hù)理早產(chǎn)兒時(shí)，護(hù)理人員先溫暖雙手，動作輕柔，各種操作應(yīng)集中進(jìn)行，使暖箱開放時(shí)間限制在最短時(shí)間內(nèi)。（3）加強(qiáng)體溫監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，使體溫保持在36.5℃-37.2℃，每4小時(shí)測體溫一次，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。評價(jià)：患孩體溫正常護(hù)理問題及預(yù)期目標(biāo)護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)2、有呼吸暫停的危險(xiǎn)與呼吸中樞，呼吸器官和肺發(fā)育不良有關(guān)患兒未出現(xiàn)呼吸暫停護(hù)理措施及評價(jià)（1）維持有效呼吸，及時(shí)清理呼吸道分泌物，仰臥位時(shí)在肩背部放置小軟枕保持高度在2-3cm，避免頸部彎曲，暢通患兒氣道。（2）監(jiān)測血氧飽和度，使血氧飽和度維持在85%-95%，有缺氧癥狀時(shí)及時(shí)給予氧氣吸入，一旦癥狀改善，立即停用防止發(fā)生氧療并發(fā)癥。（3）有呼吸暫停時(shí)，可撫觸皮膚、托背、彈足底的等方式刺激呼吸，刺激無效的患兒應(yīng)給予面罩，皮囊加壓通氣，直到恢復(fù)正常呼吸及心率。評價(jià)：患孩未出現(xiàn)呼吸暫停護(hù)理問題及預(yù)期目標(biāo)護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)3、有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)患兒未發(fā)生感染護(hù)理措施及評價(jià)評價(jià)：患孩未發(fā)生感染現(xiàn)象（1）每次接觸患兒前后均應(yīng)注意手衛(wèi)生，各種操作治療時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。（2）奶具一人一用，用后清潔，滅菌。（3）每日清晨沐浴1次，行臍部護(hù)理2次。（4）患兒暖箱應(yīng)每日用暖箱專用消毒濕紙巾擦拭，每周更換暖箱。（5）患兒床單、浴巾、布類用品均應(yīng)高壓滅菌。護(hù)理問題及預(yù)期目標(biāo)護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吸吮、消化功能差、吞咽差患兒完成所需奶量，體重增加護(hù)理措施及評價(jià)(1)在患兒禁食期間，對患兒采用非營養(yǎng)性吸吮，加快其吸吮反射的成熟，提高吸吮、吞咽功能協(xié)調(diào)性，促使早產(chǎn)兒盡快過渡到奶瓶喂養(yǎng)，緩解醫(yī)源性刺激對早產(chǎn)兒的影響，使早產(chǎn)兒感到溫暖和安全，更快的康復(fù)縮短住院時(shí)間。(2)盡早開奶，防止低血糖。(3)奶量根據(jù)患兒的吸吮能力以及消化能力逐漸增加，以不發(fā)生嘔吐、腹脹為原則。護(hù)理措施及評價(jià)(4)喂養(yǎng)期間，仔細(xì)觀察有無腹脹嘔吐等情況，若有嘔吐，腹脹應(yīng)暫禁食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極采取措施。(5)早產(chǎn)兒喂奶后應(yīng)采取右側(cè)臥位或抬高頭背部，減少溢奶及胃食管反流的現(xiàn)象，有利于消化吸收。(6)每日詳細(xì)記錄出入量，準(zhǔn)確測體重并記錄，以滿足每日需要。(7)按標(biāo)準(zhǔn)配制早產(chǎn)兒奶粉，以免引起消化不良。護(hù)理問題及措施評價(jià)：日期情況護(hù)理問題及預(yù)期目標(biāo)護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)5、皮膚完整性受損與皮膚粘膜屏障功能差有關(guān)。

患孩未出現(xiàn)皮膚受損護(hù)理措施及評價(jià)評價(jià)：患孩身體未見皮膚破損（1）保持床單位整潔干燥，皮膚清潔干燥，防止皮膚損傷。（2）使用靜脈留置針，注意固定方法，減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。（3）每2小時(shí)更換血氧飽和探頭位置，避免局部皮膚灼傷及勒傷。（4）為患兒及時(shí)更換尿布濕，根據(jù)皮膚情況使用護(hù)臀膏。護(hù)理問題及預(yù)期目標(biāo)護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)6、潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血與早產(chǎn)兒顱內(nèi)血管脆弱有關(guān)

患兒未出現(xiàn)顱內(nèi)出血護(hù)理措施及評價(jià)評價(jià)：患孩CT檢查無顱內(nèi)出血（1）根據(jù)患兒體溫逐漸升降暖箱溫度，防止早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的發(fā)生。（2）保持病房安靜，減少噪聲的刺激，所有的治療和護(hù)理集中操作。（3）減少光線的刺激，在暖箱上面覆蓋床單造成較黑暗的環(huán)境。（4）保持舒適體位。匯報(bào)完畢補(bǔ)充護(hù)理診斷護(hù)理問題及預(yù)期目標(biāo)護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)焦慮與患兒家屬不了解患孩病情以及對擔(dān)心住院治療費(fèi)用有關(guān)家屬焦慮情緒減輕護(hù)理措施及評價(jià)評價(jià)：家屬能正視現(xiàn)狀，積極配合治療（1）入院時(shí)與家屬進(jìn)行交接，建立識別帶，核對患兒姓名，性別，體重，出生日期。（2）向家屬介紹新生兒室相關(guān)工作流程，減少家屬的焦慮情緒。（3）采取隔離保護(hù)措施，每星期探視2次，每日由醫(yī)生告知患兒的病情發(fā)展，奶量，大小便情況。（4）告知家屬及時(shí)為患孩辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。疾病重要知識點(diǎn)：1、早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)？鄭凱麗（回答正確）2、早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸暫停如何處理？鄭圓飛（回答正確）3、早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，血樣飽和度下降