上海市居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)表

附件四附件四上海市居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)表區(qū)縣/街道：申請(qǐng)人姓名：編號(hào)：申請(qǐng)日期：11上海市民政局制上海市民政局制～服務(wù)申請(qǐng)人填寫～個(gè)人資料姓名身份證號(hào)碼性別社?？ㄌ?hào)民族受教育程度□文盲□略識(shí)文字□能讀寫最高學(xué)歷出生年月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚戶口所在地區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))居(村)委詳細(xì)地址路(村)弄號(hào)室郵編住宅電話移動(dòng)電話代理人姓名與你的關(guān)系詳細(xì)地址路(村)弄號(hào)室郵編住宅電話移動(dòng)電話目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況□退休金□子女補(bǔ)貼□親友資助□其他補(bǔ)貼居住狀況□與子女生活□與配偶生活□與親戚朋友生活□獨(dú)自生活住房性質(zhì)□產(chǎn)權(quán)房□租賃房□廉租房□私房2居表1號(hào)07版2居表1號(hào)07版上海市民政局制二、目前生活狀況（續(xù)）幫助照料●您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）能否得到照料；□能□不能●如有，誰幫助照料；□子女□配偶□親友鄰居□服務(wù)機(jī)構(gòu)□其他：就醫(yī)方式□家庭病房□社區(qū)醫(yī)生□外出就診習(xí)慣就診的醫(yī)院：三、服務(wù)申請(qǐng)申請(qǐng)次數(shù)□首次□第二次□第三次□第四次申請(qǐng)?jiān)颉跄昀象w弱□身體疾病□精神（疾?。踔钦稀踔珰埛?wù)需求□日常生活照料□生活護(hù)理照料□精神照料□康復(fù)照料□社交幫助服務(wù)模式□上門服務(wù)□日托服務(wù)四、申請(qǐng)人承諾●保證不提供虛假資料；●愿意向照料人/機(jī)構(gòu)提供個(gè)人詳細(xì)資料；●為了審批經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼我同意對(duì)我及我家庭的經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行了解；●我同意將申請(qǐng)書提供給有關(guān)機(jī)構(gòu)作服務(wù)審批、需求評(píng)估及服務(wù)安排之用。申請(qǐng)人或/和代理人同意以上承諾。申請(qǐng)人簽名：（蓋章）日期：代理人簽名：（蓋章）日期：居表1號(hào)07版33上海市民政局制～管理機(jī)構(gòu)人員填寫～五、經(jīng)濟(jì)狀況審核審核低保審核低收入街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會(huì)救助管理所意見：申請(qǐng)人是否屬“低保對(duì)象”：□是（審核結(jié)束，請(qǐng)簽名確認(rèn)）□不是（請(qǐng)繼續(xù)審核下面情況）申請(qǐng)人是否屬“低收入對(duì)象”：□不是（請(qǐng)轉(zhuǎn)用自費(fèi)服務(wù)申請(qǐng)表）□是（請(qǐng)?jiān)谙旅嬲f明具體情況）描述經(jīng)濟(jì)困難原因：負(fù)責(zé)人簽名：（蓋章）日期：六、養(yǎng)老需求評(píng)估結(jié)果自理能力（首次）（復(fù)檢）評(píng)估照料等級(jí)（編號(hào)：）：□正常□輕度□中度□重度評(píng)估報(bào)告結(jié)果（編號(hào)：）：□正?！踺p度□中度□重度4居表1號(hào)07版4上海市民政局制上海市民政局制街(鎮(zhèn)）初審意見（首次評(píng)估）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心審批意見：□建議批準(zhǔn)（服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)）原因：申請(qǐng)人通過經(jīng)濟(jì)審核和需求評(píng)估建議內(nèi)容補(bǔ)貼金額：提供服務(wù)模式：□居家養(yǎng)老□機(jī)構(gòu)養(yǎng)老補(bǔ)貼開始日期：□建議否決（服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)）原因：□不符合低保或低收入情況□不符合身體不能自理情況負(fù)責(zé)人簽名:(簽章)日期:街(鎮(zhèn)）初審意見（復(fù)檢評(píng)估）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心審批意見：□建議批準(zhǔn)（服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)）原因：申請(qǐng)人通過經(jīng)濟(jì)審核和需求評(píng)估建議內(nèi)容補(bǔ)貼金額：提供服務(wù)模式：□居家養(yǎng)老□機(jī)構(gòu)養(yǎng)老補(bǔ)貼開始日期：□建議否決（服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)）原因：□不符合低?；虻褪杖肭闆r□不符合身體不能自理情況負(fù)責(zé)人簽名:(簽章)日期:居表1號(hào)07版居表1號(hào)07版55區(qū)(縣）審批決定（首次評(píng)估）區(qū)（縣）居家養(yǎng)老服務(wù)中心審批意見：□批準(zhǔn)（服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)）原因：申請(qǐng)人通過經(jīng)濟(jì)審核和需求評(píng)估批準(zhǔn)內(nèi)容補(bǔ)貼金額：提供服務(wù)模式：□居家養(yǎng)老□機(jī)構(gòu)養(yǎng)老補(bǔ)貼開始日期：□否決（服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)）原因：□不符合低保或低收入情況□不符合低?；虻褪杖肭闆r負(fù)責(zé)人簽名：（蓋章）日期：區(qū)(縣）審批決定（復(fù)檢評(píng)估）區(qū)（縣）居家養(yǎng)老服務(wù)中心審批意見：□批準(zhǔn)（服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)）原因：申請(qǐng)人通過經(jīng)濟(jì)審核和需求評(píng)估批準(zhǔn)內(nèi)容補(bǔ)貼金額：提供服務(wù)模式：□居家養(yǎng)老□機(jī)構(gòu)養(yǎng)老補(bǔ)貼開始日期：