臨床醫(yī)學(xué)肝癌護(hù)理查房課件

護(hù)理查房

主講人：嚴(yán)瑩2012-11-8參加人員：全體護(hù)理人員護(hù)理查房

主講人：嚴(yán)瑩1肝癌分類：原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌定義：原發(fā)性肝癌：是發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌。繼發(fā)性肝癌：其它部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝而發(fā)生的腫瘤病因：1.病毒性肝炎2.黃曲霉素3.飲水污染肝癌分類：原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌2肝臟的功能代謝作用(葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪維生素、膽紅素）分泌作用（膽汁）解毒作用滅活作用（雌激素，血管升壓素）免疫作用（免疫球蛋白，補(bǔ)體）儲(chǔ)備和再生肝臟的功能代謝作用(葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪維生素、膽紅素）3輔助檢查AFP血清酶學(xué)B超放射性核素掃描X線CT和MRI檢查選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影肝穿刺活組織檢查腹腔鏡檢查輔助檢查4臨床表現(xiàn)1癥狀：(1)肝區(qū)疼痛：呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛。(2)消化道和全身癥狀：常表現(xiàn)食欲減退，腹脹，惡心，嘔吐等，持續(xù)性低熱或不規(guī)則熱。2體征：肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有明顯結(jié)節(jié)或腫塊。3其它：有癌旁綜合征的表現(xiàn)，低血糖、紅細(xì)胞增多、高膽固醇血癥及高鈣血清血癥。如發(fā)生肺、骨、腦等肝外轉(zhuǎn)移，即可出現(xiàn)相應(yīng)部位的臨床表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)1癥狀：5治療手術(shù)治療1早期手術(shù)切除2手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù)3根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的手術(shù)4肝移植非手術(shù)治療1局部治療2肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE)3放射治療4免疫治療治療手術(shù)治療6預(yù)防肝炎的病人應(yīng)及時(shí)正確治療，防止轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不⒔】等俗⑸湟倚透窝滓呙?、不吃霉變糧食、改進(jìn)飲水水質(zhì)。早發(fā)現(xiàn)、早治療。定期體檢，預(yù)防為主。預(yù)防肝炎的病人應(yīng)及時(shí)正確治療，防止轉(zhuǎn)變?yōu)?患者基本信息姓名：潘暉年齡：40歲婚姻狀況：已婚性別：男名族：滿族出生地：廣西桂林職業(yè)：干部職員入院：2012-10-07轉(zhuǎn)入：2012-10-10患者基本信息姓名：潘暉出生地：廣西桂林8病情介紹主訴：乏力、納差、身目黃染2周余?，F(xiàn)病史：患者于2周余前無(wú)明顯誘因感乏力、納差，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱畏寒，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行CT檢查，提示“肝右葉多發(fā)占位性病變，肝硬化”，為求進(jìn)一步診治收住我院惠僑科。起病至入院一般情況尚可，體重?zé)o明顯變化。既往史：自訴有10余年乙型肝炎病史。個(gè)人史：吸煙20年，平均20支/每日，未戒煙，近4年應(yīng)酬飲酒較多。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。病情介紹主訴：乏力、納差、身目黃染2周余。9體格檢查生命體征（入院）：T:36.0℃，P:96次/分，R:18次/分，BP:135/76mmHg?？茩z查：神志清楚，精神差，慢性肝病面容，全皮膚鞏膜明顯黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。腹部膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛;肝臟肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，撲翼樣震顫陰性，雙下肢無(wú)浮腫。