關于進一步加強和規(guī)范醫(yī)保住院管理的通知

中江縣人民醫(yī)院關于進一步加強和規(guī)范醫(yī)保住院管理的通知各科室：隨著《中華人民共和國社會保險法》的頒布實施和醫(yī)改的全面推進，醫(yī)保的覆蓋面越來越廣，參保人數(shù)越來越多，醫(yī)療保險參保人員患者開始越來越多的占據(jù)醫(yī)院門診和住院的份額?；颊邔τ嘘P醫(yī)保方面的知識也越來越了解，要求明明白白的消費，這是醫(yī)保患者的合法權益，他們對住院費用單據(jù)上的自費部分非常關注，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至可能由此引發(fā)糾紛和投訴，這就要求定點醫(yī)院就在患者的醫(yī)療消費上增加透明度，以維護了醫(yī)?；颊叩闹闄?、健康權。醫(yī)院如何搞好醫(yī)保工作且兼顧醫(yī)患雙方利益，這又將成為醫(yī)院管理工作中的新問題。在我院如何正確執(zhí)行好、應用好醫(yī)療保險政策法規(guī)，是維系醫(yī)院生存、健康發(fā)展的重要條件。根據(jù)市、縣醫(yī)保局對定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議要求，醫(yī)院就進一步加強醫(yī)保管理工作的有關要求通知如下：1、加強基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、政策的學習，提高認識《中華人民共和國社會保險法》的已經(jīng)頒布實施，基本醫(yī)療保險已經(jīng)納入法制管理軌道。各科室要組織職工認真學習《中華人民共和國社會保險法》，《德陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種定額付費管理辦法》的通知、《四川省基本醫(yī)療保險、工傷和生育保險藥品目錄》（2010年版）等有關基本醫(yī)療保險有關政策、法規(guī)和管理要求，以及醫(yī)院制定的“四合理”管理制度，通過學習，使每位職工充分認識加強“三?！保ǔ擎?zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)活）管理的重要意義，“三?！睂︶t(yī)院業(yè)務發(fā)展的重要作用；明確醫(yī)院在基本醫(yī)療保險管理中的醫(yī)療責任、社會責任和政治責任，（控制不合理的醫(yī)療和監(jiān)管責任），不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和基本醫(yī)療保險病人的管理水平。科主任、護士長和主管醫(yī)生是控制醫(yī)療費用的直接責任人，自覺的遵循基本醫(yī)療的原則，規(guī)范基本醫(yī)療保險服務行為，嚴格把好入院關、出院關；禁止非基本醫(yī)療項目、疾病進入基本醫(yī)療保險報銷范圍。2、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策和管理制度，堅持合理用藥嚴格執(zhí)行四川省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）的通知第六條“對按西醫(yī)診斷開具\o"華招招標網(wǎng)www.emed.cc整理"中成藥、按中醫(yī)診斷開具\o"華招招標網(wǎng)www.emed.cc整理"西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用等，要明確相應的處罰措施并納入定點協(xié)議管理”的規(guī)定。堅持做到；（1）、標注了適應癥的藥品，應有相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)，以及相應的臨床診斷依據(jù)。（2）、標注為“限二線用藥”的藥品，應有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。（3）、嚴格控制限病種藥物的使用：嚴格按照藥品限定的疾病種類選用藥品。3、堅持因病施治，切實做到“四合理”。（1）堅持遵循先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型、優(yōu)先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品等臨床用藥原則。嚴格控制高檔、高價藥品的使用，禁止使用針對性不強但又列入報銷范圍的輔助性藥品，有效提高病人醫(yī)療費用報銷比6、單病種費用包干管理的病種費用超標的，超標部分相關科室中扣除，并處扣罰同等金額10﹪的獎金（屬于手術室費用超標的由手術室承擔，其他的超標費用由相應科室承擔）。7、擅自把醫(yī)療保險期限病人轉(zhuǎn)診到非定點醫(yī)療機構(gòu)所引發(fā)費用糾紛，并處扣罰同等金額10﹪的獎金。8、沒有征得病人同意擅自使用或誘導病人使用自費藥品、自費檢查項目及自費植入材料等，由此導致病人不認可的費用全額由科室承擔。并處扣罰同等金額10﹪的獎金。9、護理級別、專項護理、各種治療、各種監(jiān)測、各種輔助檢查等收費項目與病情、醫(yī)囑不相符或沒有的病歷記錄所產(chǎn)生的費用，從科室中扣除，并處扣罰同等金額10﹪的獎金。10、因外傷住院的患者，醫(yī)生未詳細詢問并記載受傷情況，或篡改病歷，編造外傷經(jīng)過，造成醫(yī)?；鹆魇У?，停止責任醫(yī)生處方權。11、協(xié)助他人冒參保人之名住院或冒參保人之名住院而不制止、或偽造事實、提供虛假病歷資料的，停止責任醫(yī)生處方權