2023年膽囊切除術(shù)中肝右動脈損傷

2023年膽囊切除術(shù)中肝右動脈損傷作者簡介：李莉（1979一），女，山西省太原市人，博士，主治醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷工作。

基金項目：2023年成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院基金（項目編號：2023-D-YY-14）

目的：目前還沒有研究評估膽囊動脈的解剖變異與肝右動脈損傷關(guān)系。本實驗的目的是通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)記錄來了解兩者的關(guān)系。材料和方法：本試驗獲得了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn)。本試驗的的納入標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)CT或超聲證實為膽囊炎或膽囊結(jié)石的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)歷過肝臟手術(shù)或膽囊切除術(shù)的患者。在納入的123例患者中，有89例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。CT掃描時間與手術(shù)間隔時間1-4天。結(jié)果：肝動脈解剖變異，15（17%）出現(xiàn)附肝右動脈來源于腸系膜上動脈；6（7%）出現(xiàn)附肝左動脈來源于胃左動脈；2（2%）出現(xiàn)肝總動脈起源于腸系膜上動脈。肝總動脈（起源于腸系膜上動脈）。結(jié)論：64排CT可以清楚的顯示肝動脈及膽囊動脈的解剖變異。外科醫(yī)師術(shù)前掌握這些解剖結(jié)構(gòu)可以減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中肝動脈損傷的風(fēng)險。

膽囊切除術(shù)；肝右動脈；損傷

R6574

B

1005-0019（2023）07-060-01

背景

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的常規(guī)手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在20世紀(jì)80年代首次開展。因為它具有微創(chuàng)性，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛發(fā)生率較開放手術(shù)少。盡管有這些優(yōu)點，血管損傷仍然是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中一個潛在的并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的患者中有12%-61%同時出現(xiàn)了肝右動脈的損傷。肝右動脈損傷的后果包括出血，肝右葉萎縮，膽道出血，感染和肝臟缺血。其中一些并發(fā)癥需要肝切除甚至肝移植，這進一步增加了死亡率。如果肝右動脈與膽道損傷并存，會影響膽管損傷的修復(fù)。目前還沒有研究評估膽囊動脈的解剖變異與肝右動脈損傷關(guān)系。本實驗的目的是通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)記錄來了解兩者的關(guān)系。

材料和方法

本試驗獲得了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn)?；颊咭呀?jīng)授權(quán)關(guān)于病人的信息存儲在醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，以及用于研究的書面知情同意書患者已簽字。本試驗的的納入標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)CT或超聲證實為膽囊炎或膽囊結(jié)石的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)歷過肝臟手術(shù)或膽囊切除術(shù)的患者。從2023年6月到2023年12月，有123例患者納入本試驗，男性78例，女性45例，平均年齡437歲（25歲-72歲）。

結(jié)果

在納入的123例患者中，男性68例，女性55例，平均年齡546歲（28歲-73歲）。其中89例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。CT掃描時間與手術(shù)間隔時間1-4天。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的89例患者中，男性56例，女性33例，平均年齡485歲（31歲-71歲）。在納入的123例患者中，有45例出現(xiàn)肝動脈異常（見表1）。其中女性32例，男性13例。

1、肝動脈的變異

在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的89例患者中，11例出現(xiàn)血管損傷；在這其中，6例出現(xiàn)肝右動脈結(jié)扎；2列肝右動脈中段出現(xiàn)距離肝右動脈起源后1cm內(nèi)；3例肝右動脈在其起源出立即分叉、即遠離胃十二指腸動脈分支的起始部。肝右動脈在膽囊管水平被結(jié)扎。1例患者出現(xiàn)附肝右動脈起源于腸系膜上動脈。并不是常見的肝門后路徑，這個變異分支走形于肝十二指腸韌帶邊緣，它被結(jié)扎在肝門區(qū)（膽囊管入口水平以上3cm水平）。但是大部分情況下，它是可以避免被結(jié)扎的，因為胃右動脈起源于肝十二指腸韌帶下方2cm水平。最后，3例患者肝右動脈分叉緊鄰肝右動脈的分叉，其后面的分支被結(jié)扎了——在結(jié)扎膽囊管的同時。沒有患者出現(xiàn)肝萎縮，或其他肝臟明顯異常在脫水區(qū)。病理學(xué)檢查，肝臟術(shù)區(qū)與肝左葉（對照組）明顯差異。

2膽囊動脈的起源本試驗中，膽囊動脈大部分起源于肝右動脈（837%）；膽囊動脈起源于其它動脈約為163%，其中6根膽囊動脈的起源動脈是胃十二指腸動脈；4根膽囊動脈的起源動脈是附右肝動脈；3根膽囊動脈的起源動脈是肝左動脈；7根膽囊動脈的起源動脈是肝總動脈（見表2）。