體格檢查生命體征（入院）：T:36.0℃，P:96次/10輔助檢查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)（PLT）37G/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）131.3U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST)134.1U/L;總膽紅素(TBTL)408.0umol/L;直接膽紅素（DBTL）196.8umol/L;間接膽紅素（TBTL）211.1umol/L。凝血功能：血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）18.7秒。輔助檢查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)（PLT）37G/L。11輔助檢查PET-CT：肝右葉占性病變，其余肝多發(fā)低密度影，考慮囊腫；肝硬化，肝右前葉多發(fā)小囊腫；脾臟明顯增大；慢性膽囊炎，膽囊增大；盆腔中等量積液；左腎萎縮，雙腎多發(fā)囊腫，多發(fā)小結(jié)石；肛腸區(qū)生理性濃縮。輔助檢查PET-CT：肝右葉占性病變，其余肝多發(fā)低密度影，考12護(hù)理2012-10-10確診急性肝功能衰竭、肝占位性病變、肝硬化轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步護(hù)肝治療。入科體溫37.0℃，脈搏102次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。并行入院介紹、安全防護(hù)措施指導(dǎo)、相關(guān)知識(shí)宣教。2012-10-12患者腹部脹痛，排黑便約250g，頭暈心慌，考慮消化道出血，于禁食禁水、心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊，記24小時(shí)出入量，行診斷性腹穿，急查血常規(guī)，并予止血、抑酸、降低門脈壓、保肝、利尿治療。2012-10-13患者腹部脹痛較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，診斷性腹穿檢查結(jié)果：排除肝癌破裂出血、腹膜炎。腹痛為消化道病變及大量腹水所致。護(hù)理2012-10-10確診急性肝功能衰竭、肝占位性病變、肝13護(hù)理2012-10-14腹痛較前減輕，未排大便，生命體征平穩(wěn)，目前情況判斷出血停止。2012-10-17腹痛有所減輕，精神較前好轉(zhuǎn)，大便為黃色，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸較大潰瘍，胃粘膜紅腫充血呈門脈高壓性胃病改變。予迪先保護(hù)胃粘膜，予冷全流飲食。2012-10-20患者未訴不適，精神較好，予半流質(zhì)飲食。2012-10-26至今患者精神食欲較好，腹脹減輕，胃腸功能改善，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可適當(dāng)進(jìn)食，少食多餐。護(hù)理2012-10-14腹痛較前減輕，未排大便，生命體征平穩(wěn)14肝功能日期谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT(u/l)谷草轉(zhuǎn)氨酶AST(u/l)白蛋白ALB(g)總膽紅素TBTC(umon/l)505035-555-2110-12105.2132.429.1368.810-199013331.127210-2769.898.937167.711-036812537.5150.2肝功能日期谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT(u/l)谷草轉(zhuǎn)氨酶AST(u/l15檢查結(jié)果日期白細(xì)胞WBC(G/L)血小板計(jì)數(shù)PLT（G/L）鉀K(mmol/L)PT(秒)3.6-9.7100-3003.5-5.510-1310-127.54472.1118.710-134.25433.1519.610-154.12342.6220.710-193.51303.417.810-213.05363.32未查10-271.97373.2317.111-031.91362.9917.3檢查結(jié)果日期白細(xì)胞WBC(G/L)血小板計(jì)數(shù)PLT（G/L16治療一級(jí)護(hù)理軟食天晴甘美、阿拓莫蘭、天興、苦參堿降酶護(hù)肝治療，思他寧、立止血、耐信、止血敏等止血，速尿、安體舒通利尿。賀普丁抗病毒治療。白蛋白、血漿、氯化鉀、迪先支持對(duì)癥治療。治療一級(jí)護(hù)理17護(hù)理問(wèn)題1.

