慢性心力衰竭診療規(guī)范

慢性心力衰竭診療規(guī)范【概述】慢性心力衰竭(chronicheartfailure)又稱(chēng)充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制是肺淤血、肺水腫；而右心衰竭則是體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭后，右心也相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭，而出現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減輕?！九R床表現(xiàn)】左心衰竭癥狀：①呼吸困難：輕者僅于較重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，為左心衰竭典型的臨床癥狀。重者休息時(shí)也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位，稱(chēng)為端坐呼吸。②咳嗽：其特點(diǎn)是勞力性咳嗽或臥位后不久咳嗽，尤其是夜間刺激性干咳，可咳泡沫樣痰，嚴(yán)重者咳大量粉紅色泡沫狀痰。③咯血：由于肺泡和支氣管黏膜淤血所引起，多并呼吸困難。④疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。⑤潮式呼吸：見(jiàn)于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良時(shí)，老年患者更易出現(xiàn)。體征：除原發(fā)心臟病的體征外，有呼吸急促、發(fā)紺高枕臥位或端坐體位。觸診心尖沖動(dòng)可向下移位，可出現(xiàn)交替脈。心界擴(kuò)大，心、尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對(duì)稱(chēng)性濕啰音，可伴有哮鳴音。右心衰竭癥狀：主要為慢性持續(xù)性體循環(huán)淤血，并引起其他各臟器功能改變，如上腹部脹滿(mǎn)是右心衰竭較早的癥狀；胸骨左緣可聽(tīng)到右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)樣雜音，除以上體征外，有原發(fā)心臟病體征和誘發(fā)心力衰竭疾病體征。全心衰竭可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。輔助檢查心電圖：可表現(xiàn)為左心室肥厚勞損，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表現(xiàn)。X線(xiàn)檢查：左心衰竭可有左心房和(或)左心室擴(kuò)大及肺淤血、肺水腫。而有肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺大片云霧狀影、肺門(mén)呈蝶狀陰影?？捎行厍环e液。⑶超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲技術(shù)：區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。收縮性心功能不全時(shí)降低，正常I-VE值>50%,LVESV、VEDV增大。舒張性心功能不全表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF值正常、舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?E峰)和心房縮期心室充盈速度最大值(A峰)的比值(E/A)<1。(4)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查:應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可測(cè)定肺毛細(xì)血管契嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)?！驹\斷要點(diǎn)】1.有器質(zhì)性心臟病的病史，及實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀指標(biāo)。2?心力衰竭癥狀是診斷的重要依據(jù)，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、下垂部水腫等。上述輔助檢查的指標(biāo)可以直接反映左心室功能?！局委煼桨概c原則】慢性心力衰竭治療：(1)-般治療改善生活方式，控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。去除或緩解基本病因，凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左心室功能低下但證實(shí)有存活心肌的患者，冠脈血管重建術(shù)可望改善心功能。3）去除誘發(fā)因素，如控制感染、心律失常特別是心房顫動(dòng)并心室率快；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意并發(fā)肺栓塞等。（2）藥物治療1）利尿劑：①輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者選用氫氯嚷嗪，如有明顯液體潴留，特別有腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑如呋塞米。②通常從小劑量開(kāi)始（氫氯嚷嗪25mg/d，呋塞米20mg/d）。如心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與ACEI和。受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。③不良反應(yīng)：引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。2）ACE抑制劑：①適用所有左心室收縮功能不全（LVEF<40%的患者除非有禁忌證或不能耐受者;無(wú)癥狀左心室收縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；②適用于慢性心力衰患者的長(zhǎng)期治療。卡托普利起始6.25mg，tid，至50mg，tid；依那普利2.5mg，pd始，至10mg，bid;福辛普利10mg，qd始，至20~40mg，qd;貝那普利2.5mg，qd始，至5?10mg，bid;培哚普利2mg，qd始，至5?20mg，qd。3）。受體阻滯劑：①適用于所有慢性收縮性心力衰竭，LVEF<35%—40%，病情穩(wěn)定者，均須應(yīng)用p受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受者。②禁忌支氣管痙攣性疾?。恍膭?dòng)過(guò)緩（心率<60次/分）；II度以上房室阻滯（已安起搏器除外）；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫不應(yīng)用。4）洋地黃：適用于中、重度收縮性心力衰竭者，對(duì)伴有心室率快的心房顫患者特別有效。對(duì)慢性心力衰竭急性加重、有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，可用毛花苷C，0.2?0.4mg靜脈注射。出現(xiàn)心律失常；胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；神經(jīng)精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂）。當(dāng)血清地高辛濃度＞2.Ong/ml時(shí)，特別是低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)，不良反應(yīng)常易發(fā)生。毒性反應(yīng)的治療：早期診斷與及時(shí)停藥，并予鉀鹽靜脈滴注，但有房室阻滯者禁用鉀鹽；如出現(xiàn)快速性心律失常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因（苯妥英鈉1mg稀釋于20m1注射液中，每5?10分鐘緩慢靜脈注射一次，直至心律失常控制，總量＜3mg。利多卡因50?1mg稀釋于葡萄糖液20m1中，每10分鐘靜脈緩慢推注一次，總量＜3mg,后1?4mg/min靜脈滴注維持，適用于室性心律失常。一般禁忌電復(fù)律，可致心室顫動(dòng)。出現(xiàn)緩慢性心律失常者，可用阿托品0.5?1mg靜脈注射，如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙（心源性暈厥、低血壓等），無(wú)需臨時(shí)心臟起搏。5）醛固酮拮抗劑：嚴(yán)重心力衰竭（NYHAIII?IV級(jí)）時(shí)，在使用ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用；螺內(nèi)酯20mg/d;使用4?6天后檢查血鉀和肌酐；如果出現(xiàn)了疼痛、男性乳腺發(fā)育癥，應(yīng)停用。6）血管擴(kuò)張劑：常用血管擴(kuò)張劑包括：①靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。主要作用為減少回心血量，減輕肺淤血；②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明、肼屈嗪等，通過(guò)降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，增加每搏量及心排出量；③小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、哌唑嗪等，能有效減輕心室前后負(fù)荷；④使用方法：硝酸甘油靜脈滴注，從5?10^g/min開(kāi)始，每10?15分鐘增加5^g,至20?50^g/min。硝酸異山梨酯10?20mg,tid。酚妥拉明0?1mg/min,靜脈滴注，每10?15分鐘增加0.1mg/min,至2mg/min。硝普鈉起始劑量5?10Mg/min,避光靜脈滴注，后每5?10分鐘增加5?10^g,至25?50^g/mln,密切觀察血壓、心率變化。長(zhǎng)期或輸入較大劑量硝普鈉時(shí)，應(yīng)注意氰化物中毒。7）環(huán)腺苷酸依賴(lài)性正性肌