討論

到目前為止，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中結(jié)扎肝動脈或其中一個主要分支被認(rèn)為是一個危險的錯誤，可能會引起致命的后果[1]。有學(xué)者提出引起爭議的結(jié)論，除非減少門靜脈血流量，出現(xiàn)敗血癥或缺氧現(xiàn)象，肝動脈結(jié)扎不是致命的傷害。增加門靜脈氧氣提取，并充分建立側(cè)支循環(huán)，肝臟手術(shù)累及的區(qū)域可以增加存活的機會[2]。肝臟挫傷患者行肝臟動脈結(jié)扎治療進一步證實了這個觀察。這些經(jīng)驗是基于Michels的觀察；其研究觀察了26個解剖旁路，這些解剖旁路是肝動脈潛在側(cè)枝循環(huán)的來源[3]。Rappaport和Schneiderman總結(jié)了文獻和這一領(lǐng)域其他作者的工作。最近對肝動脈結(jié)扎或插管用于治療肝臟腫瘤。這些研究進一步證實了在沒有風(fēng)險因素，如門脈流減少，敗血癥或膽道阻塞的情況下，肝動脈暫時中斷并沒有致密性。Okada.[4]提出強調(diào)了梗阻性黃疸出現(xiàn)時肝臟對缺氧的敏感性。一個重要的例外是原位肝臟移植。移植的肝臟需要肝動脈血流量。肝動脈血流量的減少表明需要手術(shù)修復(fù)，或需要再移植。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中許多機制可能會損傷肝動脈結(jié)構(gòu)[5]。最有可能的是錯誤是誤將肝右動脈脈當(dāng)做膽囊動脈而結(jié)扎。肝肝動脈走形過程中變異較大，通常情況下肝右動脈至肝動脈發(fā)出后向向右走形。因此，它可以接近甚至上升膽囊區(qū)，再恢復(fù)到肝門區(qū)。在上述肝右動脈走形區(qū)，膽囊動脈可能起源于任何部位，包括在膽囊壺腹表面。異常的血供（特別是以下情況個附屬或替代肝右動脈）往往會增加腹腔鏡膽囊動脈切除術(shù)中膽囊動脈結(jié)扎的復(fù)雜性，以及增加并發(fā)癥的可能性[6]。

預(yù)防這種種類型的損傷并不困難---如果可以清晰的追溯到膽囊動脈的走形直至膽囊動脈入膽囊表面區(qū)---特別是當(dāng)它是比通常的膽囊動脈大——當(dāng)膽囊動脈沒有循環(huán)回到膽囊及肝臟間的腹膜反折區(qū)，而是向上走形到肝門區(qū)[7]。其它兩種肝動脈潛在的傷害機制應(yīng)該被提到[8]。一是在用于夾子閉塞膽囊管過程中要抓住肝動脈后面。這可以通過仔細(xì)清除膽囊管及膽總管交匯處的后面，以確定這個區(qū)域沒有結(jié)構(gòu)有風(fēng)險。另一方面，出血通常來源于膽囊動脈殘端的脫落[9]。在這種情況下，外科醫(yī)生可能因匆忙或恐慌而沒有足夠顯示出血區(qū)，易于損傷肝十二指腸韌帶區(qū)的結(jié)構(gòu)。這些問題常常引起膽總管損傷。最后的預(yù)防措施是，充分暴露、抽吸、照明來獲得暫時的止血。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，肝動脈損傷比較常見。有文獻報道[10]，7%（5/71）生前行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的尸體出現(xiàn)肝動脈損傷。這個數(shù)字是驚人的高。肝右動脈損傷的后果包括出血，肝右葉萎縮，膽道出血，感染和肝臟缺血。其中一些并發(fā)癥需要肝切除甚至肝移植，這進一步增加了死亡率。如果肝右動脈與膽道損傷并存，會影響膽管損傷的修復(fù)。外科醫(yī)重視膽囊動脈及肝動脈的解剖變異[11]。

結(jié)論

64排CT可以清楚的顯示肝動脈及膽囊動脈的解剖變異。外科醫(yī)師術(shù)前掌握這些解剖結(jié)構(gòu)可以減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中肝動脈損傷的風(fēng)險。

參考文獻

[1]GrahamRR，CannellD.Accidentalligationofthehepaticartery.BrJSurg.1933；20：566-579

[2]BrittainRS，MarchioroTL，HermannG，WaddellWR，StarzlTE.Accidentalhepaticarteryligationinhumans.AmJSurg.1964；107：822-832

[3]Mays，ET.Lobardearterializationforexsanguinatingwoundsoftheliver.JTrauma.1972；12：397-407

[4]MlakarB，GadzijevEM，RavnikD，etal.Anatomicalvariationsofthecysticartery.EurJMorphol，2023，41（1）：31-34

[5]XiaJ，ZhangZ，HeY，etal.Assessmentandclassificationofcysticarterieswith64-detectorrowcomputedtomographybeforelaparoscopiccholecystectomy.SurgRadiolAnat，2023，37（9）：1027-1034

[6]AndallRG，MatuszP，duPlessisM，etal.Theclinicalanatomyofcysticarteryvariations：areviewofover9800cases.SurgRadiolAnat，2023，38（5）：529-539

[7]Machado，NO.Biliarycomplicationspostlaparoscopiccholecystectomy：mechanism，preventivemeasures，andapproachtomanagement：areview.DiagnTherEndosc，2023，201：967017

[8]MichelsNA.Neweranatomyofliver＼＼p=m-＼＼variantbloodsupplyandcollateralcirculation.JAMA.1960；172：125-132

[9]RappaportAM，SchneidermanJH.Thefunctionofthehepaticartery.RevPhysiolBiochemPharmacol.1976；76：130-175

[10]BengmarkS，JeppssonB.Hepaticdearterialization.SurgAnnu.1988；20：159-177

[11]Okada