腹水、雙下肢水腫2.黃疸3.感染

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5.電解質(zhì)紊亂

-低鉀6.疼痛7.出血8.褥瘡9.活動(dòng)無(wú)耐力10.肝性腦病護(hù)理問(wèn)題1.

腹水、雙下肢水腫18護(hù)理措施

一、一般護(hù)理1．休息根據(jù)病情適當(dāng)臥床休息以不增加肝臟負(fù)荷為宜。2．飲食保證蛋白質(zhì)攝入，適量的脂肪，高維生素，避免攝入高脂、高熱量和刺激性食物，防止加重肝臟負(fù)擔(dān)。有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日3～5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主。

護(hù)理措施一、一般護(hù)理19護(hù)理措施二、對(duì)癥護(hù)理

（1）體液過(guò)多-白蛋白合成下降;血漿膠體滲透壓下降;醛固酮抗利尿激素分泌過(guò)多，水鈉潴留;1、臥床休息，安置舒適臥位

，可抬高下肢，以減輕水腫。2、遵囑使用血漿、白蛋白及利尿劑，觀察利尿劑的療效及副作用3、給予低鹽或無(wú)鹽飲食，限制水1500ml/D，鈉限制在2g/D，控制鈉和水的攝入量。4、準(zhǔn)確記錄24h尿量，每周稱體重。5、注意觀察腹部體征，有腹痛時(shí)應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)留取腹水標(biāo)本送檢6、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡護(hù)理措施二、對(duì)癥護(hù)理20護(hù)理措施（2）高膽紅素血癥-壞死的肝細(xì)胞腫脹,匯管區(qū)滲出性病變與水腫，使膽汁排泄受阻1、注意觀察病情變化,患者的神志,精神狀態(tài),肝功能的變化及血清膽紅素的變化，注意觀察患者皮膚，鞏膜，尿及大便的顏色。2、遵囑使用降黃藥如思美泰，注意觀察藥物的作用及副作用，防止不良反應(yīng)。3、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，剪短指甲，勤用溫水檫洗。護(hù)理措施（2）高膽紅素血癥-壞死的肝細(xì)胞腫脹,匯管區(qū)滲出性病21護(hù)理措施（3）感染-脾亢，白細(xì)胞下降；腹腔感染1、觀察患者體溫變化，檢測(cè)結(jié)果（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)+藥敏)。2、觀察腹部體癥：有無(wú)壓痛,反跳，腹瀉，移動(dòng)性濁音，腹水常規(guī)生化檢測(cè)。3、遵醫(yī)囑使用抗生素，保證正確的給藥時(shí)間和藥物劑量。4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染。5、做好皮膚護(hù)理，保持床單位整齊清潔，注意保暖。護(hù)理措施（3）感染-脾亢，白細(xì)胞下降；腹腔感染22護(hù)理措施（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量與肝功能受損，白蛋白合成功能下降有關(guān)

、惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的慢性消耗有關(guān)。1、向病人解釋進(jìn)食的意義，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。2、改善進(jìn)食環(huán)境，提高食物的色香味以促進(jìn)食欲

，注意口腔護(hù)理。3、進(jìn)食清淡、易消化、富含多種維生素的流質(zhì)和半流質(zhì)飲食為主，提供優(yōu)質(zhì)蛋白、適當(dāng)熱量，促進(jìn)肝組織修復(fù)。避免攝入高脂、高熱量和刺激性食物，防止加重肝臟負(fù)擔(dān)。4、根據(jù)醫(yī)囑靜脈給予白蛋白、血漿等。如有肝性腦病傾向者，低蛋白或無(wú)蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量〈0.5g/kg，以免誘發(fā)肝昏迷。護(hù)理措施（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量與肝功能受損，白蛋23護(hù)理措施(5)出血：皮膚淤點(diǎn)淤斑-脾亢:血小板下降，肝功能障礙，PT時(shí)間延長(zhǎng)1、心理護(hù)理減輕恐懼心理，耐心解釋病情，加強(qiáng)與病人的交流與溝通，及時(shí)解答患者疑問(wèn)，消除顧慮。2、宣教飲食應(yīng)忌食干硬，粗糙、油炸等刺激性食物或不易消化、尖銳食物，應(yīng)食少渣溫涼的食物，少量多餐，避免過(guò)飽。3、PT延長(zhǎng)者穿刺部位按壓時(shí)間大于5’。4、避免腹壓增高，保持大便通暢，給予杜密克口服。護(hù)理措施(5)出血：皮膚淤點(diǎn)淤斑-脾亢:血小板下降，肝功能24護(hù)理措施（6）電解質(zhì)紊亂-與水鈉潴留有關(guān)，應(yīng)用利尿劑有關(guān)1、監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)的變化，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，注意心電圖的變化。2、遵囑使用氯化鉀、濃鈉，觀察藥物作用。3、做好飲食的宣教，低鈉低氯的病人應(yīng)進(jìn)食咸一點(diǎn)的食物，低鉀的病人應(yīng)多進(jìn)食西瓜、香蕉、橙子等含鉀豐富的食物。護(hù)理措施（6）電解質(zhì)紊亂-與水鈉潴留有關(guān)，應(yīng)用利尿劑有關(guān)1、25護(hù)理措施（7）疼痛：肝區(qū)痛與癌細(xì)胞侵犯肝細(xì)胞有關(guān)。1、注意觀察疼痛的性質(zhì)、部位及伴隨癥狀，即時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常變化。2、保持環(huán)境安靜、舒適，尊重病人，滿足病人需求。給予親情支持，有利于緩解疼痛。3、根據(jù)醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施，并觀察藥物療效和反應(yīng)。4、注意生命體征的變化，以免出現(xiàn)疼痛性休克。護(hù)理措施（7）疼痛：肝區(qū)痛與癌細(xì)胞侵犯肝細(xì)胞有關(guān)。26護(hù)理措施（8）活動(dòng)無(wú)耐力：乏力、腳酸、臥床不起與肝臟受損，能量代謝障礙有關(guān)。1、向病人解釋導(dǎo)致乏力易疲勞的原因，創(chuàng)造安靜，舒適，整潔的病室環(huán)境。2、鼓勵(lì)臥床休息，說(shuō)明臥床休息可增加肝臟的血液量，有利于肝臟的修復(fù)，可降低機(jī)體的代謝率。3、積極提供生活幫助。4、根據(jù)病人的體力，制定相應(yīng)的活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)。護(hù)理措施（8）